In Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем in

• подтверждении персистирующей инфекции полости рта A. actinomycetemcomi- §:

tans имеет прогностическое значение, прежде всего, при агрессивных формах j^

периодонтита. g-

- Примечание: не следует провидить рутинное микробиологическое тестирование. Необходимо оценить получение информации сравнительно с затратами. <в

>■ Утрата зубов вследствие пародонтита. Риск потери остальных зубов повышается, если

вследствие воспалительного пародонтита утрачено значительное количество зубов: §

• Примечание: решение за и против удаления зуба не может приниматься исключи- •* тельно на основании возможности его сохранения. g-

• Поэтому необходимо тщательно проанализировать поводы к его удалению. g

> Возрастная деструкция альвеолярного отростка: g

• Высокая степень риска последующей потери прикрепления при прогрессирующей, g генерализированной деструкции альвеолярного отростка у пациентов молодого воз- ^с раста. го

• В противоположность к этому у пациентов среднего и пожилого возраста существу- g ет только незначительный риск с ограниченной деструкцией кости.

> Комплексное ортопедическое лечение создаёт ряд факторов риска, которые необхо- s димо регулярно анализировать: %_

• окклюзионная нестабильность, в частности, увеличение подвижности зубов в»

• подверженность конструкции излому; требования к соблюдению гигиены полости Э рта с

• фрактуры зубов

• эндодонтические проблемы. ~

Общие факторы риска 0

> Агрессивные и ранние формы маргинального пародонтита во время поддерживающей ?! послеоперационной терапии следует расценивать иначе, чем хронические процессы:

• генетическое предрасположение (сравн. табл. 7.4)

• персистирующая инфекция с трудноисключаемыми пародонтальными патогенами, напр. A. actinomycetemcomitans.

> Некоторые системные заболевания являются важным фактором риска пародонтита:

• Поэтому важно: постоянная актуализация анамнеза, в частности, у пациентов стар­ шего возраста

• В ходе поддерживающей послеоперационной терапии необходимо сотрудничество с врачами других специальностей:

• метаболический контроль сахарного диабета

• в некоторых случаях гормональная субституция при подтверждении остеопороза вследствие климакса

• тесное сотрудничество с лечащими врачами в случае ВИЧ-инфекции.

> Постоянное снижение факторов риска при курении сигарет:

• опрос и документирование, касающаяся вредной привычки курения (см. табл. 8.4)

• врачебная консультация и оказание помощи, если имеется возможность убедить па­ циента бросить курить.

Сотрудничество с пациентом

> Известные и предположительные факторы риска возникновения и прогрессирования маргинального пародонтита (табл. 12.1) можно наглядно представить на многопараме-

ІО

Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем

Таблица 12.1 Известные и предположительные факторы риска возникновения и прогрессирования маргинального пародонтита

Факторы риска

Примеры

Относительный показатель риска

трической диаграмме (рис. 12.2):

• Визуализация индивидуальных факторов риска

• Облегчение коммуникации с пациентом:

• мотивация к новому улучшению гигиены полости рта

• в некоторых случаях изменение отношения к курению

• Согласование планирования дальнейших терапевтических действий:

• Примечание: общие факторы риска, а также относящиеся к зубам должны быть представлены на отдельных диаграммах.

Решающим фактором продолжительного сотрудничества с пациентом является обсто­ятельный анализ возможности проведения предложенного плана лечения.

(С

X

о

та о. ф

о

О)

5

о

с к та

2 та

Cβ

|

та

ГО

та

е

Этиологические факторы

Генетическое предрасположение

Медикаменты

Поведение Второстепенные переменные

Системные заболевания

Подверженность внешним факторам Социально-экономические факторы

• Плохая гигиена полости рта

• Пародонтальные патогены

• A. actinomycetemcomitans

• P.gingivalis

• B.forsytus

• IL-1-генотип

• Рсу-кІІІа-131-Р/Н-полиморфизм

• Рсу-КШЬ-ЫА1-МА2-полиморфизм

• Иммуносупрессивные

• Циклоспорин А

• Tacrolimus

• Антагонисты Са²⁺

• Эмоциональное преодоление стресса

• Возраст

• Пол

• Раса

• Сахарный диабет

• Остеопения/остеопороз

Курение табака

• Образование

• Материальные возможности

2 2-20

2,5-19

1,5-2

С возрастом! М>Ж

Африканцы > азиаты жавказцы

2,8-3,4 2,5-6

Рис. 12.2. Многопараметрическая диаграмма фак­торов риска для определения мультифакторных заболеваний. Отдельные секторы представляют комплексы различных факторов (сравн. табл. 12.1). Полигональные линии соединяют умеренную, среднюю и высокую степени риска. Таким образом можно наглядно представить индивидуальные факторы риска (noTonetti, 1998).

