4. Перкусія серця, визначення меж відносної та абсолютної тупості, а також ширини судинного пучка, поперечного розміру серця

Послідовно визначають і описують в історії хвороби результати визначення границь (меж) відносної та абсолютної тупості серця: послідовно — права, ліва, верхня (для більшої наочності отримані дані можна представити у вигляді таблиці). Далі визначають і фіксують в історії хвороби дані визначення (в см) ширини судинного пучка (в 2-му міжребер'ї обабіч груднини) та поперечного розміру серця.

5. Аускультація серця

Аускультацію серця проводять і її результати фіксують та аналізують у такій послідовності:

1) верхівка серця (мелодія мітрального клапана);

2) друге міжребер'я праворуч біля груднини (мелодія клапанів аорти);

3) друге міжребер'я ліворуч біля груднини (мелодія клапанів легеневої артерії);

4) основа мечоподібного відростка (мелодія тристулкового клапана);

5) п'ята точка (зона) Боткіна-Ерба (мелодія мітрального клапана; в цю ділянку проводиться також діастолічний шум у разі недостатності клапанів аорти).

На кожній аускультативній точці послідовно визначають:

1. ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний, ритм перепела, ритм галопу);

2. частота серцевих скорочень (за 1 хвилину);

3) тони серця: кількість (один, два, три), співвідношення їх за звучністю; оцінюється за такою особливістю:

характеристику І-го тону проводять при аускультації на верхівці, на основі мечоподібного відростка, в 5-й точці Боткіна та визначають такі дані: гучність (звичайної гучності, посилений, послаблений, глухий, «оксамитовий»); розщеплення; роздвоєння;

характеристику ІІ-го тону проводять при аускультації на основі серця (аорті і легеневій артерії); визначають гучність, акцент, розщеплення, роздвоєння;

4) шуми серця: локалізація, відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, протодіастолічний, мезодіастолічний, пресистолічний); характер (м'який, дмухаючий, жорсткий, шкребучий); сила (інтенсивний, слабкий, помірний); тривалість (довгий, короткий, наростаючий, спадаючий); ділянки проведення шуму: ліва пахвова, права підключична, яремна ямка; шум тертя перикарда (над площею абсолютної тупості серця) та його характер (м'який, ніжний, виразний, грубий).

Відмітити зміни характеру аускультативних феноменів залежно від різних положень хворого (вертикальне, горизонтальне, лівий бік, нахил допереду); функціональні проби - після фізичного навантаження, прийоми Удінцова, Сиротиніна - Куковерова. Наявність (відсутність) позасерцевих шумів — плевроперикардіального, кардіопульмонального.

Зразок запису

При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, деформацій, втягувань не виявлено. Візуально виявляється незначна пульсація в ділянці верхівкового поштовху. В інших прекардіальних ділянках пульсації не визначаються. На шиї спостерігається набухання яремних вен, визначено позитивний венний пульс. Патологічні аортальні пульсації на шиї не виявлені. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер'ї назовні від лівої серединноключичної лінії, розлитий, при положенні на лівому боці зміщується на 0,5 см назовні, позитивний, середньої сили, помірно резистентний. Визначається пульсація в надчеревній ділянці, переважно під правою реберною дугою. Позитивний симптом Плеша. Візуально і пальпаторно в ділянці яремної ямки визначається виразна пульсація дуги аорти. Пульс на променевих артеріях: однаковий на обох руках, аритмічний, 96 ударів за одну хвилину, зниженого наповнення та напруження. Дефіцит пульсу - 10 ударів за одну хвилину. Стінка променевих артерій резистентна. При аускультації судин шиї та стегон патологічних звукових феноменів не виявлено. Артеріальний тиск на правій та лівій плечових артеріях за Коротковим становить 105/65 мм рт. ст.

При перкусії визначено такі межі відносної та абсолютної тупості серця:

Відносна Абсолютна

права	В 4 міжребер. на 2 см правіше від правого краю груднини	По лівому краю груднини
верхня	Верхній край 3 ребра	3 міжребер. по лівій пригруднинній лінії
ліва	В 5 міжребер. на 2 см назовні від лівої серединноключичної лінії	Співпадає з межею відносної серцевої тупості

Ширина судинного пучка - 8 см

Поперечний розмір серця - 17 см.

При вислуховуванні серця в горизонтальному положенні: на верхівці — ритм серця правильний, вислуховуються два тони, перший тон за гучністю незначно переважає другий, перший тон приглушений, супроводиться коротким, м'якого тембру систолічним шумом без іррадіації. При вислуховуванні біля основи мечоподібного відростка мелодія не відрізняється від такої при аускультації на верхівці. При аускультації на основі серця — в 2 міжребер'ї праворуч (на аорті) та ліворуч (на легеневій артерії): ритм серця правильний, вислуховується два тони, другий тон гучніший за перший, визначається акцент другого тону на аорті; в 2 міжребер'ї справа (на аорті) вислуховується наростаючого тембру виразний систолічний шум, який проводиться у праву підключичну ділянку та яремну ямку. На легеневій артерії II тон розщеплений. Шуми не прослуховуються. В п'ятій точці Боткіна мелодія не відрізняється від такої на верхівці серця.