In Макроскопическое и микроскопическое строение

- CIFC с одной стороны является восстановительным цементом, и, кроме того, частью

целлюлярного цемента смешанных волокон (CMSC).

- Клеточный цемент смешанных волокон (CMSC) - это ткань, включающая как AEFC,

й- так и CIFC/AIFC (рис. 1.46):

с - Негомогенно минерализованный, частично пористый, разной толщины (100 до > 600 '5 мкм).

j§ - Покрывает апикальную треть корня и участки фуркации многокорневых зубов.

i≤ - Служит для функционально направленного, динамичного изменения внешней формы s корня во время движения зуба:

g • мезиального перемещения

J • окклюзионных движений.

«> - Если корень прикрыт AEFC, то CMSC обеспечивает удержание зуба в альвеоле.

о - Иногда обнаруживается на участке CMSC, входящего в состав бесклеточного о цемента собственных волокон (AIFC).

S

w Периодонтальная связка

W

s > Периодонтальная связка или периодонт является богатой клетками и волокнами плот- о ной соединительной тканью, которая посредством цемента корня и собственно альве-

о олярной кости удерживает зуб в альвеоле (рис. 1.4в):

- Она образуется из эктомезенхимальных клеток собственного зубного мешочка.

.д. - Периодонтальная щель на участке середины зуба уже (0,12-0,17 мм), чем на уровне

s края альвеолярного отростка (0,17-0,23 мм) и верхушке корня (0,16-0,24 мм). Более

§j высокие значения характерны для подростков, более низкие - для людей зрелого

J возраста.

- Функциональная нагрузка способствует расширению периодонтальной щели и £ утолщению пучка коллагеновых волокон.

g > Различают следующие периодонтальные пучки волокон:

g - надальвеолярные

*! - горизонтальные

s - косые

о - радиальные

(о - апикальные.

^ > Клеточные элементы:

т- - фибробласты

• цементобласты и дентокласты

• остеобласты и остеокласты

• эпителиальные клетки (эпителиальные остатки Малассе)

• защитные клетки и нейроваскулярные элементы.

> Периодонт изобилует сосудами, где различают:

• десневое венозное сплетение

• периодонтальную сосудистую сеть:

• боковые ответвления Аа. alveolares (альвеолярные) и Аа. infraorbitales (подглаз­ ничные)

• Аа. linguales (язычные) и Аа. mentales (подбородочные).

> Лимфатические сосуды образуют широко разветвленную сеть в виде корзины, ко­ торая соединяется с лимфатическими сосудами дёсен и межальвеолярными костными перегородками.

Макроскопическое и микроскопическое строение гм

> Различают сенсорные и автономные нервные волокна: |5

• Соматосенсорные, афферентные волокна, представляющие концевые ответвления g N. trigeminus (тройничного нерва), доходят до периодонта апикально. Кроме того, ^ различают боковые ответвления N. dentalis (зубные) и латеральные, идущие через о. Foramina Lamina cribriformis. с

• Свободные нервные окончания сенсорных волокон отвечают за восприятие боли. '§

• Тельцеподобные окончания Руффини как механорецепторы воспринимают про- j§ приорецептивные раздражения (давление). j≤

• Неподлинные симпатические волокна отвечают за местное регулирование перио- s донтальных сосудов. g

Собственная альвеолярная кость а

> Собственная альвеолярная кость образуется из зубного мешочка, т.е. имеет эктоме- w зенхимальное происхождение: a>

• На рентгеновском снимке она появляется как собственная пластинка (Lamina dura) § (рис. 1.4г). a>

• В собственную альвеолярную кость проникают волокна Шарпея, связанные с во- s локнами периодонта. о

> В случае выступающего расположения зубов в челюсти альвеолярная кость вестибу­ лярно может отсутствовать. Речь идет о: m

• фенестрациях при маргинальном расположении кости .q.

• дегисценции, если кость отсутствует также маргинально. s

> Различают три типа клеток: §2

- Остеобласты: і

• Периодонтальные прогениторные клетки (клетки-предшественники) остеобластов.

