5 Окклюзионная травма

го

«| > Чрезмерные окклюзионные силы не вызывают заболеваний пародонта и потерю при-

крепления, вызванных зубной бляшкой, а вероятно способствуют прогрессированию уже имеющегося пародонтита:

• Первичная окклюзионная травма: поражение пародонта как следствие чрезмер­ ных окклюзионных сил при поражённом удерживающем аппарате зубов (нормаль­ ный уровень кости, нормальный уровень прикрепления).

• Вторичная окклюзионная травма: пародонтальная деструкция как следствие нормальных или чрезмерных окклюзионных сил при поражённом пародонте (потеря кости и прикрепления).

> Повышенная подвижность зуба (не синоним окклюзионной травмы) может отрица­ тельно влиять на состояние пародонта и, особенно, результат лечения.

Анамнез o>

Общие сведения

В центре внимания современной стоматологической философии лечения находится санируемый пациент. Добросовестно собранные данные содержат, как правило, о перечень различных заболеваний/состояний полости рта, напр.: го

• кариес и эндодонтические поражения ,5

• маргинальный пародонтит и другие хронические инфекции ^

• дисгнатии g

• функциональные нарушения *

• заболевания слизистой оболочки полости рта. о Как правило, следует стремиться к тому, чтобы в рамках терапевтической концепции го лечения поражённый орган восстановить как в функциональном, так и в эстетическом то отношении. При нормальных условиях необходимо добиться оптимальной ситуации, s удовлетворяющей требования пациента относительно эстетического вида и жева- t тельной функции, остающейся стабильной в течение длительного времени при посто- і янном поддерживающем контроле. ™ Существенный аспект стоматологического искусства - планирование лечения в каж- с[ дом отдельном случае, а также ограничение дополнительного лечения и ухода. г*. Основные задачи лечения пациентов с заболеваниями пародонта:

• антиинфекционная терапия

• восстановительные мероприятия

• вмешательство при выявленнии факторов риска.

Перед лечением необходимо установить точный диагноз, которому предшествует це­левой анамнез и тщательные клиническое и рентгенологическое исследование. Суще­ственные результаты обследования необходимо задокументировать. Примечание: на всех этапах лечения проводят целевые диагностические мероприятия.

Общий анамнез

Данные общего анамнеза пациент может внести в соответствующий формуляр в приёмной. Во время врачебной беседы внесённые данные ещё раз обсуждают и уточняют.

Сбор анамнеза проводят систематически и уже во время первого контакта с пациентом учитывают основные и возможные факторы риска деструктивных заболеваний паро­донта, а также заболеваний и состояний, которые могут оказывать влияние на лечение, ведение пациента и предполагаемый результат, в частности:

• повышенный риск эндокардита

• сахарный диабет

• сердечно-сосудистые заболевания, повышенное артериальное давление

• инфекционные заболевания

• беременность

• медикаменты, злоупотребление лекарствами

• аллергии и непереносимость

• курение

• остеопения и остеопороз

• стресс и его преодоление.

Во время врачебной беседы можно совсем непроизвольно получить важную информа­цию о физическом и психическом состоянии пациента.

_pi

00

Анамнез

_I

Q.

s

Ш

Ф

m

та

о

та

	Повод для консультации			Боль Эстетический вид Необходимость лечения
	і			•
	Общий анамнез			Медикаменты Инфекционные заболевания - Гепатит - ВИЧ - Венерические заболевания Ревматические заболевания Сердечно-сосудистые заболевания - Стенокардия (Angina pectoris) - Инфаркт миокарда - Апоплексия - Гипертония Заболевания обмена веществ - Сахарный диабет - Гипер/гипотиреоз - Остеопороз Аллергии/Непереносимость Заболевания почек Респираторные заболевания Гормональные нарушения Беременность, период кормления Неврологические заболевания Психические заболеванияё Курение сигарет
		*
	Специальный анамнез		►	Несчастные случаи, травмы, опера­ции в области головы Предыдущие - Ортодонтическое лечение - Лечение пародонта - Реставрационное лечение Симптоматика в настоящее время Практическая гигиена полости рта

Рис. 7.1. Систематический сбор анамнеза

-

> При необходимости консультация у врача-специалиста. Примечание: пациенты с за­болеваниями пародонта часто страдают общими заболеваниями, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения.