r>. Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем г»

Решение проблем, вызванных факторами риска g

> Одночасовое контрольное посещение:

- Обследование (около 15 минут): <и

• сбор фактического анамнеза к

• внутриротовое с особым учётом периодонтологического обследования (см. рис. і 7.6и7.11) о

• оценка факторов риска. §■

- Обстоятельная консультация врача (около 15 минут): g_

• при необходимости мотивация более эффективной гигиены полости рта £2

• в некоторых случаях оказание помощи по отвыканию от курения g

• обсуждение дальнейших действий. 5

- Активные мероприятия (около 30 минут): °

• наддесневой скейлинг

• поддесневой скейлинг только при глубине карманов > 3 мм и кровоточивости после д зондирования. 2 Примечание: поддесневой скейлинг в плоских карманах способствует потери 2 прикрепления; частое удаление твёрдых тканей может вызвать гиперчувствитель­ ность g-

• особое внимание следует уделить тщательному очищению открытых фуркаций Ч (после местной анестезии, с помощью ручных, ультразвуковых или пневматиче- о ских инструментов) і

• полирование полировальной пастой; местное фторирование гелем с высоким со- = держанием фтора. го

• Хирургическое вмешательство на участке тканей пародонта, напр, при наличии четы- го рёх карманов глубиной более 4 мм, проводят во время очередного посещения.

• Контрольные посещения в зависимости от индивидуальных факторов риска: ^

- При высокой степени риска с интервалом 2-3 месяца:

• комбинированные общие и поведенческие факторы риска

• дорогостоящая процедура лечения и протезирования при пародонтите

• постоянный учёт возможности рецидива пародонтита

• процент пациентов в пародонтологической практике, не превышающий 10%.

- При средней степени риска контрольные посещения с интервалом 4-6 месяцев:

• единичные факторы риска, контролируемые надлежащим образом

• в стоматологических практиках, осуществляющих пародонтологическое лечение, пациенты этой группы составляют около 60%.

- При умеренной степени риска достаточны контрольные посещения раз в год. Примечание: избегать перелечивания, способствующего потере доверия пациента.

да

Антибиотики и противогрибковые средства

§ Антибиотики для системного применения

> Антимикробная терапия основана на инфекционном характере преимущественно e> воспалительных заболеваний пародонта, вызванных ограниченным количеством бак- к терий. ш

і > Различие между:

о - Целевой, т.е. микробиологически ориентированной химиотерапией после обнару-

х жения возбудителя

2 - Эмпирически ориентированной химиотерапией.

2 > Пародонтальные инфекции не относятся к угрожающим жизни заболеваниям и в боль-

§ шинстве случаев их можно лечить без применения антибиотиков:

S - Примечание: при хроническом маргинальном пародонтите не проводят эмпирически

ориентированную химиотерапию.

«- - При агрессивных и не поддающихся лечению пародонтитах микробиологическая

диагностика (см. с. 118) способствует целевому применению антибиотиков. Обо­снованное применение учитывает:

• возможность возникновения устойчивости

• токсичность антибиотиков

• угрозу сенсибилизации.

> Перед проведением поддерживающей системной антибиотикотерапии с поверхности зубов механическим способом необходимо удалять биоплёнку, затем провести скей- линг и сглаживание поверхности корня:

• Структурированная бляшка на участке кармана толщиной до 0,4 мм. Проникновение антибиотика сквозь такую толщину на поверхность корня маловероятно.

• Ввиду большого количества бактерий в пародонтальных карманах антибиотики в десневой жидкости должны иметь высокую концентрацию.

• Метаболизм и способность бактерий к делению в биоплёнке значительно ограниче­ ны. Минимальные подавляющие концентрации антибиотиков выявляют действие в 100-1000 раз превышающие величины, полученные при выращивании культур. -Вследствие этого возникает высокая опасность развития устойчивости.

