Зразок запису

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чітко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровоточать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику помітна ерозія розміром 0,2 см X 0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не виявлено.

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обидві половини живота симетричні, беруть активну участь в акті дихання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен та капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в епігастральній ділянці відмічаються червоно-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» пігментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розмірами 0,5Х8,0 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випинання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаніт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюктації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені. При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м'який, безболісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні. При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Образцова-М.Д. Стражеска виявлено:

• сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, еластичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра, шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;

• сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2—3 см), чутливого циліндра, товщиною 2—3 см, безболісна, зрідка бурчить; ,

• висхідний та низхідний відділи ободової кишки: пальпуються у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів, товщиною 2—3 см;

• нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, перкусії та пальпаторної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

• поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра, шириною 2 см, не бурчить;

• воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу перемінної пружності, шум «мишачого писку» виявити не вдалося.

Печінка: визначені перкуторно розміри печінки за методом М.Г. Курлова: поперечний розмір печінки визначений між правою середин-ноключичною лінією та подовженням її на животі — 10 см, між передньою серединною лінією та подовженням її на животі — 8 см, по лінії, яка з'єднує третю (емпіричну) та п'яту (по лівій ребровій дузі) точки — 6 см.

При пальпації: нижній край печінки гострий, болісний, з рівними, гладенькими контурами, пальпується на 2 см нижче нижнього краю правої ребрової дуги по серединноключичній лінії. Позитивний симптом Ортнера. Визначається болісність при пальпації в ділянці анатомічного розташування жовчного міхура. Виявлено позитивний правосторонній френікус-симптом (Мюссі-Георгієвського). Перкуторно довжинник селезінки становить 9 см, поперечник— 5 см. Пальпаторно нижній край селезінки виявити не вдалося. Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положеннях пальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. При натисненні на надлобкову ділянку болісності не виявлено. Шуму ниркових артерій аускультативно виявити не вдалося.

Після цього етапу дослідження підводять підсумки.

До історії хвороби додаються результати лабораторно-діагностичних та інструментальних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби):

1. Загальноклінічні аналізи крові, сечі, калу.

2. Аналіз калу на яйця глистів та приховану кров.

3. Аналіз харкотиння.

4. Дослідження сечі за Зимницьким.

5. Дослідження шлункового вмісту.

6. Дослідження дуоденального вмісту.

7. Рентгенологічні дослідження.

8. Електрокардіограма. Дослідження проводиться у 12 класичних відведеннях самостійно студентом-куратором.

9. Група крові і резус-фактор.

10. Основні біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатини, білірубін, електроліти, печінкові і кардіальні ферменти — за показаннями, які визначає лікар).