• Образуют смешанную популяцию из крупноядерных преостеобластов и мелкоядер- £ ных клеток, похожих на фибробласты. a>

- Остеоциты: *

• Образуются из остеобластов, которые «вмуровываются» в свой собственный *• продукт - кость. s

• Юные остеоциты меньше, чем остеобласты, но имеют сходную структуру. о

• Остеоциты находятся в лакунах кости и связываются между собой посредством S длинных клеточных отростков. ^

• Более зрелые остеоциты имеют уменьшенный набор органелл. ,-

- Остеокласты:

• Многоядерные гигантские клетки, расположенные в костных, т.н. лакунах How- ship

• Образуются в результате слияния гематопоэзных, мононуклеарных клеток-пред­ шественников костного мозга.

• Внедряются безорганелловым щёткоподобным краем цитоплазмы с помощью кислых фосфатаз и других гидролизных энзимов кости.

(М ФИЗИОЛОГИЯ

«J Общие сведения

I

2- > Структурные элементы, состоящие из мягких (десна, периодонт) и твердых тканей (це-

о мент корня зуба и собственная альвеолярная кость) в составе пародонта выполняют

щ разные задачи:

>5 ~ удержание зуба в костной альвеоле

££ - объединение зубов в зубной ряд

2 - адаптация к функциональным и топографическим изменениям

^ - содействие физиологическим изменениям положения зуба

н - восстановление тканей после травматических повреждений

о - обеспечение эпителиальной выстилки полости рта

- участие периферических защитных механизмов в борьбе с инфекцией vg - восприятие боли и давления, тактильная чувствительность.

о

а, Циклы обновления

S

и > Соединительный эпителий постоянно обновляется благодаря изменению соотношений

у между базальными клетками и отслаивающейся поверхностю. Он в 50-100 раз выше,

5 чем у десневого эпителия полости рта.

с; > Десневая соединительная ткань замещается быстрее по сравнению с соединитель-

s ной тканью кожи:

2 - Десневые фибробласты синтезируют большее количество нового коллагена, чем

"О" требуется для замещения зрелых структур.

^ - Избыток используется для восстановительных целей.

s > Цементогенез:

g - AEFC образуется крайне медленно. Увеличение его толщины у человека составляет

о. около 0,005-0,01 мкм в день.

" - Начальный CIFC растет значительно быстрее (0,4-3,1 мкм в день). Последующие

0 слои образуются еще более активно, чем AEFC (0,1-0,5 мкм в день).

- Циклы роста сопоставимы с аналогичными циклами дентина коронок и корня и не- ^ много медленнее, чем у альвеолярной кости.

5 > Цикл обновления периодонта почти вдвое выше цикла десны и вчетверо выше цикла к кожи. Исключительная способность к обновлению. Восстановление тканей не изменя-

1 ет структурную организацию. В процессе обновления трёхразмерная структура пери- ^ одонтального аппарата приспосабливается к изменённому положению или к функцио­ нальной нагрузке:

• Оба процесса сопровождаются распадом и синтезом коллагеновых волокон и порой их невозможно различить.

• Коллаген подвергается распаду преимущественно вследствие фагоцитоза фибро- бластов.

• Циклы распада и образования коллагена должны быть уравновешенными.

• Жевательная функциональная нагрузка на зубы оказывает стимулирующее воздей­ ствие. С возрастом обновление снижается.

> На участке альвеолярных отростков в процессе роста челюсти, прорезывания и смены зубов происходит изменение структуры кости. Преобладают процессы обнов­ления:

• Рост обеспечивается периостом и эндостом.

• Цикл обновления вероятно выше, чем в других костях.

• Процессы изменения костной структуры собственной альвеолярной кости начина-

Физиология <n

ются с начала функции зуба от момента окклюзии с зубами-антагонистами. {5

размер и скорость ремоделирования. о.

