Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Перечень документов по ОТ в ОУ (с формами докум...doc
Скачиваний:
41
Добавлен:
29.09.2019
Размер:
3.07 Mб
Скачать

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

«__» _________ 200_ г. с ___________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_______________________________________________ «__» ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин

Осмотр окончен в __ час. __ мин

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом _____________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица,

_________________________ ___________________от «__» __________ 20_ г. № __,

либо наименование организации)

________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________

________________________________________________________________________

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

________________________________________________________________________

работодателя – физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии __________________________________________

(процессуальное положение,

________________________________________________________________________

фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

________________________________________________________________________

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,

________________________________________________________________________;

краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ______________________

________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата,

________________________________________________________________________

машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ____________

________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

________________________________________________________________________;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов,

________________________________________________________________________;

кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ___________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других

________________________________________________________________________

средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _________________

________________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________

________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ______________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т. п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________________

________________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________

________________________________________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т. п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________. Содержание заявлений: _________________________

(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

_______________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены ______________________________________

________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Протокол составлен _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)