Тема 16. Хірургічна операція, підготовка хворих до операцій. Догляд за хворими у післяопераційному періоді.

Поняття про хірургічну операцію

Оперативна хірургія – наука про хірургічні операції, що містить в собі техніку, способи і правила проведення оперативних втручань. Сучасні підходи до планування хірургічного втручання ґрунтуються на кваліфікації хірурга, технічному оснащенні і методологічних підходах до проведення операції.

Операція – це механічний вплив на тканини й органи хворого, проведений з метою діагностики (уточнення характеру патологічного процесу) і лікування. Хірургічна операція містить у собі три основних етапи: доступ, оперативний прийом і завершення операції. Будь-яка операція починається з доступу. При характеристиці хірургічного доступу застосовують терміни «макротомія», «міді-міні-томія» і «мікротомія». Макротомія – традиційний доступ класичної хірургії, що забезпечує широкий огляд і достатній кут операційної дії хірурга. Міді- або мінітомія – обмежений доступ, при якому хірургічні дії здійснюють за допомогою спеціальних подовжених інструментів: глибинні ранорозширювачі, освітлювачі і подовжені інструменти - маніпулятори. Хірургічне втручання при цьому виконується під безпосереднім візуальним контролем або за допомогою оптичних приладів. Мікротомія – крапкові розрізи і проколи, через які в порожнині або в глиб тканин вводять ендохірургічні інструменти (порти, освітлювачі, степлери, маніпулятори). Втручання здійснюється в штучному газовому середовищі під контролем відеосистеми за допомогою спеціальних інструментів – маніпуляторів.

Оперативний прийом – основна частина операції, що включає в себе маніпуляції на ураженому органі або тканині (резекція або видалення органа, накладення анастомозів, зашивання ран і т.д.)

Завершення операції (вихід з операції) – етап, що включає в себе відновлення цілісності тканини і шкіри, порушеної в ході оперативного втручання або знаряддям, що ранить.

Основні види оперативних втручань

Всі операції поділяються на криваві, при яких порушується цілісність шкіри, слизових оболонок, м'язів та інших тканин, а також різних органів тіла, і безкровні, при яких зовнішні покрови не порушуються. Розрізняють лікувальні і діагностичні операції. Лікувальні операції застосовуються найбільше часто і носять різний характер в залежності від завдань, що ставить перед собою хірург. При цьому розрізняють операції:

1. Згідно мети втручання.

Радикальна операція – це операція, при якій виконують одночасне видалення ураженого органа і захворювання виліковується (наприклад, при гострому апендициті, проводиться операція – апендектомія ).

Паліативні операції – обмежені втручання, що полегшують стан хворого, коли лікування неможливе, наприклад, накладення гастростоми при запущеному раку і непрохідності стравоходу.

Операція вибору – втручання, що згідно існуючих наукових уявлень, щонайкраще забезпечує досягнення мети операції в інтересах хворого. В результаті лікувальної операції досягається лікувальний ефект.

Діагностична операція спрямована на уточнення діагнозу шляхом застосування того або іншого оперативного прийому з використанням діагностичних методів. До цієї категорії відносять так названі пробні операції (пробна лапаротомія) і пункційні біопсії. Операції, при яких установлюється ступінь поширеності процесу і з'ясовується можливість радикального лікування, є пробними.

Профілактичні операції спрямовані на попередження ускладнень (колостома – для профілактики кишкової непрохідності при онкологічній патології кишечнику) або небажаних явищ (операції стерилізації).

2. По кількості етапів розрізняють одноетапні, двоетапні, багатоетапні і повторні операції. При одноетапній операції видалення ураженого органа виконують в один етап (холецистектомія).

