- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Растворы гидроксиэтилкрахмала
Растворы гидроксиэтилкрахмала получают из кукурузного, картофельного крахмала или сорго в результате гидролиза амилопектина.
Полимеры ГЭК, размер молекул которых меньше порога прохождения через почки (60.000-70 000 Д), практически сразу выводятся из организма путём почечной фильтрации. Более крупные молекулы расщепляются -амилазой плазмы крови до более мелких фрагментов, которые тоже выводятся почками. Поэтому требуется осторожное назначение препаратов ГЭК при сниженной гломерулярной фильтрации [190]. При использовании препарата может повышаться концентрация сывороточной амилазы.
Фармакокинетика ГЭК зависит от молекулярного веса и, главным образом, от степени молекулярного замещения. Высокая СММ в сочетании с эффективным КОД определяют их преимущества перед другими коллоидами. Осмолярность растворов ГЭК составляет 308-310 мосмоль/л [48].
Степень замещения (СЗ) представляет собой количество глюкозных цепочек амилопектина, занятых гидроксильными группами. Гидроксильные группы в составе ГЭК удлиняют время нахождения его в кровотоке. Степень замещения отражает количественную характеристику замещённых гидроксильных групп и выражается числом от 0 до 1 (то есть от 0 до 100% замещения).
Период полувыведения препарата с СЗ 0,7 составляет до 2 суток, при СЗ 0,6 – 10 ч, а при 0,4-0,5 еще меньше 91. Чем больше молекулярная масса (130.000 – 450.000 Д) и степень замещения (0,4 – 0,7), тем дольше препарат цирулирует в сосудистом русле. Длительность волемического эффекта при этом составляет от 3-8 часов.
Препараты ГЭК влияют на дезагрегацию эритроцитов, снижают первичный и вторичный гемостаз, увеличивают протромбиновое время, но не изменяют время кровотечения [107]. Они ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток, снижают его концентрацию и фактора VIII, что особенно важно у пациентов со сниженными факторами свёртывания. Высокомолекулярный ГЭК (450.000/0,7) увеличивает вероятность кровотечения. Выраженность влияния на дезагрегацию эритроцитов и нарушения со стороны ССК зависят от дозы препарата.
Большая часть исследователей считает, что препараты ГЭК в дозе до 20 мл/кг не влияют на ССК. Однако при превышении дозы они могут отрицательно влиять на гемостаз и ССК [190, 205].
Растворы ГЭК также обладают фармакологическим и терапевтическим действием, не связанным с волемическим эффектом. Они фактически запечатывают поры в дефектных капиллярах и уменьшают патологическую транскапиллярную проницаемость, снижают степень ишемически-реперфузионных повреждений лёгких и внутренних органов.
Препараты ГЭК снижают уровень циркулирующих молекул адгезии у пациентов с сепсисом и СПОН, инактивируют свободные радикалы, снижают выброс цитокининов и таким образом уменьшают повреждение эндотелия. Они улучшают функцию печени, снижают частоту развития отёка лёгких при шоках по сравнению с применением альбумина и физиологического раствора. Этими свойствами не обладают ни растворы декстранов, ни растворы желатины.
Препараты ГЭК нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию, практически не вызывают аллергических реакций. По своей структуре они сходны с гликогеном, что объясняет высокую переносимость ГЭК организмом. Расщепляются с высвобождением незамещенной глюкозы.
Достоинства растворов ГЭК:
Обеспечивают стойкий волемический и реологический эффекты (4-8 часов).
Предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров.
Снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.
Ниже частота анафилактических и анафилактоидных реакций.
Недостатки растворов ГЭК:
Повторное назначение может сопровождаться кожным зудом, который не поддается терапии (вероятно связанного с накоплением препарата в клетках СМФ). Зуд может появляться спустя недели после окончания лечения и длиться месяцами.
При одновременном применении с аминогликозидными антибиотками препараты ГЭК способны потенцировать их нефротоксичность.
Показания к назначению ГЭК:
Общие показания к назначению коллоидов (в любой стадии шока).
Осуществление гемодилюции.
Протезирование онкотической недостаточности плазмы.
Противопоказания к назначению ГЭК:
Общие противопоказания к назаначению коллоидов.
Дегидратация (первоначально рекомендуется провести возмещение дефицита ВКЖ).
Аллергия к крахмалу.
Нарушение выделительной функции почек с олиго- и анурией.
Среднесуточные дозы вводимых растворов ГЭК зависят от концентрации препаратов, возраста пациентов и конкретной патологии, лечение которой осуществляется.
Однако, мы не рекомендуем превышать суточную дозу растворов ГЭК у детей более 20 мл/кг/сут из-за возможного нарушения функции тромбоцитов и негативного влияния на СМФ, а у взрослых соответственно более 1,5 л/сут. В большинстве случаев бывает достаточно введения у детей дозы 10-15 мл/кг, а у взрослых 400-800 мл.