• Жевательные силы передаются на кость через периодонт. §

• Направление, частота, продолжительность и величина сил определяют в основном

о с

> Сложное постэруптивное перемещение зуба характеризуется косым наклоном с вер- тикальными и горизонтальными компонентами: '§

• окклюзионное перемещение j^

• мезиальная миграция j≤

• прорезывание зуба после экстракции антагониста з

• ортодонтическое перемещение зубов. g

Защитные механизмы а»

> Защиту десны от механического, теплового и химического воздействий обеспечивают: g

• прочная консистенция надальвеолярного волокнистого аппарата a>

• ороговевший слой десневого эпителия полости рта. §

> Особенные структуры периферической антиинфекционной защиты дёсен эффектив- a> но защищают зубодесневой участок от инвазии бактерий: s

• Защита от бактериальных инфекций обеспечивается как эпителиальными, так и со- о единительнотканными компонентами дёсен. о

• Соединительный эпителий почти не ороговевает, но благодаря своим предельным <*» циклам обновления и наличию резидентных лейкоцитов, противостоит бактериаль- .д. ной инвазии. s

• Собственная пластинка (Lamina propria) десны может использовать клеточные и §J гуморальные иммунокомпоненты. і

• Воспалительные клеточные инфильтраты в десне преимущественно в юношеском возрасте защищают удерживающий аппарат зуба от деструкции. £

о Способность к восстановлению *

и

a>

> Реплантация или трансплантация зубов успешна тогда, когда периодонтальные волок- ^

на сохраняются на поверхности корня и внутренней стенке альвеолы: 2

• В противном случае возникает анкилоз и/или резорбция корня. н

• Восстановление периодонта происходит вероятно благодаря популяции клеток, об- і разующихся в связке. ^

> Восстановительный потенциал собственных тканей пародонта весьма ограничен:

• Репаративный клеточный цемент собственных волокон образуется очень быстро в условиях заживления раны.

• Сходный с костью клеточный цемент собственных волокон не является одонтоген- ной тканью.

• Собственные структуры удерживающего аппарата зуба (собственная альвеолярная кость, периодонт, внеклеточный цемент инородных волокон) происходят из соб­ ственного зубного мешочка, развивающегося из экзомезенхимальной ткани нервной пластинки. Дифференцирование участвующих в одонтогенезе тканей требует боль­ шого количества генетических сигналов и факторов роста.

• Не следует ожидать, что восстановление удерживающего аппарата зубов соответст­ вует в прямом смысле восстановлению нормальной структуры ткани. Репаративные отложения клеточного цемента с функциональной точки зрения не имеют значения.

m Экология полости рта

J2 Биологическое пространство (biotop) полости рта

Q.

s > Полость рта - это единственное в своем роде комплексное биологическое простран-

g ство:

g - Твердые структуры (зубы) прерывают слизистую оболочку.

с - Зубы рассматриваются как экологические ниши, способствующие колонизации

§ специфическими бактериями:

о • системы фиссур

о • гладких поверхностей

уд • пришеечного участка зуба

§_ • корневого канала

5| • кариозного дентина.

5> - Другие экологические ниши полости рта, заселённые специфической флорой:

ем • пародонтальные карманы

• спинка языка

• миндалины,

> Экологические ниши полости рта заселены различными колониями бактерий:

• на поверхности зуба: Streptococcus sanguis, S. mutans, Actinomyces viscosus (A. na- eslundii 2)

• на спинке языка: S. salivarius, A. naeslundii

• в кариозных поражениях: Lactobacillus spp.

• в поддесневом участке: спирохеты и подвижные палочки; преимущественно облигат- но анаэробные, грамотрицательные бактерии

• в системе каналов корня облигатно анаэробные, грамотрицательные бактерии.

> Примечание: изменения в экологической нише оказывают значительное влияние на популяцию бактерий, что имеет решающее значение в разработке терапевтических мероприятий. Например:

• поддесневая апликация кислорода в виде 3% Н2О2

• герметизация систем фиссур с созданием анаэробных условий без подачи субстратов.

Механизмы колонизации

В полости рта создаются весьма благоприятные условия для жизни многих бактерий:

• тёплая (около 36° С) влажная среда

• частый прием пищи

• твёрдые поверхности прикрепления.

С другой стороны имеющиеся защитные механизмы препятствуют колонизации. К ним относятся:

- Преодоление различных механических препятствий хозяина

• слюноотделение

• выделение десневой жидкости из десневой борозды или пародонтального карма­ нов

• десквамация эпителия

• самоочищение во время жевания

• личная гигиена полости рта.