Специальный анамнез

Прежде всего осведомляются о поводе для консультации:

• боли или беспокоящие симптомы как расшатывание зуба, перемещение зуба, непри­ ятный запах изо рта, непрятный привкус

• эстетические проблемы

• желание полноценной санации.

В заключение необходимо выяснить следующие вопросы:

• несчастный случай, травмы, операции в области головы

• предыдущее ортодонтическое лечение

• проведённое ранее лечение пародонта

Клиническое обследование

• реставрационное лечение

• практическая гигиена полости рта.

Внеротовое обследование

> Клиническое обследование начинают с внеротового обследования:

• цвет и кровоснабжение кожи, оценка красной каймы губ

• асимметрия в области лица

• пальпация поднижнечелюстных и подъязычных лимфатических узлов

• пальпация точек выхода тройничного нерва

• глаза: слизистые оболочки, нистагм, экзофтальм

• руки: тремор, пальцы в форме барабанных палочек, потливость.

Внутриротовое обследование

> В ходе внутриротового обследования, прежде всего, осматривают слизистую оболоч­ку. С помощью стоматологического зеркала, начиная с Isthmus faucium, осматривают жевательную, выстилающую и специальную слизистые оболочки. Систематическое

о

сГ.

§.

го

с

го ш a>

§

ю

8

го

5

го

Рис. 7.2. Данные для документирования изменений слизистой оболочки полости рта по Roed-Peter­sen & Renstrup (1969). Имеющиеся зубы обозначены кружочками (зубы нижней челюсти на схеме слева, зубы верхней челюсти на схеме справа). Соответственно обозначение поражений слизистой оболочки: изменения беловатого цвета заштрихованы чёрными полосками: 1; зубная бляшка: 2; папулы: 3. Изменения красноватого цвета обозначены красным - лёгкая эритема: 1; пузыри: 3; десквамация/изъязвление: 4.

° Клиническое обследование

{5 стоматологическое обследование имеет большое значение, прежде всего, для обна-

§ ружения рака и его данные обязательно заносят в специальный формуляр (рис. 7.2):

g - губы

Q- - миндалины, лимфоидное глоточное кольцо

с - слизистая оболочка мягкого и твёрдого нёба

'I - слизистая оболочка щёк

■Е - спинка языка, боковые поверхности языка, дно полости рта

и - преддверие полости рта

§ - дёсны: форма, цвет, консистенция

ug - кроме этого: консистенция и интенсивность выделения слюны.

«•> > Сбор данных о зубах: si - отсутствующие зубы

н - пломбированные поверхности зубов (обозначение голубым цветом)

о - кариозные поражения:

І5 • необходимо инвазивное лечение (обозначение красным цветом)

s . поражения, при которых после проведения профилактических мероприятий необ-

ходимо проводить контроль по выявлению кариеса (обозначение зелёным цветом).

• другие поражения твёрдых тканей зуба: эрозии, стираемость, абразия

• тесты на чувствительность, напр. СОг

• повышенная чувствительность дентина

• перкуссионная чувствительность. > Фотодокументация:

• Из юридических соображений.

• Документирование состояния до, во время и после лечения.

• Клиническая методика:

• фокусное расстояние объектива 90-120 мм

• кольцевая вспышка

• фронтально при сомкнутых закрытых зубных рядах: х 2/3

• слева и справа при закрытых зубных рядах: х 2/3

• окклюзионный просмотр верхней и нижней челюстей в стоматологическом зерка­ лен 1/2

• по возможности детальные снимки с крупным увеличением.

- Для мотивации пациента также внутриротовые снимки определённых участков, вы­ полненные поляроидом.

Функциональное обследование

Клинический функциональный анализ в рамках основного обследования:

• пальпация височно-нижнечелюстных суставов

• шумы височно-нижнечелюстных суставов

• пальпация мускулатуры челюсти и лица

• отдалённость краёв резцов при максимальном открывании рта

• девиация нижней челюсти при максимальном открывании рта

• окклюзионные преждевременные контакты:

• при ретрузионном движении

• припротрузии

• при латеротрузии: рабочие контакты, балансные контакты.

- Стёртая облицовка, признак бруксизма.

Клиническое обследование

> Изготовление планируемых моделей:

- альгинатные оттиски, снятые с помощью ложек Rimlock:

• оттиск преддверия полости рта с прикреплением губных и щёчных уздечек

• полное изображение окклюзйонных условий.

