Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Перечень документов по ОТ в ОУ (с формами докум...doc
Скачиваний:
41
Добавлен:
29.09.2019
Размер:
3.07 Mб
Скачать

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_______________________________ «____» ___________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин

Опрос окончен в __ час. __ мин

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

__________________________________________ от «__» __________ 200_ г. № __,

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении __________________________ произведен опрос пострадавшего

(указать место проведения)

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата рождения _______________________________________________________

3) место рождения _____________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________________

телефон ______________________________________________________________

5) гражданство ________________________________________________________

6) образование ________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _____________________________________

8) место работы или учебы ______________________________________________

9) профессия, должность ________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________________

______________________________________________________________________

_______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________

________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены

________________________________________________________________________

комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

_______________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего «__» _______ 200_ г. с ________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее: _________________________________________________

________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: ________________

(поступили, не поступили)

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

______________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)