• Бактерии, как и колонизируемые поверхности, имеют электрически отрицательный заряд. Электростатические силы преодолеваются протонами и другими катионами.

• Адгезия бактерий к поверхности чаще всего происходит особым образом:

• Лектиноподобные (протеины, различающие углеводные структуры пелликулы, см.

Экология полости рта m

ниже) или гидрофобные адгезины, реагирующие на дополнительные молекулы ре- р

цепторов поверхности организма хозяина. °-

• Адгезины находятся в нитевидных волоскообразных образованиях (pili) или фим- бриях, которые способны преодолеть электростатические силы и обеспечить кон- о такт с поверхностью субстрата. о

• Секреторный иммуноглобулин A (slgA) организма хозяина, а также агглютинины спо- _R собны различать антигенные свойства в фимбриях и избирательно блокировать их. Е

• Колонизация многих бактерий зависит от: §

• окислительно-восстановительного потенциала §

• парциального давления кислорода *§

• антагонизма и синергизма микроорганизмов. §■

S

Биоплёнка зубных отложений ^

(N

> Среди разных видов бактерий существует метаболизм (рис. 2.1), способствующий тому, что микроорганизмы на поверхности зуба образуют многокомпонентную био­ плёнку:

- Типичные популяции бактерий заселяют твёрдые поверхности во влажной среде, напр.:

• на объектах и в грунте водоёмов со стоячей или проточной водой

• в санитарных установках для подачи и отвода воды.

- Внеклеточные структуры массы совершенно разных бактерий как полисахариды капсулы или гликокаликс окружают колонии бактерий в виде матрикса, который:

• защищает живые бактерии биопленки от внешних воздействий

• обеспечивает рост и выживание в колонии.

• Для обеспечения их жизнедеятельности значение имеет определенная микросреда с разной величиной рН, парциальным давлением кислорода, окислительно-восстано­ вительным потенциалом.

• Примитивная система циркуляции обеспечивает подачу субстрата, выведение про­ дуктов распада и метаболитов.

> В биоплёнке (рис. 2.2) колонии бактерий по сравнению с так называемыми планктон­ ными культурами проявляют особые свойства:

• метаболическую кооперацию

• примитивную систему коммуникации обмена генетической информацией

• резистентность к фагоцитозу и подавление нейтрофильных гранулоцитов, независи­ мо от наличия специфических антител и комплемента

• резистентность к антибиотикам ввиду связывания с матриксом

• патогенность организованных в биоплёнке бактерий может резко возрасти.

Формирование наддесневой зубной бляшки

При формировании зубной бляшки, т.е. агрегации бактерий на поверхности зуба, жи­вые микроорганизмы в полости рта могут превратиться в патогенные. На поверхности зуба или других твердых структур в полости рта в сравнительно корот­кие сроки от нескольких минут до 2 часов вследствие избирательной адсорбции фор­мируется органическое отложение из гликопротеинов слюны, т. н. приобретённая пелликула.

Спустя 4 часа в её составе появляются: - стрептококки, прежде всего, Streptococcus mitis, S. sanguis и S. anginosus

m Экология полости рта

О

о

ю о а.

5

гм

Рис. 2.1. Метабиоз бактерий поддесневого участка (адап­тировано по Carlsson, 1989)

Рис. 2.2. Снимок зубной биоплёнки

под растровым электронным микроскопом (РЭМ)

Экология полости рта го

• незначительное количество грамположительных палочек как Actinomyces naeslundii 2, {2 которые прикрепляются к основе вначале слегка, а затем прочно. °-

• Подавляющее большинство бактерий, которые первыми прикрепились к пелликуле, гибнет. о

Первичная адгезия S. mutans на образовавшейся пелликуле обеспечивается частично о рецепторами типа лектина на а-галактозидные рецепторы гликопротеинов слюны. За- & ключительная продукция внеклеточных глюканов вызывает аккумуляцию этих микро- Е организмов. §

• Стабилизация зубной бляшки синтезированными бактериями S. mutans, S. sanguis § и S. salivarius экстрацеллюлярных полисахаридов, прежде всего нерастворимый *§ 1,3-а-глюкан (мутан). §■

• Особое значение для последующего формирования зубной бляшки имеют агрега- ^ ции между стрептококками и актиномицетами. ^

• Новые бактерии из слюны колонизируют поверхность зубной бляшки, в то время как ^ свободно прикрепленные бактерии вымываются слюной.