Двоетапні операції виконують у зв'язку з важким станом хворого, особою важкістю оперативного втручання або своєрідністю перебігу патологічного процесу, іноді одночасні втручання збільшують ризик несприятливого результату і при цьому операцію розділяють на два етапи, наприклад, операцію при кишковій непрохідністі, викликаною пухлиною товстої кишки. У даному випадку спочатку виконують накладення розвантажувальної колостоми, а через кілька днів здійснюють радикальну операцію з приводу пухлини товстої кишки.

Багатоетапні операції частіше виконують у пластичній і відбудовній хірургії при формуванні і переміщенні шкірних шматків на ніжці. При цьому хірургічне втручання розділяють на кілька етапів.

Повторні операції, як правило, виконують у зв'язку з виниклими ускладненнями, наприклад, рецидив пухлини кишечнику, спайкова хвороба, післяопераційна грижа і т.д..

По кількості одночасно виконаних операцій виділяють одну операцію або більш двох операцій – симультанні операції. Наприклад, герніотомія і видалення ліпоми бічної стінки живота, здійснювані одночасно.

3. Згідно термінів виконання виділяють екстрені, термінові і планові операції.

Екстрені операції – втручання, що здійснюються негайно або протягом кілька годин, тому що затримка їхнього проведення загрожує життю хворого або різко погіршує прогноз. Прикладом екстрених операцій є операції при кровотечі, асфіксії, гострих хірургічних захворюваннях (при перфорації порожнистих органів, странгуляційній кишкової непрохідності й інші).

Термінові операції – виконання операції може бути відкладене на невеликий термін (у межах доби) для уточнення діагнозу і підготовки хворого.

Планові операції виконують у різний термін після уточнення діагнозу і готовності хворого, без збитку для його здоров'я.

Передопераційний період. Його задачи

Передопераційний період триває від моменту надходження хворого до виконання операції. Процедури передопераційного періоду (передопераційна підготовка) проводять з метою зменшення ризику операції, прийнявши міри для запобігання її ускладнень. Багато операцій на органах грудної клітки і черевної порожнини становлять значну небезпеку для хворого. Одним із засобів зменшення ризику оперативного втручання є передопераційна підготовка.

Завдання передопераційної підготовки:

1. по можливості нормалізувати роботу внутрішніх органів або вивести їх на безпечний рівень функціонування;

2. збільшити компенсаторні можливості організму;

3. поліпшити загальний стан хворого.

Передопераційна підготовка повинна носити індивідуальний характер. При проведенні передопераційної підготовки виділяються:

- контингент хворих, що потребують підготовки;

- тривалість, обсяг і методи проведення самої передопераційної підготовки.

Основна увага в передопераційній підготовці приділяється:

1. усуненню серцевої недостатності;

2. відновленню обсягу циркулюючої крові;

3. ліквідації причин дихальної недостатності;

4. відновленню порушених функцій детоксикаційних систем (печінки, нирок);

5. зняттю інтоксикації;

6. ліквідації анемії;

7. нормалізації білкового й електролітного обміну.

Особливості підготовки хворих до планових та термінових операцій

Більшість хворих, що надходять у хірургічні відділення, піддаються оперативному втручанню.

З першого дня надходження хворого необхідно проводити психологічну підготовку. Вселення в хворого впевненості в успішному результаті операції, видужанні залежить не стільки від лікаря, скільки від середнього медперсоналу, що постійно контактує з хворим. Цьому сприяють позитивні емоції, музика, читання, бесіди в строго визначені години, рекомендовані лікарем. Визначену роль грає розміщення хворих, що готуються до операції, в одну палату з хворими, що перенесли аналогічну операцію і готуються до виписки.  

У передопераційний період варто призначати седативні препарати (настойка валеріани, еленіум, мепробамат, седуксен, тріоксазін і ін.), особливу увагу приділяти хворим у перші дні перебування у відділенні і напередодні операції в зв'язку з тим, що саме в цей час найчастіше виникають емоційно-стресові стани.