• Определение прикуса в привычной окклюзии, по возможности с использованием воска.

• модели из твёрдого гипса

• по возможности монтаж в полурегулируемом артикуляторе.

Пародонтальное обследование

- В табл. 7.1 приведены стандартные инструменты для пародонтального обследования. >• Каждый пациент должен пройти скрининг-обследование пародонта по секстантам (PSR, Periodontal Screening & Recording; сравн. табл. 4.4):

• PSR преследует цель предотвратить невыявление поражений пародонта.

• Однако для пациентов с заболеванием пародонта не замещает необходимого обстоя­ тельного клинического обследования.

> Основные симптомы воспаления:

• Rubor - покраснение края дёсен

• Tumor - отёчность маргинальной десны

• Calor- повышенная температура сравнительно с подъязычным участком, определя­ емая соответствующими зондами (PerioTemp)

• Dolor - болевое недомогание, прежде всего при язвенных процессах и абсцессах

• Functio laesa - увеличение подвижности и смещение зубов. Важные дополнительные данные:

• кровоточивость при зондировании кармана

• серозный десневой экссудат, иногда гнойный.

» Пародонтологическое обследование проводят на 4-6 или больше поверхностях всех зубов, напр.:

• мезиобуккально

• буккально

• дистобуккально

• дистолингвально/палатинально

I

О.

го

с

го m

го т

го

1

го

Таблица 7.1 Комплект стандартных инструментов для обследования пародонта Инструменты

Описание

Артикул, изготовитель

Стоматологическое зеркало

Стоматологический пинцет Зонд-крючок

Зонд WHO Пародонтометр

Зонд для фуркаций

Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм

• С двумя концами

• Для исследования кариеса

• Для подцесневого выявления зубных отложений

Округлённый конец

Калибрование с глубиной шага 1 мм или 3-3-2-3 мм

Зонд Наберса, калибрование с глубиной шага 3-3-3-3 мм

М4С, фирма «Hu-Friedy», ФРГ

DP18 или DP17, «Hu-Friedy» EXD5, «Hu-Friedy»

РСР11.5В, «Hu-Friedy» PCPUNC15 или РСР11, «Hu-Friedy»

PQ2N, «Hu-Friedy»

Клиническое обследование

2.

S

8 S

• лингвально/палатинально

• мезиолингвалы-ю/палатинально.

> С помощью пародонтальных зондов определяют:

• экологические ниши патогенов пародонта

• местную деструкцию удерживающего аппарата зуба

• кровоточивость дёсен. >Для обследования используют:

• прочные с цветовым кодом и не допускающие давления, пародонтальные зонды:

• 0 0,4-0,45 мм, напр. РСР 11, PCPCJNC 15 (фирма «Hu-Friedy», ФРГ)

• рекомендуемая сила при зондировании 0,25 Н; благодаря этому давление Р состав­ ляет около 2 МПа и вычисляется по формуле P=F/r²n=0,25/0,2²n Н/мм².

• Обычные, калиброванные на давление пародонтальные зонды, напр. ClickProbe (фирма «Hawe Neos Dental», Швейцария), преимущественно для объективного опре­ деления кровоточивости дёсен.

• Управляемые компьютером автоматические зонды, напр. FloridaProbe (фирма «Viva- care», Лихтенштейн), исключительно для научных исследований.

> У нелечённых пациентов для определения глубины зондирования не следует использо­ вать калиброванные на давление зонды:

• В данном случае используется скорее форсированное зондирование, так как вход в карман может быть закрыт отложениями.

• Примечание: зондирование пародонта неприятно или даже болезненно прежде все­ го при воспалённых дёснах. Пациента следует предупредить об этом.

> Определения:

• Глубина зондирования: расстояние между краем дёсен и клинически зондируемым дном кармана.

• Клиническая потеря прикрепления: расстояние между границей эмаль/цемент и клинически зондируемым дном кармана (рис. 7.3). Примечание: фактическое дно кармана или борозды невозможно определить зондом:

• при воспалении десны зонд всегда проходит сквозь соединительный эпителий; при давлении 2 МПа зонд уже достигает соединительной ткани.

• после лечения зонд больше не проходит сквозь удлинённый соединительный эпи­ телий.

• Гистологический уровень прикрепления: расстояние между границей эмаль/ цемент и первыми волокнами надальвеолярного волокнистого аппарата.