> Цели поддерживающей системной антибиотикотерапии следующие:

• сокращение или исключение специфических пародонтальных патогенов

• по возможности минимальное изменение физиологичной флоры

• предотвращение дополнительной инфекции.

> Показания:

• Агрессивные (рис. 13.1), особенно ранние формы пародонтита

• Не поддающийся лечению хронический пародонтит (рис. 13.2)

• Некротический язвенный гингивит/пародонтит, особенно сопровождаемый повы­ шенной температурой и/или лимфаденитом

• Пародонтальный абсцесс, особенно сопровождаемый повышенной температурой и/или лимфаденитом

• Тяжёлые формы генерализированного пародонтита при системных заболеваниях:

• дисфункции нейтрофильных гранулоцитов

• сахарном диабете

• ВИЧ-инфекции, если количество клеток CD4> 200/мм³

- Показания для профилактики антибиотиками см. с. 134.

> При хроническом пародонтите прежде всего необходимо проверить возможность предотвращения инфекции традиционным терапевтическим лечением; обстоятельный

о*

Антибиотики и противогрибковые средства

S

го

О-

пз

I пз

[ 01

Рис. 13.1. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-тикотерапии при агрессивном пародонтите с использованием инструментальной обработки. Учи­тывают дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (напр, злокачественные забо­левания, гистиоцитоз Лангерганса, заболевания слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменения, связанные с коррозионными процессами металлов и т.п.).

Рис. 13.2. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-тикотерапии при хроническом пародонтите

анализ при относительном неуспехе:

• Достаточна ли гигиена полости рта?

• Проводилось ли соответствующее лечение фуркаций?

• Курит ли пациент?

• Имеется ли системное заболевание?

м Антибиотики и противогрибковые средства

Требования к антибиотикам, применяемым для лечения пародонтита в качестве под­держивающей терапии:

• Специфичность: по мере возможности не назначать антибиотики, применяемые в общей медицине как резервные.

• Эффективность: микробиологическая диагностика (напр, идентифицированный бактериальный штамм) с определением устойчивости. Предпочтительнее скорее бактерицидное, чем бактериостатическое действие антибиотиков.

• Субстантивность: в месте действия (в пародонтальном кармане) соответствую­ щая достаточная концентрация антибиотика.

• Безопасность: низкая токсичность, незначительный риск сенсибилизации.

• Возможность перорального применения: для амбулаторных пациентов не рекомен­ дуется приём антибиотиков парентерально или введение внутримышечно.

• Стабильность.

В качестве поддерживающей терапии (табл. 13.1) маргинального пародонтита ис­пользуются следующие антибиотики. Следует учитывать соответствующие противо­показания:

- Пенициллин:

• нарушает синтез стенок клетки бактерии

• эффективный in vitro к большинству пародонтальных патогенов

• в кармане, как правило, имеется достаточная концентрация бета-лактамазы (пени- циллиназы), расщепляющей бета-лактамазное кольцо пенициллина и подавляющей таким образом его эффективность; вырабатывается некоторыми пародонтальными патогенами.

• Примечание: при использовании пенициллина, активность которого снижается под действием бета-лактамазы, нелечённый пародонтит может обостриться; воз­ можно образование множественных пародонтальных абсцессов.

- Пенициллин, ингибирующий бета-лактамазы:

• широкий спектр действия препарата группы пенициллина амоксициллина сочета­ ется с действием клавулановой кислоты, содержащей бета-лактамазное кольцо,

Таблица 13.1 Рекомендуемые дозы для поддерживающей системной антибиотикотерапии

Антибиотик

Дозы для взрослых (70 кг)

П род о л ж и те л ьность приёма(дни)

Тетрациклин

• Тетрациклин-НСІ

• Доксициклин-НСІ

• Миноциклин-НСІ

Метронидазол

Амоксициллин с клавулановой кислотой (Augmentan) (Амоксиклав)

Ципрофлоксацин

Ацитромицин

Клиндамицин

Комбинации:

• Метронидазол плюс

• Амоксициллин

• Метронидазол плюс

• Ципрофлоксацин

4х250мг/д 14-21 1 х 200 мг/д, затем 1 х 100 мг/д 1,13-20

1 х 200 мг/д 14-21

3x400 мг/д 7-Ю

3 х 500 мг/д 7-Ю

2 х 500 мг/д 7

4 х 300 мг/д 7 2x250 мг/д 3

3x400 мг/д 7-Ю

3 х 500 мг/д

2x500 мг/д 7-Ю 2 х 500 мг/д

Антибиотики и противогрибковые средства гм

Рис. 13.3. По сравнению с полученными в крови дан­ными, в десневой жидкости обнаружено 2-4-кратное увеличение концентрации тетрациклина гидрохлорида. Дозы: 250 мг каждые 6 часов (по Gordon etal, 1981)

однако не обладающей антимикробным эффектом (Augmentan); группы бета-лак-тамазы в этом случае подвергаются необратимому блокированию.