В анамнезі важливо з'ясувати, чи мав хворий алергічні реакції. які він приймав ліки (особливо це стосується кортикостероїдних гормонів, антибіотиків, антикоагулянтів, барбітуратів). Серед елементів основного обстеження – вимір росту і маси тіла хворого, клінічний аналіз крові і сечі, постановка реакції Вассермана, визначення групи крові і резус-фактора, рентгеноскопія органів грудної клітини і спірометрія, електрокардіографія, дослідження калу на яйця глистів.

Підготовка до екстрених операцій. Екстрені операції змушують максимально скоротити підготовку, провівши лише необхідну санітарну обробку (іноді обмежуючи лише обмиванням забруднених частин тіла), продезінфікувати і поголити операційне поле без намилювання. Треба устигнути визначити групу крові, резус-фактор, вимірити температуру тіла. З переповненого шлунку видаляють вміст, іноді роблять клізму. При показаннях терміново налагоджують внутрішньовенне уливання і хворого з діючою системою доставляють в операційну, де продовжують необхідні заходи вже під час анестезії й операції.

Операцію проводять натщесерце. Ранком зубні протези виймають, загортають у марлю і кладуть у тумбочку. На волосисту частину голови надягають шапочку або косинку (жінкам з довгим волоссям заплітають коси). Обов'язково спорожняють сечовий міхур. Після премедикації хворого доставляють в операційну на каталці в супроводі сестри. Треба не забути зняти помаду з губ хворої, лак з нігтів (заважають спостереженню), забрати під косинку волосся. Хворого або передають персоналові операційної на каталці, або допомагають перекласти його на операційний стіл.

Передопераційна підготовка хворих із захворюваннями серця. Передопераційна підготовка хворих з дифузійними дистрофічними змінами міокарду повинна містити в собі оксигенотерапію, вітамінотерапію, корекцію метаболічних процесів у міокарді. Хворим призначається висококалорійна дієта, що містить підвищену кількість вітамінів і білків, зі зменшенням обсягу тваринних жирів, рідин, солі. Метою її є підвищення опору організму. Оксигенотерапію рекомендується проводити в кисневому наметі. Найкращі результати дає вдихання газової суміші, що містить 30-45 % кисню, тривалістю 30-40 хвилин, протягом дня від 4 до 8 разів. Оксигенотерапія приводить до ліквідації гіпоксії міокарду, поліпшує стан серцево-судинної системи.

Передопераційна підготовка хворих із захворюваннями органів дихання. У передопераційній підготовці при захворюваннях органів дихання основні заходи повинні бути спрямовані на поліпшення функції зовнішнього дихання, на зменшення запального процесу або його ліквідацію, а також на зменшення інтоксикації.

У лікуванні дихальної недостатності особливе місце приділяється оксигенотерапії і дихальній гімнастиці. У комплекс дихальних вправ включаються: 1) вправи на загальне розслаблення; 2) спеціальні вправи для дихання (рух ребер нагору, розширення бічних відділів грудної клітки і дихальні рухи діафрагми); 3) контролювання фаз дихання і фізичного навантаження. Медикаментозна підготовка, спрямована на поліпшення функції дихання, включає призначення відхаркувальних засобів і бронхолітиків.

Передопераційна підготовка хворих із захворюваннями сечостатевої системи. Для поліпшення функції нирок у першу чергу призначають дієту з обмеженням рідини, солі, тваринних білків (дієта №7), що сприяє зменшенню набряків. Для збільшення діурезу застосовують сечогінні засоби (фуросемід, урегіт, гіпотіазід). Для боротьби з інфекцією санують порожнину рота. Використовують антибактеріальні засоби.