• Рецессии пародонта:

Рис.7.3. Зондирование пародонта. Используемый зонд (PCPUNC15) с шагом калибрования 1 мм. Глу­бина зондирования пародонта дистобуккально 13 зуба составляет 1 мм. Клиническое прикрепление около 3 мм. Рецессия пародонта составляет 2 мм.

Клиническое обследование £

Рис. 7.4. Зондирование участка фуркации. Измере­ние проводили изогнутым зондом (зонд Наберса) по упомянутой касательной, соединяющей выпук­лости обоих корней. Поскольку вход фуркации, как правило, расположен субгингивально, то по­ражение фуркации можно недооценить. Поэтому требуется интраоперационная оценка.

• Расстояние между клиническим уровнем прикрепления и глубиной зондирования пародонта.

• Если разница отрицательная, то рецессия составляет 0.

Диагностика фуркации. Поражения пародонта с включением фуркации, имеют выра­женную горизонтальную составляющую. Степень тяжести поражения фуркации имеет прогностическое значение.

• Зондирование проводят согнутым зондом, напр, зонд Наберса PQ2N с калибровани­ ем шага 3 мм.

• Измерение проводят по упомянутой касательной, связывающей выпуклости поверх­ ностей обоих корней (рис. 7.4):

• степень I - горизонтальная потеря прикрепления до 3 мм

• степень II - горизонтальная потеря прикрепления более 3 мм, не сквозная

• степень III - проходимая сквозная в месте фуркации

- Требуются глубокие знания о расположении входов фуркации.

Примечание: форсированному зондированию должны предшествовать активные по­иски входов, поэтому скорее используют зондирование с применением давления:

• в случае моляров верхней челюсти буккально, мезиопалатинально и дистопалати- нально

• в случае первого премоляра верхней челюсти мезиально и дистально (соответст­ венно буккально и палатинально)

• в случае моляров нижней челюсти соответственно буккально и лингвально.

8.

го

2

<и

го

го

о

го

Рис. 7.5. Кровоточивость

после зондирования.

а Оценка кровоточивости при зондировании марги­нальной десны (напр. PBI, SBI, GBI). Зонд вводят в борозду под углом около 45° и осторожно обводят вокруг зуба.

6 Кровоточивость после зондирования дна борозды или кармана

Клиническое обследование

Рис.7.6. Заполненная пародонтальная карта. Отсутствующие зубы, глубина зондирования (здесь верхний зубной ряд), клинический уровень прикрепления (нижний зубной ряд, внесена только по­теря прикрепления), кровоточивость после зондирования (подчёркнута глубина зондирования) и десневой край (рецессии пародонта). Дополнительные данные: кариес и пломбы, чувствительность, подвижность зубов (римские цифры). Поражение фуркации: О начальное (степень I), • прогресси­рующее (степень II или сквозное), диагноз (D): G: гингивит, R: рецессия, PS: поверхностный марги­нальный пародонтит (Parodontitis marginalis superficialis), PP: глубокий маргинальный пародонтит (Parodontitis marginalis profunda) и предварительный прогноз (X зуб для удаления, ? сомнительный прогноз).

ІЛ

Клиническое обследование °

- Вход фуркации расположен преимущественно субгингивально. Поэтому клинически g поражение оценивается только в общих чертах. Более точная диагностика при one- g ративных вмешательствах. g

> Оценка подвижности зуба: _т а.

- Вручную с помощью 2-х инструментов: с

• степень I - отклонение коронку зуба около 1 мм '^

• степень II - отклонение коронку зуба более 1 мм Л

• степень III - зуб подвижен при давлении, создаваемом губами или щеками, также в JJ аксиальном направлении; значительное ограничение функции. §

• Электронное измерение подвижности зуба устройством PerioTest, определяющим ю степень амортизации всего пародонта. «

• Примечание: сама подвижность зуба не является прогностическим фактором. S

> Кровоточивость после зондирования (рис. 7.5а, б): н

• Большая плотность сосудов и потеря коллагена в инфильтрированной соединитель- о ной ткани вызывает кровоточивость даже при незначительном механическом трав- }= мировании. s

• Различные данные обследований:

• Кровоточивость после зондирования десневой борозды (бороздковая кровото­ чивость): указывает на влияние наддесневых зубных отложений. Оценивают с помо­ щью индексов (напр. SBI, PBI, GBI) для документирования в ходе лечения (рис. 7.5а).

