Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Перечень документов по ОТ в ОУ (с формами докум...doc
Скачиваний:
41
Добавлен:
29.09.2019
Размер:
3.07 Mб
Скачать

О несчастном случае с обучающимся, воспитанником учреждения системы образования Российской Федерации (составляется в 4 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________

2. Адрес учреждения _______________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего______________________________________________

4. Пол "женщина", "мужчина"(подчеркнуть)____________________________________________

5. Возраст (год, месяц, день рождения)_________________________________________________

6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывается) пострадавший __________________________________________________________________________________

7. Место происшествия несчастного случая __________________________________________________________________________________

8. Фамилия, Имя, Отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж ______________________________________________________________

(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте_______________________________________________________

(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в _____ часов _____числа ___________ месяца ____ года

11. Вид происшествия _______________________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая __________________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

п/п

Наименование мероприятий

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности __________________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты

__________________________________________________________________________________

законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт составлен в ________ часов ________ числа _______________месяца _________ года

Председатель комиссии (должность) __________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

Диагноз по справке лечебного заведения

Освобожден от учебы

(посещения учреждения

с ____ по ____ 200 г. )

Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

17.1 Исход несчастного случая _______________________________________________________

(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

Руководитель учреждения ____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" __________________ 200 г.