- Тетрациклин:

• бактериостатические антибиотики широкого спектра действия, нарушающие син­ тез бактериальных протеинов

• высокая субстантивность. При системном применении тетрациклин накапливается в пародонтальных карманах с поверхности корня и выделяется даже после завер­ шения его использования

• в случае применения тетрациклина гидрохлорида и доксициклина гидрохлорида концентрация их в десневой жидкости в 2-4 раза выше, чем в крови (рис. 13.3). Миноциклин накапливается в ещё большей концентрации; он обнаружен также в слюне после системного применения

• независимо от антимикробного действия тетрациклин способствует подавлению активности коллагеназы (см. ниже).

- Производные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол):

• нарушают синтез нуклеиновой кислоты бактерий; точный механизм неизвестен

• ограниченный спектр действия на анаэробы (напр, трихомонада) и облигатно ана­ эробные бактерии

• антибиотик на выбор при некротическом язвенном гингивите/пародонтите и в слу­ чае не поддающихся лечению инфекций с облигатно анаэробными пародонтальны- ми патогенами

• в опытах на животных выявлена их мутагенность и канцерогенность. Несовмести­ мы с приёмом алкоголя.

- Клиндамицин:

• нарушает синтез протеина

• особенно эффективен к грамнегативным, облигатно анаэробным бактериям

• ипользуется для поддерживающей терапии резистентных к лечению случаев, не ассоциируемых с наличием E.corrodens (резистентный)

• Примечание: возможно развитие псевдомембранного колита вследствие суперин­ фекции пищеварительного тракта с участием Clostridium difficile; принимать во внимание только в случае непереносимости пациентом других антибиотиков.

- Азалиды, новое поколение макролидов, прежде всего азитромицина (сумамед):

• активность к анаэробным и грамотрицательным бактериям

• накапливаются в высокой концентрации в слюне и десневой жидкости.

- Фторхинолоны, напр, ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид):

го о.

го

I 1

_І

(N ГМ

Антибиотики и противогрибковые средства

3.

О)

2

_I

• ингибирование ДНК гиразы

• ципрофлоксацин проявляет исключительную активность по отношению к много­ численным факультативно анаэробным, грамотрицательным бактериям (напр, к проблемным штаммам Pseudomonas aeruginosa)

• Примечание: Фторхинолоновые антибиотики не следует рутинно применять в сто­ матологии ввиду угрозы развития устойчивости.

- Комбинированные препараты:

• метронидазол с амоксициллином прежде всего при инфекциях тканей пародонта, вызванных A. actinomycetemcomitans

• в случае аллергии к пенициллину как исключение можно использовать комбина­ цию ципрофлоксацина с метронидазолом.

m Местное применение антибактериальных средств

Применение местных антисептических средств в ополаскивателях и в зубных пастах см. с. 153.

Маргинальный пародонтит проявляется местно, поэтому возможно местное эффектив­ное применение антибактериальных медикаментов.

Для эффективного применения используемые местно антибактериальные вещества должны удовлетворять следующим требованиям:

• Препарат должен попасть в требуемое место, т.е. в пародонтальный карман

• Должен находиться там в соответствующей концентрации

• Должен достаточно долго оставаться в месте действия.

В этих случаях применяют препараты для ирригации карманов, вещества с продолжи­тельным и/или контролируемым высвобождением (рис. 13.4):

- Препараты для ирригации карманов, вводимые посредством канюль с тупым кон­ цом или специальных устройств для внутриротовых орошений, однако они, напр, препараты иода (Betaisodona) или раствор хлоргексидина имеют лишь ограниченное действие:

• невозможно эффективно достичь дна кармана

• недостаточное время пребывания используемых медикаментов в месте действия.

