- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Глава 23. Острая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - внезапно развившееся патологическое состояние, при котором сердце неспособно обеспечивать сердечный выброс, достаточный для удовлетворения метаболических потребностей тканей.
Возникающая острая недостаточность кровообращения, обусловлена неэффективностью функции сердца как насоса, что приводит к снижению минутного оттока крови либо неспособности перекачивать весь венозный приток за единицу времени.
Основными причинами развития ОСН при инфекционных заболеваниях являются:
Кардиомиопатии инфекционно-токсического генеза (токсическая дифтерии [71, 183, 184], кардиотропные вирусы: энтеровирусы ЕСНО, Коксаки А13, А18, аденовирусы, вирусы гриппа, краснухи, скарлатина) [79, 152, 234].
Гипоксия и гиперкапния при ОДН.
Тяжелый сепсис, ИТШ и СПОН.
Аритмии в результате электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемия).
Ятрогении в результате неадекватно проводимой ИнфТ (перегрузки объемом).
ОСН проявляется синдромом малого сердечного выброса (СМСВ) или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).
Острая сердечная недостаточность в виде СМСВ – синдрома малого сердечного выброса проявляется артериальной гипотонией и централизацией кровообращения.
СМСВ встречается при шоках и гиповолемии, которые описаны в соответствующих главах и лечатся обеспечением преднагрузки средствами инфузионной терапии, назначением инотропных и вазоактивных средств с целью регуляции сердечного выброса и постнагрузки.
Острая сердечная недостаточность в виде - застойной сердечной недостаточности (ЗСН) проявляется перегрузкой малого или большого круга кровообращения.
Различают острую левожелудочковую недостаточность (ОЛЖН), проявляющуюся признаками застоя в малом круге кровообращения (отек легких), и острую правожелудочковую недостаточность (ОПЖН), сопровождающуюся застоем крови в большом круге кровообращения. Клинические проявления различных видов ОСН представлены в таблице 4.20.
Таблица 4.20.
Клинические проявления острой сердечной недостаточности
Виды ОСН |
Синдромы |
Клинические проявления |
СМСВ |
Артериальная гипотензия Гипоперфузия внутренних органов Увеличение времени заполнения капилляров кожи (> 2 –3 с) Нарушения сознания |
|
ЗСН |
ОЛЖН |
Одышка Кашель Крепитирующие, а затем влажные хрипы в нижних отделах легких Розовая пенистая мокрота Цианоз Неэффективность ингаляции больших концентраций кислорода |
ОПЖН |
Периферические отеки Увеличение печени Контурирование шейных вен Асцит Гидроторакс |
ЗСН лечится инотропными средствами и регуляцией пред- и постнагрузки.
ОСН развившаяся в результате токсического поражения миокарда, особенно у детей младшего возраста, протекает с тяжелыми нарушениями гемодинамики.
Проведение ИнфТ при инфекционном заболевании, осложнённом ОСН, бывает необходимо с целью:
Лечения основного заболевания.
Поддержания ФП в воде, электролитах и энергии.
Введения необходимых лекарственных (в том числе инотропных) препаратов.
Проведения дезинтоксикации.
СТАРТОВЫЙ РАСТВОР
В большинстве случаев первым назначается 0,9% раствор NaCl, р-р Рингера или 5-10% раствор глюкозы с инсулином и добавлением 4-7,5% калия хлорида и панангина.
ОБЪЁМ ИНФУЗИИ
При появлении первых признаков ОСН или имеющейся хронической ЗСН общий объем в/в вводимой жидкости должен быть ограничен 1/2 - 1/3 ФП [73, 79] с одновременным ограничением скорости инфузии до 1/2 - 1/3 СИнф норм.
При явлениях гипосистолии или перегрузки малого круга кровообращения (ЦВД >13 см водн. ст.) ИнфТ проводится на фоне применения инотропных препаратов, или временно прекращается до снижения ЦВД с помощью инотропов и вазодилятаторов.
При выявлении гиповолемии и дегидратации на фоне ОСН, восполнение их, как и ОТПП, желательно проводить перорально или в/в изотоническими солевыми растворами, но в более медленном темпе.
СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ
Обычно используют соотношение изотонических солевых растворов и глюкозы 1:2-1:4. При выраженной сопутствующей интоксикации и дегидратации это соотношение может быть смещено в сторону изотонического типа возмещения (1:1).
Введение гиперонкотических коллоидных растворов противопоказано, ввиду опасности развития неуправляемой гиперволемии, перегрузки малого круга и декомпенсации сердечной деятельности.
Изоонкотические препараты коллоидного ряда при необходимости могут быть применены в более медленном темпе введения, во избежание увеличения преднагрузки, в режиме СИнф ограничения. По показаниям в ряде случаев допускается назначение 5% раствора альбумина и свежезамороженной плазмы.
Солевые изотонические растворы используются согласно их индивидуальным характеристикам.
Глюкоза применяется в виде 5-10-20% растворов с инсулином и добавлением 4 - 7,5% раствора калия хлорида и панангина.
СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ
При развитии острой ЗСН или выявлении сопутствующей хронической ЗСН, в зависимости от степени ее выраженности, инфузия должна осуществлятся в режиме ограничения 1/3 - 1/2 от СИнфнорм.
Только при необходимости ликвидации сопутствующей гиповолемии и дегидратации она может быть увеличена СИинфнорм для изотонических солевых растворов под контролем состояния, самочувствия и гемодинамических показателей.
МОНИТОРИНГ
Проводится минимальный мониторинг гемодинамики включающий обязательный контроль ЦВД и проведение ЭКГ-исследования не реже 1-2 раз в день.
Оптимальный мониторинг предполагает определение дополнительных инвазивных и неинвазивных параметров центральной гемодинамики (СВ, ДЗЛК, фракция выброса, ОПСС), определяемых с помощью доплеровского датчика и катетера Сванганса.
При нарастании ЗСН на фоне проводимой ИнфТ скорость парентерального введения жидкости необходимо уменьшить, вплоть до полного прекращения инфузии.
Инотропные препараты желательно применять после восстановления адекватного внутрисосудистого объема жидкости, но при необходимости на фоне проводимой ИнфТ.
Длительность проведения ИнфТ определяется тяжестью состояния и необходимостью проведения ИнфТ по основному заболеванию.