Зразок запису

Народилася вчасно, перебіг пологів без ускладнень. Вигодовувалась грудним молоком до 6-місячного віку. Житлово-побутові умови у дитинстві були задовільні, матеріальне забезпечення сім'ї знаходилось також на задовільному рівні. В дитячому віці хворіла на кір, паротит, вітряну віспу. В школу пішла з 7-річного віку, в дитячому і юнацькому віці в розумовому і фізичному відношеннях від своїх одноліток не відставала. Трудовою діяльністю займається з 18-річного віку. Протягом 5 років працювала підсобним робітником на поліграфічному підприємстві. Робота була пов'язана з професійними шкідливостями — контакт із свинцем, толуолом. Часто працювала у нічні зміни. Основну частину життя прожила в місті, основний виробничий напрям діяльності —робота на поліграфічному підприємстві — спершу підсобником, а потім помічником друкаря. В останні 4 роки трудової діяльності контактувала із сірчаною кислотою.

Житлово-побутові умови задовільні (ізольована трикімнатна квартира, в якій мешкають чотири члени сім'ї). Харчується, в основному, регулярно, але іноді зловживає сухою їжею. Не курить, алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Пристрасті до наркотичних засобів не має. Зловживає рідиною і кухонною сіллю. В_____ р. перенесла апендектомію, в___ р. вірусний гепатит, після якого часто відмічає біль у правому підребер'ї. З 20____р. страж­дає на хронічний гайморит. В 20____р. у хворої діагностовано хронічний холецистит. Відмічає схильність до простудних захворювань. Венеричні захворювання (гонорея, сифиліс), туберкульоз, інфекційний гепатит, малярію викреслює. Заміжня, має двох дітей віком 19 та 14 років. Менструації регулярні. Члени сім'ї здорові. Мати та батько хворої вмерли, мати в 20____р. від ревматичної вади серця, батько в 20 ___р. від інфаркту міокарда. Алергологічний анамнез не обтяжений. Непереносності лікарських засобів, харчових продуктів, хімічних речовин, а також алергійних захворювань або реакцій родичі за прямою лінією не мали.

Об'єктивне фізичне (фізикальне) обстеження

Дані об'єктивного фізичного обстеження визначаються і описуються в історії хвороби у наступній послідовності.

І. Загальний огляд хворого

(Inspectio aegroti generalis):

загальний стан хворого (status praesens objectivus) добрий, задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надто тяжкий, агональний; стан клінічної смерті.

свідомість (sensorium): ясна, втрачена, порушена (ступор, сопор, кома, галюцинації, марення);

положення в ліжку (decubitus aegroti): активне, пасивне, вимушене (інші варіанти: активно-вимушене, пасивно-вимушене тощо);

загальний вигляд хворого (habitus): відповідає або ні зовнішній вигляд пацієнта своєму вікові (виглядає старшим, молодшим, відповідний календарному віку);

поведінка хворого: адекватна, неадекватна;

статура тулуба (statura hominis; syn. temperatio aegroti): нор-мостенічна, астенічна, гіперстенічна; зріст, вага, антропометричні індекси.

хода (ingressus): без особливостей, швидка, сповільнена, атактична, спастична, паретична; інші різновиди;

постава (positio corporis): пряма, сутула, гордовита;

голос (vox): звичайний, гучний, тихий, сиплий, хриплий, гугнявий;

шкіра (cutis): (огляд доповнюють даними анамнезу та пальпації):

— колір: тілесний, блідий, червоний, ціанотичний, землистий, бронзовий, жовтушний, мармуровий; гіперпігментації, депігментації;

—температура тіла на дотик: звичайна, шкіра холодна, гаряча (огляд доповнюють пальпацією);

• тургор: задовільний, знижений, підвищений (огляд доповнюється пальпацією);

• висипи, пігментації: локалізація, вираженість, давність виникнення, причини появи (огляд доповнюється даними анамнезу);

• зовнішні прояви судинних змін: телеангіектазії, флебектазії, судинні «зірочки» (локалізація, вираженість);

• вологість: без особливостей; підвищена, знижена;

• рубці: посттравматичні, післяопераційні (величина, локалізація);

• трофічні зміни: виразки, пролежні (локалізація, величина, особливості поверхні);

• поверхневі пухлини: локалізація, величина, болісність; зв'язок із шкірою, підшкірною клітковиною (ізольовані злиті із шкірою і підшкірною клітковиною);

• видимі слизові оболонки: колір (рожевий, блідий, ціанотичний, гіперемований). Виразки, висипи, плями.

• нігmi: форма (звичайні, округлі, типу "годинних скельців", ложкоподібні з поздовженною ізкресленістю), ламання, наявність трофічних розладів (розпушення, поперекова чи подовжня смугастість, плямистість);

--- волосся: колір, еластичність, блиск, розвиток (густі, рідкі, посивіння, облисіння), ламкість; рослинність (за чоловічим чи жіночим типом), гірсутизм, фемінізм, випадіння брів (зовнішніх ділянок).

підшкірно-жировий прошарок: ступінь розвитку помірний, недостатній, надмірний (вказати товщину підшкірної складки у ділянці підребер'я в см), локальні прояви надмірного або недостатнього розвитку підшкірно-жирової клітковини;

набряки (огляд доповнюється пальпацією): локалізація (гомілки, поперек) асцит, анасарка, вираженість (помірні, різко виражені, пастозність);

лімфатичний апарат (огляд доповнюється пальпацією): визначається стан потиличних (валик Корицького), завушних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових, підколінних лімфатичних вузлів (форма, розміри, рухомість, болісність, співвідношення з навколишніми тканинами);

молочні залози (огляд доповнюють пальпацією): консистенція, наявність вузлів, болісність;

периферійні вени (огляд доповнюють пальпацією і аускультацією): на шиї, навколо пупка, на нижніх кінцівках, в інших ділянках.