Передопераційна підготовка хворих на цукровий діабет. При невеликих хірургічних втручаннях у хворих компенсованими формами захворювання необхідності в зміні звичайного режиму лікування, як правило, немає. При декомпенсації перед операцією необхідно коригувати процеси обміну і налагодити інсулінотерапію. При підготовці до планової операції великого обсягу необхідно домогтися повної компенсації діабету. У день операції хворим компенсованими формами захворювання варто ввести лише половину необхідної дози інсуліну. Хворих, які одержують пероральні протидіабетичні препарати (за винятком тих, кому має бути проведена невелика операція), треба перевести на лікування інсуліном. Пероральні препарати знову призначають після загоєння операційних ран. У післяопераційний період медична сестра повинна регулярно відправляти на аналіз мочу і за призначенням лікаря – кров хворого діабетом, для своєчасної ліквідації небезпечних ускладнень.

При лікуванні хворих цукровим діабетом треба прагнути до створення спокійної обстановки, тому що несприятливі психологічні ситуації можуть приводити до декомпенсації діабету. При особливих, що травмують хворого, психічних ситуаціях застосовують транквілізатори.

При діабеті підвищена потреба в аскорбіновій кислоті і вітамінах комплексу В, нерідко розвиваються гіповітамінози, тому показано широке профілактичне застосування цих вітамінів.

Початкові явища гіпоглікемії легко усуваються прийомом вуглеводів (булка, печиво, цукор). При гіпоглікемічній комі необхідно внутрішньовенно ввести 50 мл 40 % розчину глюкози (при відсутності ефекту — повторно).

Звичайно операції проводять натще. Напередодні хворі одержують легку вечерю. Очисну клізму напередодні ставлять усім хворим при відсутності протипоказань. Увечері перед операцією хворий приймає ванну, йому змінюють постільну і натільну білизну. Про зміни стану хворих, замічених сестрою, варто докласти лікареві; планові операції доцільно відкласти при менструації, навіть при невеликому підйомі температури, легкій застуді, появі гнояка на шкірі і т.п.

Підготовка до операції з приводу черевної грижі. Спеціальної підготовки вимагають хворі з довготривало існуючими великими грижами, при цьому у грижовий мішок входять черевні органи. Вправляння цих органів у черевну порожнину викликає в ній підвищення тиску, зсув і підйом діафрагми, що погіршує діяльність серця і легень. При передопераційній підготовці хворих протягом декількох днів тренують; укладають у ліжко з опущеним головним кінцем, і після вправляння її на область грижових воріт кладуть бандаж, привчаючи організм до підвищення внутрішньочеревного тиску. Велике значення має очищення кишечнику проносними препаратами, клізмами і відповідною дієтою, тому що після таких втручань іноді виникає парез кишечнику.

Підготовка до операції на шлунку. Підготовка визначається загальним станом хворого (зневоднювання, виснаження, недокрів'я), характером захворювання (виразка, рак, поліп), кислотністю шлункового соку. Перед операцією хворого переводять на дієту, що містить мінімум шлаків. При зниженій кислотності призначають шлунковий сік або хлористоводневу кислоту з пепсином. При підвищеній кислотності дають антацидні препарати, водно-сольові розчини. При порушенні евакуації зі шлунка в зв'язку з пухлиною, запальним або рубцевим процесом особливого значення набуває промивання шлунку перед сном слабким теплим розчином хлористоводневої кислоти або соди (у залежності від кислотності) до чистої води. Ця маніпуляція сприяє поліпшенню апетиту, зниженню інтоксикації, поліпшенню швидкості роботи шлунку в зв'язку з підняттям тонусу його стінок. При стенозі вранці у день операції зі шлунка зондом видаляють вміст.