- Препараты с продолжительным высвобождением медикамента оказывают бакте­ рицидное действие более продолжительное время:

• бензоат метронизадола в форме 25% геля на основе глицерилового моноолеата и кунжутного масла (Elyzol). Гель, отвердевающий под действием десневой жидко­ сти, вводят посредством канюлей с тупым концом дважды с интервалом 1 неделя.

• раствор миноциклина гидрохлорида в форме 2% мази на основе гидроксиэтил-

Рис. 13.4. Клиренс антимикробного препарата,

введённого внутрь кармана:

А Ирригация кармана

Б Носитель медикамента, обеспечивающий

продолжительное высвобождение В Контролируемое высвобождение препарата

(noTonetti, 1997).

m Антибиотики и противогрибковые средства гм

целлюлёзы, аминоалкилметакрилата, триацетина и глицерина (Dentomycin, Perio- g cline). с

- Препараты с контролируешь^ высвобождением медикамента: о.

• 25% тетрациклина гидрохлорид, которым пропитывают нерассасываемую нить из синтетического полимера (Actisite), вводят в карман специальными штопферами и удаляют через 7-10 дней. Фиксация нити цианакрилатным клеем и/или пародон- S тальной повязкой. Концентрация тетрациклина в десневой жидкости по меньшей н мере в течение одной недели превышает 1000мг/мл. o>

• Желатиновый чип содержит 34% хлоргексидина (PerioChip). Биологически разла- j§ гаемый чип длиной 5 мм, шириной 5 мм, толщиной около 1 мм, его нарезают в зави- 5| симости от морфологии кармана. При сохранении в десневой жидкости в течение |jj одной недели концентрация хлоргексидина достигает 125 мкг/мл. 2

• 10% гиклат доксициклина в биологически разлагаемом носителе из Poly-DL-лакти- го да и М-метил-2-пирролидона (Atridox).

Критическая оценка - препараты с контролируемым высвобождением вещества при­меняются альтернативно для инструментальной обработки поверхности корня:

• Во время поддерживающего послеоперационного лечения при явно выраженной гиперчувствительности дентина.

• При выраженной утрате твёрдых тканей в результате повторного скейлинга.

• Примечание: комбинированная терапия (скейлинг и сглаживание поверхности корня с местной аппликацией эфективных антимикробных медикаментов) в большинстве случаев не даёт дополнительного эффекта. Исключение - ситуации с наличием па- родонтальных карманов, существенно не уменьшающиеся после инструментальной терапии:

• открытые фуркации

• глубокие костные карманы.

• Общее примечание: пародонтальные патогены, как правило, заселяют не только пародонтальные карманы, но и обширные участки полости рта.

• Местная антибиотикотерапия не показана особенно в случае трудноустранимых, возможно инвазивных бактерий как A. actinomycetemcomitans.

Местная противогрибковая терапия:

- Диагностика кандидоза полости рта:

• белый, удаляемый налёт или диффузные эритематозные пятна

• культуру с мазков помещают непосредственно в среду Никерсона: оценивают че­ рез 24 и 48 часов при комнатной температуре

• цитология мазков: наличие грибов, их следы в эпителиальных клетках

• при хроническом кандидозе проведение биопсии и серологических исследований.

• Повышение эффективности гигиены полости рта и зубных протезов. На начальном этапе для этого можно использовать препараты хлоргексидина.

• В сложных случаях применение средств местной противогрибковой терапии (та­ блетки для сосания, ополаскиватели, жевательная резинка, гели, мази, препараты для протезов) содержащих:

• нистатин

• амфотерицин В

• миконазол.

- У пациентов со сниженным иммунитетом показана противогрибковая профилактика кандидоза полости рта. Более того, если одновременно не проводить санацию пище­ варительного тракта, то имеется вероятность реинфекции.

cs Управление реакцией хозяина

Ингибиторы тканевой коллагеназы

го

Q.

о; та

го О

ф

І

I

Новый терапевтический метод для поддержки инструментального/механического лечения пародонтита. Используется ингибирующее действие тетрациклина на метал-лопротеиназу матрикса, образуемые прежде всего нейтрофильными гранулоцитами, напр, в случае Acne conglobata:

• Перитерапевтическое, продолжиительное системное применение не обладающих антибактериальным эффектом доз производных тетрациклина как доксициклинги - клат (Periostat): дважды по 20 мг/д в течение 9 месяцев

• Риск развития устойчивости.

В настоящее время ведутся работы по созданию других производных тетрациклина, не обладающих антимикробным действием.