• Кровоточивость после зондирования пародонтального кармана вплоть до (ощути­ мого) дна указывает на наличие поддесневой зубной бляшки. Эти данные всегда необходимо документировать в связи с глубиной зондирования (рис. 7.56).

• Гнойный экссудат: ранее рассматривался как отягощающий симптом (Pyrrhoea alveo- laris), в настоящее время встречается редко.

• Документирование результатов обследования пародонта с целью определения его со­ стояния проводят в пародонтальной карте (рис. 7.6).

Слизисто-десневое обследование

> Пациентам с неудовлетворительной эстетикой и рецессиями пародонта необходимо провести обстоятельное обследование слизисто-десневой ситуации:

• глубина преддверия полости рта

• прикрепление и выраженность губной и щёчной уздечек

• позиция десны относительно границы эмаль/цемент

• ширина десны:

• усиление контраста вследствие окрашивания слизистой оболочки альвеолярного отростка, содержащим гликоген раствором Шиллера (1 % раствор йода с 2% калия йодатом)

• измерение расстояния между краем десны и слизисто-десневой границей (паро- донтальный зонд или штангенциркуль)

• после вычитания глубины зондирования получают ширину прикреплённой дёсны.

• Толщина десны: определяется с помощью ультразвукового аппарата (Krupp SDM)

• десневой эффект, высота линии улыбки

• определение пародонтального фенотипа (рис. 7.7а, б):

• толстая (около 1,5 мм) и широкая десна (3-5 мм), широкие межзубные промежут­ ки; сочетание со скорее квадратными передними зубами верхней челюсти: нет склонности к рецессии

*z Клиническое обследование

та

00

и

ю

та т

та

t

о та

1-v

Рис. 7.7. Пародонтальный фенотип.

а «Тонкий» пародонтальный фенотип: удлинённые передние зубы при узкой и тонкой, легко уяз­вимой десне

б «Толстый» пародонтальный фенотип: широкие, квадратной формы передние зубы при более ши­рокой и более толстой десне

Рис. 7.8. Классификация рецессии пародонта

по Miller (1985). Степень I и степень II покрываются

на 100%.

Рис. 7.9. Рецессии пародонта а Класс I рецессии 13 зуба

со щелью Штильмана 6 Класс II рецессии 23 зуба

с гирляндой Маккола

• узкая и тонкая десна (< 1 мм), гирляндообразная форма альвеолярного отростка:

чувствительная, склонная к рецессии десна; часто узкие передние зубы. Рецессии пародонта:

• глубина и ширина рецессии (пародонтальный зонд или штангенциркуль)

• потеря десневого сосочка

• классификация по Миллеру (1985) (рис. 7.8):

Клиническое обследование °

Рис. 7.10. Оценка рецессии

I

о.

03

с

X

пз ш ф

_I

05

т

2

05 5

• класс I: рецессия не доходит до слизисто-десневой границы

• класс II: рецессия переходит слизисто-десневую границу

• класс III: потеря прикрепления также аппроксимальная (потеря десневых сосочков)

• класс IV: аппроксимальная потеря прикрепления в сочетании с нарушениями поло­ жения зуба.

• Примечание: рецессии классов I и II устраняются хирургическим способом. При рецессиях классов III и IV возможно только частичное устранение.

- Щели Штильмана (рис. 7.9а):

• дефекты в виде запятой, проявляются на участке маргинальной десны

• механические поражения, обусловленные прежде всего горизонтальными движе­ ниями зубной щётки.

- Гирлянды Макколла (рис. 7.96) на участке рецессии: фиброзное утолщение дёсен при бытовом травмировании зубной щёткой.

Данные обследования документируют в специальной карте (рис. 7.10).

На беззубых участках челюсти могут наблюдаться дефекты альвеолярного отростка:

• Класс I: букколингвальная потеря кости, нормальная высота альвеолярного отростка

• Класс II: потеря высоты альвеолярного отростка при нормальной букколингваль- ной ширине

• Класс III: комбинированная потеря высоты и ширины.

Гигиена полости рта

Зубной камень, а также топографическое распределение наддесневых зубных отло­жений и наличие воспаления десны необходимо внести в специальную карту:

• для информирования пациента и продолжительной его мотивации

• для документирования изменений.