Підготовка до операції на жовчних шляхах і печінці. При порушенні функції печінки призначають безжирову дієту, вітаміни, глюкозу й інсулін. При обтураційній жовтяниці через дефіцит вітаміну Д виникає схильність до кровотеч. Тому при підготовці до операції призначають вікасол, хлорид кальцію. Кров і плазму переливають невеликими порціями. При підготовці до операції на кишечнику основну роль відіграє звільнення кишечнику від калових мас, пригнічення кишкової мікрофлори з метою профілактики інфікування і недостатності швів. Хворий повинен дотримуватись суворої дієти протягом 3-4 днів: рідка, напіврідка, висококалорійна з мінімумом шлаків їжа. Голодувати не слід, тому що це не тільки погіршує загальний стан хворого, але і порушує функцію кишечнику. Протягом 2-3 днів хворому дають per os сульфат магнію, ранком і ввечері ставлять клізми, призначають антибіотики, що впливають на кишкову флору. При анемії, виснаженні, зневоднюванні переливають кров, білкові препарати і розчини електролітів.

Підготовка до операцій на прямій кишці й в області заднього проходу (операції з приводу геморою, анальних тріщин, нориць. Ретельно очищають кишечник. Вранці перед операцією ставлять очисну клізму, причому після спорожнювання вводять в пряму кишку товсту гумову трубку для виведення промивних вод. Особливо ретельно виконують туалет промежини. Іноді в передопераційну підготовку входять ванни для промежини (у воду додають перманганат калію до одержання рожевого кольору).

Операції на молочній залозі вимагають загальної підготовки і ретельного гоління пахвових областей.

Операції на легенях у більшості випадків проводять у профільних (пульмонологічних) відділеннях або клініках. Якщо хворих госпіталізують у загальнохірургічне відділення, краще виділити для них окремі палати, тому що при хірургічних захворюваннях легень у хворих нерідко відзначається висока лихоманка, вони кашляють, виділяють багато мокротиння з неприємним запахом. У таких хворих необхідно заповнювати втрати білка висококалорійною їжею, переливанням крові і кровозамінників. Для звільнення бронхіального дерева від мокротиння застосовують дренажне положення (без подушки з опущеним головним кінцем ліжка хворий повертається в різні сторони і намагається максимально відхаркнути мокротиння). Боротьбі з запальним процесом і інфекцією сприяють сульфаніламіди, антибіотики, ферментні препарати, застосовувані у виді ін'єкцій, інгаляцій. Для трахеобронхіального туалету проводять трахео-бронхоскопію з відсмоктуванням секрету і введенням розчинів відповідних препаратів.

Перед операцією на стравоході з приводу непрохідності (пухлини, рубці після опіків) основна підготовка полягає в боротьбі з виснаженням, зневоднюванням (через порушене ковтання), порушенням усіх видів обміну і недокрів'ям за допомогою парентерального харчування, гемотрансфузії, призначення вітамінів, глюкози і антианемічних засобів. Іноді перед радикальною операцією, щоб налагодити харчування, вимушені накладати шлункову норицю. Іноді вдається зменшити порушення ковтання призначенням атропіну, анестезину, розчину новокаїну (усередину).

Передопераційна підготовка хворих до операцій на кінцівках. Підготовка до операцій на кінцівках полягає в основному в оздоровленні, очищенні шкіри. При втручаннях на стопі рекомендується проводити протягом декількох днів місцеві теплі ванни зі слабким (0,5 %) розчином нашатирного спирту.

Передопераційна підготовка хворих до операцій на щитоподібній залозі. Хворі на тиреотоксичний зоб вкрай неврівноважені, дратівливі, їх нервово-психічна і серцево-судинна система досить хитлива. У важких випадках показаний ліжковий режим. Виснаженим хворим призначають вливання 40 % розчину глюкози і введення інсуліну. Для нормалізації сну, зняття порушення й емоційної напруги застосовують броміди, валеріану, аміназин, седуксен, дімедрол, піпольфен. З метою зменшення тиреотоксикозу дають препарати, що гальмують функцію щитовидної залози. Після операції існує небезпека виникнення надниркової недостатності, у зв'язку з чим за 1-2 дні до операції вводять гідрокортизон.