• Негладкие поверхности зуба заселяются в первую очередь и быстро нивелируются.

• Основной причиной увеличения массы зубной бляшки в течение первых 24 часов является пролиферация бактерий при их репродуктивном цикле 0,7-2,4 часа.

Последующая ненарушенная аккумуляция зубной бляшки характеризуется более сложным составом:

• Снижается доля стрептококков.

• Большую часть составляют факультативные или облигатно анаэробные актиномицеты.

• Среди грамотрицательных бактерий преобладает Veillonella.

• Грамотрицательные анаэробные палочки типа Porphyromonas, Prevotella или Fuso- bacterium встречаются в наддесневой зубной бляшке в незначительном количестве

• Через одну неделю ненарушенного увеличения зубной бляшки в наддесневой зубной бляшке выявляют наличие спирохет и подвижных палочек.

Четыре этапа формирования и созревания бляшки:

• От нескольких минут до 2 часов: образование пелликулы (специфическая адсорбция гликопротеинов слюны).

• 1 -ый день: грамположительные кокки (S. sanguis, S. mitis, S. anginosus) и палочки (А. viscosus, A. naeslundii). Внеклеточные полисахариды (напр, мутан: 1,3-а-глюкан) S. mutans. Нивелирование неровностей.

• 2-4-ый день: снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэроб­ ных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек.

• Через 1 неделю: спирохеты и подвижные палочки.

Колонизация поддесневого участка

Вследствие углубления десневой борозды и отёчности десны как реакция на наддес-невую зубную бляшку быстро образуется поддесневой участок биоплёнки. Позже при апикальной пролиферации соединительного эпителия этот участок может увеличи­ваться в результате потери соединительнотканного прикрепления. До настоящего времени в пределах полости рта обнаружены 500 различных видов бак­терий. Большинство патогенных микроорганизмов пародонта поддесневой зоны сос­тавляют грамотрицательные (исключение: Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, Eubacterium spp.) или облигатно анаэробные бактерии (исключение: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens) (табл. 2.1).

m Экология полости рта

_I

_§

с

05

о

Г>1

Таблица 2.1 Грамположительные и грамотрицательные бактерии полости рта

Грамположительные бактерии

Грамотрицательные бактерии

Факультативно Облигатно анаэробные/ анаэробные

Капнофилы Capnophile

Факультативно Облигатноанаэробные/ анаэробные

Капнофилы Capnophile

Кокки Streptococcus	Peptostreptococcus	Neisseria	Veillonella
- S. sanguis	- P. micros	- N. catarrhal	- V. alcalescens
- S. gordonii		- N. pharyngea	- V. parvula
- S.mitis
- S. oralis	Пептококки
- S. vestibularis
- S. mutans
Палочки/ Lactobacillus	Eubacterium	Haemophilus	Porphyromonas
Филаменты -1. acidophilus	- E. timidum	- H. aphrophilus	- P. gingivalis
- L. brevis	- E. brachy	- H. paraphrophilus	- P. endodontalis
- L. fermentum	- E. nodatum
		Eikenella corrodens	Prevotella
Corynebacterium	Propionibacterium		- P. intermedia
		Actinobacillus	- P. nigrescens
•■ Rothia dentocariosa	Actinomyces	actinomycetem-	- P. melaninogenica
	- A. israelii	comitans	- P. loescheii
Actinomyces
- A. naeslundii		Capnocytophaga	Bacteroides
- A. viscosus		- С. ochracea	- В. forsythus
		- С. gingivalis
*		- С. sputigena	Campylobacter
			- С. gracilis
			- С. concisus
			- С. recta
			Fusobacterium
			- F. nucleatum
			- F. fusiforme
			Selenomonas
			- S. sputigena
			- S. noxia
Спирохеты			Treponema
			- Т. denticola
			- Т. vincentii
			- Т. socranskii
			- Т. pectinovorum

> В поддесневой зоне имеются весьма благоприятные условия для колонизации, ради­кально отличающиеся от наддесневых:

- Защита от соблюдения гигиены полости рта и ополаскивающего действия слюны; это обуславливает избирательную колонизацию бактерий, которые не прикрепляются к поверхности

• подвижные микроорганизмы, в частности, спирохеты.