Наличие зубной бляшки определяют путём окрашивания напр. 3% раствором эритро-зина на 4-х поверхностях всех зубов (мезиально, буккально, дистально и лингвально):

00

I

Q.

та

•s

s

та m

§ ю

та m

2 f

i_ та

«I

Клиническое обследование

напр. Plaque Control Record (PCR, O'Leary et al., 1972).

> Соответственно документируют кровоточивость после осторожного зондирования борозды (сравн. рис. 7.5а), напр. Gingiva Bleeding Index (GB1, Ainamo & Bay, 2 1975):

• Зонд располагают в борозде дистобуккально под углом около 45° и ведут от буккаль- ной до мезиобуккальной поверхности. Аналогичные действия на каждом зубе.

• Подобным образом действуют на палатинально/лингвальной сторонах.

• В карте делают запись о возможных точках кровоточивости.

> Вычисляют в процентах поверхность зубов с зубной бляшкой, а после маргинального зондирования отмечают кровоточивость, информируют об этом пациента и вносят дан­ ные в карту (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Топографическое разделение поверхностей зубов, покрытых зубной бляшкой (PRC=30%), и кровоточивостью дёсен после зондирования борозды (GBI=16%)

o> Рентгенологическое обследование ?

Общие сведения {5

X

• Исходя из зашиты от излучения, рентгенологическое обследование проводят только £ при наличии соответствующих показаний, напр, для выяснения сомнительных клини- о ческих данных. го

• Примечание: при прогрессирующих заболеваниях пародонта неизбежна обстоятель- ,_s ная рентгенодиагностика. Щ

• При этом оценивают следующие параметры: g

• Полная деструкция кости - расстояние между границей эмаль/цемент и Limbus g alveolaris (альвеолярного края, в мм). о Примечание: на внутриротовых снимках деструкция кости 1 -2 мм не будет учтена. |Jj

• Относительная деструкция кости - по отношению к длине корня (деструкция га кости в процентах) s

• Диагностика пародонтальных карманов t

• Зубная бляшка (Lamina dura) x

• Пародонтальная щель го

• Эндодонтическая ситуация и состояние периапикальной ткани с£

• Форма и количество корней, топография корневого комплекса I^s»

• Последующая диагностика поражения фуркации

• Смежные участки:

• верхнечелюстная (гайморова) пазуха

• положение N. alveolaris inferior

• Подбородочное отверстие (Foramen mentale)

- Другие отклонения, напр.:

• непрорезавшиеся зубы

• оставшиеся корни

• кисты

• резорбции корня

• гиперцементоз.

*■ Регулярно выполняемые рентгеновские снимки дают возможность сравнения их с пре­дыдущим и последующим.

Панорамный послойный рентгеновский снимок

Панорамный послойный рентгеновский снимок (ортопантомограмма, ОРТ) - обзорный снимок; как правило, достаточный для диагностики поверхностных изменений паро­донта:

- Преимущества:

• незначительная доза облучения

• возможна оценка смежных структур (височно-нижнечелюстной сустав, околоно­ совые пазухи, непрорезавшиеся зубы).

- Недостатки по сравнению с внутриротовыми снимками:

• отсутствие резкости, искажение

• неравномерное увеличение

• чрезмерная нагрузка на шейный отдел позвоночника в случае снимка передних зубов.

- Примечание: на ОРТ более чётко различают периапикальные осветления и осветле­ ния на участке фуркации, чем на стоматологической плёнке:

• ввиду имеется послойный снимок

• центральный слой альвеолярного отростка изображается чётче.

Рентгенологическое обследование

Особенности внутриротовых снимков

_I

Q. ГО

та

та

3

го

При прогрессирующих клинических случаях маргинального пародонтита у саниро­ванных пациентов требуется выполнение определённых внутриротовых снимков на стоматологической плёнке:

• Ортогональная параллельная техника: держатель плёнки, видоискатель и тубус с большой выдержкой времени (рис. 7.12а).

• Ультраскоростные плёнки для большой чёткости изображения благодаря меньшим размерам частиц.

• Время экспозиции плёнок Ektaspeed наполовину меньше, они крупнозернистые.

• Рентгеновская трубка 65-70 кВ для получения более контрастных снимков.

• При использовании трубок 90 кВ изображения контрастность значительно ниже: большее количество информации о плотности кости и высоте Limbus alveolaris (альвеолярного края).