Передопераційна підготовка хворих до урологічних операцій. Поряд з характерною для загальнохірургічних втручань підготовкою вживають заходів до поліпшення видільної функції нирок (сечогінні засоби), пригніченню і профілактиці сечової інфекції (антибіотики, уросептики і ін.), призначають безбілкову безсольову дієту. Іноді операції передує введення постійного катетера.

Передопераційна підготовка хворих похилого та старечого віку. Люди похилого віку важче переносять операцію, виявляють підвищену чутливість до деяких лікарських речовин, схильні до різних ускладнень у зв'язку з віковими змінами і супутніми захворюваннями. Звертає на себе увагу пригніченість, замкнутість, вразливість психіки цієї категорії хворих. Увага до скарг, доброта і терпіння, пунктуальність у виконанні призначень ведуть до заспокоєння, віри в позитивний результат. Особливе значення має дихальна гімнастика. Атонія кишечнику і супутні їй запори вимагають відповідної дієти, призначення проносних. У літніх чоловіків часто зустрічається простатит (аденома) з утрудненням сечовипускання, у зв'язку з чим за показниками виводять сечу катетером. Через слабку терморегуляцію варто призначати теплий душ, а температуру води у ванні доводять тільки до 37 °С. Після ванни хворого ретельно витирають, і тепло вдягають і укривають. Літніх хворих не можна залишати у ванній кімнаті без догляду. На ніч дають половинну дозу снотворних із групи барбитуратів, доповнюючи їх заспокійливими й антигістамінними препаратами (броміди, димедрол). При премедикації морфін, що гнітить дихальний центр, заміняють пантопоном або промедолом.

Передопераційний період: догляд за шкірою хворого, санація ротової порожнини, гоління волосся, очищення кишечнику за допомогою клізм, гігієна білизни та одягу хворого

Перед вступом до лікарні хворий проходить санітарну обробку. Він приймає душ у приймальній, після чого переодягається у лікарняний одяг. Тяжкохворого миє персонал у ванні.

Порожнину рота хворі прополіскують 1% розчином калію перманганату чи натрію гідрокарбонату, а зуби та ясна медсестри протирають тяжкохворим марлево-ватною кулькою. Очі хворим промивають ватно-марлевою кулькою, змоченою перевареною водою чи ізотонічним розчином натрію хлориду, а за наявності бактеріального запалення кон’юнктиви в мішок останньої закапують розчин чи вносять мазь, що містить сульфаніламіди чи антибіотики.

Ходячи хворі голяться самі, а лежачих голить перукар, дотримуючи всіх профілактичних заходів проти інфекції. У день операції молодші медсестри широко збривають волосся з майбутнього операційного поля і навколо нього з урахуванням можливого розширення доступу (так, при черевнопорожнинних операціях голять лобок, при операції з приводу грижі - промежину, стегна і т.д.). Напередодні операції голити не слід: волосся відростає, а дрібні садна можуть інфікуватися. Перед голінням шкіру протирають дезинфікуючим розчином і дають їй підсохнути, а після гоління протирають спиртом.  

Для ходячих хворих у туалетних кімнатах створюють умови для підмивання після дефекації та для обмивання увечері та уранці ділянки статевих органів. Лежачих хворих підмивають молодші медичні сестри. Для цього під сідницю хворого ( на простелену на ліжко клейонку) підставляють судно і сестра однією рукою зливає з глечика або кварти Есмарха теплу воду на промежину хворого, а другою, в якій тримає на корн цанзі тампон, миє шкіру заднього проходу та статеві губи. Завершує процедуру підмивання осушування шкіри чистою серветкою.

Клізмою (від грецького слова “klisma” – промивання) називається процедура введення в товсту кишку рідини за допомогою різних пристосувань. За допомогою клізми вводять рідину в нижній відрізок товстої кишки з лікувальною і діагностичною метою. Клізми бувають очисні, сифонні, лікарські і краплинні.

Очисна клізма застосовується для очищення кишечнику від калових мас і газів.