- Десневая жидкость при воспалении способствует росту многочисленных пародон- тальных патогенов:

• снабжение амино- и жирными кислотами для обеспечения энергией.

• Treponema denticola зависит от наличия аг-глобулина.

Экология полости рта m

• грамотрицательные анаэробы типа Prevotella и Porphyromonas с черной пигмента- (5 цией нуждаются в гемине, железе и/или витамине К. °-

• витамин К в Prevotella intermedia и бактериях группы P.-melaninogenica может за- ь мещаться стероидными гормонами как эстрадиол или прогестерон. о

• поэтому часто в течение беременности непропорциональное размножение этих о микроорганизмов в десневых карманах провоцирует гингивит беременных. _к

- При наличии глубоких пародонтальных карманов создаются условия, способствую- Е щие росту облигатно анаэробных бактерий: §

• низкий окислительно-восстановительный потенциал (-80 до -100 мВ) §

• пониженное парциальное давление кислорода, в среднем около 13 мм рт. ст. *§

• Индивидуальная диета (частота приёма и состав пищи) не имеет влияния. §■

• Огромное значение для колонизации поддесневого пространства имеют специфичес- ^ кие взаимодействия между пародонтальными патогенами и другими бактериями по- лости рта (синергизм, антагонизм). "^

Зубной камень

> Зубной камень - это минерализованная бактериальная зубная бляшка:

• Примечание: зубной камень не является первопричиной деструктивных заболева­ ний пародонта.

• Однако он всегда покрыт витальной зубной бляшкой; поэтому снятие зубного камня является основным мероприятием любой терапии пародонта.

> Склонность к образованию зубного камня, а также зубной бляшки изменчива. Мине­ рализация зубной бляшки благодаря минералам слюны или десневой жидкости проис­ ходит следующим образом:

- Парциальное давление СО₂ в слюне быстро снижается

• это вызывает повышение величины рН

• растворимые минералы слюны осаждаются.

- Примечание: величина рН может также повышаться вследствие продукции аммиака из мочевины.

> Наддесневой зубной камень откладывается преимущественно в зоне локализации вы­ водных протоков больших слюнных желез:

• на участке резцов нижней челюсти лингвально

• на участке первого моляра верхней челюсти буккально.

> Поддесневой зубной камень покрывает поверхность зуба в пародонтальном кармане. Как исключение на дне кармана зона отложений шире на 0,5 мм.

* В зубном камне можно обнаружить различные кристаллические структуры фосфата кальция (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Кристаллические структуры фосфата кальция в зубном камне Название Суммарная формула Расположение

BpyiiJHT(Brushit) CaHPO₄x2H₂O

Октафосфат кальция Са₄Н(РО₄)з^х 2 Н₂О Прежде всего в наружных отложениях

наддесневого зубного камня

Гидроксилапатит Caio(OH)₂(P0₄)6 Прежде всего во внутренних отложениях

наддесневого зубного камня

Whitlockit Ca₃(PO₄)₂ Основная составляющая наддесневого зубного

камня; содержит незначительное количество магния.

m Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

{2 Идентификация пародонтальных патогенов

о.

s > Большинство заболеваний полости рта вызывается бактериями. Наиболее популярные

w превентивные концепции часто базируются на представлении о необходимости умень-

^ шения бактериальных масс в полости рта: «Чистый зуб не подвержен заболеванию»,

с - Основные заболевания полости рта, кариес и воспалительные пародонтопатии не

§ вызываются общим количеством бактерий или зубной бляшкой.