Особенности внутриротовых снимков:

- 14 периапикальных снимков (рис. 7.13):

• в данном случае 2 снимка моляров и 2 снимка премоляров на верхней и нижней челюстях (стоматологическая плёнка 3x4 см²)

• 2 снимка клыков на верхней челюсти (стоматологическая плёнка 2x3 см²); охвачена дистальная поверхность боковых резцов

• 1 снимок центральных резцов на верхней челюсти (стоматологическая плёнка 2x3 см²); охвачена мезиальная поверхность боковых резцов

Рис. 7.12. Стоматологические снимки.

а Ортогональная параллельная техника. Плёнку с держателем позиционируют параллельно оси зуба на некотором расстоянии от зуба. Тубус с большой выдержкой времени с видоискателем устанавливают перпендикулярно стоматологической плёнке. Изображение зуба на плёнке соот­ветствует его действительной величине.

6 Полуугловая техника не рекомендуется. Стоматологическую плёнку накладывают на нёбо и корон­ку зуба, которую пациент фиксирует указательным пальцем. Тубус устанавливают перпендикуляр­но (90°) биссектрисе (1) между плёнкой и осью зуба (2).

Рентгенологическое обследование ?

03

Рис. 7.13.14 периапикальных рентгенснимков зубов пациента с прогрессирующим пародонтитом

• 2 снимка клыков на нижней челюсти (стоматологическая плёнка 2x3 см²)

• 1 снимок центральных резцов на нижней челюсти (стоматологическая плёнка 2x3 см²).

- Клиническая методика:

• Пациент сидит на стуле прямо.

• Позиционирование плёнки в плёнкодержателе под визуальным контролем при от­ крытом рте.

• Ватные валики на противоположном зубном ряду обеспечивают фиксацию держа­ теля при закрывании рта.

• Тубус с большой выдержкой времени устанавливают параллельно видоискателю.

• Экспозиция в зависимости от группы зубов.

* В качестве альтернативы на участке боковых зубов возможны многократные верти­кальные снимки в прикусе (требуется специальный плёнкодержатель: напр. VIP-2, «UpRad Corp.», США):

• Для бимаксиллярной оценки деструкции кости приблизительно до половины корня зуба.

• Преимущества:

• исключается деформация стоматологической плёнки на нёбе или на дне полости рта

• возможно меньшее количество экспозиций.

- В окклюзионном прикусе из самоотвердевающего акрила можно выполнить высоко­ качественные стандартные снимки, которые используются в научных исследованиях для контроля течения заболевания.

• Недостаток: при выполнении снимков передних зубов часто недопустимые наслоения. - Полуугловая техника (рис. 7.126): как правило, не рекомендуется:

• Ненадёжное позиционирование плёнки и фиксация указательным пальцем пациента.

• Неконтролируемый сгиб плёнки.

• Ненадёжная установка тубуса.

- В случае съёмки зуба с файлом в эндодонтии также возможна ортогонально-парал­ лельная техника с использованием специального держателя.

Оценку аппроксимальных кариозных поражений можно дополнить горизонтальными прикусными снимками. У детей и подростков прикусные горизонтальные снимки многократно используют для диагностики начальной деструкции кости. • Прямая цифровая радиография с использованием дополнительной плёнки (люминес­центная радиография со сканером) или сенсорного датчика (CCD)

- Преимущества:

• снижение облучения

о га

гм

Рентгенологическое обследование

Рис. 7.14. Принцип субтрак­ционной радиографии. Су­щественными являются два, подходящие по геометрии излучения, цифровые или преобразованныерентгеновс-кие снимка, выполненные с интервалом 12 месяцев. Различие контрастности и яркости можно привести в соответствие. При исполь­зовании соответствующих программ можно выравнять незначительные сгибы плён­ки. С послеоперационного снимка изготовили негатив. Оба снимка совместили. Не­смотря на фон, сейчас чётко видны дистальные костные изменения 47 и 46 зубов, а также в фуркации 46 зуба.

• возможность цифровой обработки изображения (яркость, контрастность)

• возможность качественной и количественной субтракционной радиографии и ком­ пьютерный анализ изображения.

- Недостатки:

• поле изображения сенсора только 2 хЗ см², поэтому необходимо большее количе­ ство снимков

• вероятность чрезмерной цифровой обработки.

- Субтракционная радиография (рис. 7.14) выдвигает высокие требования к стандар­ тизации относительно геометрии излучения, яркости и контрастности (последние можно регулировать соответствующим программным обеспечением).

Компьютерная томография

> Высокоразрешающая компьютерная томография:

- Преимущества: возможно послойное изображение пародонта в двух плоскостях, напр.:

• участки фуркации

• морфология костных карманов

• дегисценции кости

- Недостатки:

• очень дорогостоящий метод

• высокая степень облучения

• артефакты в случае металлических реставраций.

- До настоящего времени использовалась прежде всего в передимплантологической диагностике.

Интраоперационная диагностика морфологических дефектов

СП

Общие сведения

> При запланированных дорогостоящих восстановительных мероприятиях необходимо провести детальное обследование костных дефектов и собрать соответствующую до­ кументацию:

- Стенки костного кармана, а также морфология костных поражений на участке фур- кации имеют прогностическое значение:

• чем больше костных стенок, тем выше вероятность регенерации. Примечание: в случае 4-х стенных дефектов (экстракционные раны) имеется большая вероятность полной регенерации кости.

• При малоперспективных условиях следует изменить планы.

Примечание: морфологические дефекты можно окончательно оценить только ин-траоперационно.

- Обязанность врача заключается в ведении документации пациента и учреждения, оплачивающего расходы.

Костные карманы

> Костные карманы (рис. 7.15а-в) и поражение фуркации предварительно диагности­ руют по рентгеновским снимкам (ортопантограмма, внутриротовые снимки). Оконча­ тельная классификация костных дефектов возможна только интраоперационно:

• 3-стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы с сохранением буккальной и лингвальной костной стенок и аппроксимальной кости смежного зуба

• 2-стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы с потерей линг­ вальной или буккальной костных стенок

• 1 -стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы с потерей как линг­ вальной, так и буккальной костных стенок

• межзубной кратер: сохранение лингвальной и буккальной костных стенок, потеря аппроксимальной кости также на смежном зубе

• Наиболее часто встречаемая комбинация:

• 3-стенный фрагмент на дне поражения

• 2-стенный фрагмент в центре поражения

• 1 -стенный фрагмент в направлении коронки.

- Определение периметра костного поражения, напр, с шагом около 30°.

_I

о. та

>s

S

I та

ш

_I

го го

S

та

Рис.7.15. Костные карманы.

а Трёхстенный костный карман.

б Двухстенный костный карман. Дефект ограничен одной буккальной или лингвальной и одной

аппроксимальной костной стенками. в Преимущественно одностенный костный карман, хотя на участке верхушки несколько стенок.

Интраоперационная диагностика морфологических дефектов

о. го

> Состояние стенок костного кармана можно оценять также в случае поражений, рас­ положенных не аппроксимально.

А

Фуркации

> Интраоперационное повторное определение поражения фуркации (рис. 7.16 и 7.17):

• Глубина фуркации

• Ширина фуркационного входа

• Высота фуркационного входа, напр, классификация по Tarnow & Fletcher, 1984:

• класс А: < 3 мм

• класс В: 4-6 мм

• класс С: > б мм

• Высота обнажения корня

• Высота межзубной кости

• Специальные периферические костные карманы, связанные непосредственно с фуркацией.

Рис. 7.16. Интраоперационная диагностика костных поражений в области фуркации. Оценка ширины входа в фуркацию на высоте Limbus alveolaris, вы­сота и глубина дефекта фуркации, высота обна­жённых корней, а также расстояние между грани­цей эмаль/цемент и дном дефекта.

Интраоперационная диагностика морфологических дефектов

ї= І

го

_І

о. го

>s

го

CD

ш

_I

го m

го а:

І о

1_

го

Рис. 7.17. Карта обследования для интраоперационной диагностики костных поражений пародонта

Б = буккально

ДБ =дистобуккально

ДЛ = дистолингвально

Л =лингвально

МБ = мезиобуккально

МЛ = мезиолингвально

ГКУП = горизонтальный клинический уровень прикрепления

ВКУП = вертикальный клинический уровень прикрепления

Ф НИ = степень фуркации I - III

ГЗП = глубина зондирования пародонта

ГЭЦ-ДД = расстояние между границей эмаль/цемент и дном дефекта

ГЭЦ-LA = расстояние между границей эмаль/цемент и Limbus alveolaris

Расширенная диагностика