о - Примечание: кариес и заболевания пародонта представляют собой преимуществен-

§ но эндогенные инфекции, обуславливаемые определенными предпосылками:

^ • Наличие экологической ниши.

• Определённые изменения внешних условий, способствующих увеличению опре­делённых видов резидентной флоры.

5 • Изменённое состояние защитных сил организма, способствующее развитию и ак-

(S тивизации патогенной флоры.

> При идентифицировании специфических патогенов как причины определённого забо­ левания необходимо принципиально следовать постулатам. Коха:

• Определять патоген без исключения в каждом случае заболевания.

• Изолировать его на искусственную питательную среду в чистой культуре.

• В опытах на животных при инокуляции культур воспроизводить подобное заболева­ ние.

• Поражения экспериментальных животных подтверждают наличие патогена.

> Для инфекций полости рта постулаты Коха модифицированы (Socransky, 1979):

• Патоген ассоциируется с локализацией заболевания; он отсутствует на здоровых участках или при других формах заболевания.

• Исключение патогена ведет к выздоровлению.

• Анормальный клеточный или гуморальный иммунный ответ на возможный патоген при одновременной нормальной реакции на другие микроорганизмы.

• Эксперименты на животных относительно могут служить основанием для разра- бяхки.оі^актических рекомендаций.

- Подтверждение факторов вирулентности.

> Исходя из этих критериев, идентифицированы следующие патогены:

- Патогены с выраженной ассоциацией с заболеваниями пародонта:

• Actinobacillus actinomycetemcomitans

• Porphyromonas gingivalis

• Bacteroides forsythus.

- Патогены с умеренной ассоциацией с заболеваниями пародонта:

• Treponema denticola

• Prevotella intermedia

• Campylobacter rectus

• Peptostreptococcus micros

• Eikenella corrodens

• Fusobacterium spp.

• Eubacterium spp.

• р-гемолизирующие стрептококки.

- В отдельных случаях имеют значение:

• Staphylococcus spp.

• Pseudomonas spp.

• Энтерококки, кишечные палочки

• Candida spp.

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

Типы инфекций

С учётом дифференциальной диагностики различают следующие типы инфекций (рис. 2.3). *

- Эндогенная инфекция бактериями, относящимися к нормальной флоре кожи, носа, полости рта, а также к кишечному и мочеполовому трактам. Примечание: представи­ тели постоянной флоры могут вызвать опасные для жизни инфекции других систем органов.

• При низком уровне гигиены полости рта, изменениях в экологической нише или существенных изменениях местной или системной защиты происходит непропор­циональное размножение бактерий-сапрофитов, т.е. потенциальных патогенных бактерий, имеющихся в полости рта каждого индивидуума. Это может вызвать раз­витие пародонтита.

• Оппортунистическая инфекция в системно или местно ослабленном организме. Оп­ портунистические патогены обычно слабовирулентные.

• Экзогенная инфекция микроорганизмами, не встречающимися в полости рта:

О §

К

1_ О

§

I О

гч

Рис. 2.3.Типы инфекций пародонта. В нормальной зубодесневой флоре при изменении местных условий в экологической нише могут непропорционально размножаться некоторые преимуще­ственно грамотрицательные бактерии-сапрофиты, вызывая пародонтит. В случае особо уязвимого организма хозяина речь идёт об оппортунистической инфекции. Вирулентные варианты некоторых патогенов пародонта как A. actinomycetemcomitans и P. gingivalis в условиях здорового пародонта з зубодесневой биоплёнке отсутствуют. Если они попадают в полость рта извне, то могут вызывать пародонтит. Многие люди имеют статус носителя кариеса без развития тяжёлых форм пародонтита. "ипичные экзогенные патогены обычно не заселяют полость рта. В случае длительного заселения по­лости рта они также могут вызвать пародонтит или как суперинфекция ускорить прогрессирование заболевания.

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

• Среди патогенов пародонта экзогенными патогенами чаще всего являются А. ас- tinomycetemcomitans и P. gingivalis. Вирулентные варианты не встречаются в здоровых тканях пародонта.

• Возможна наследственная передача заболеваний пародонта от родителей к ребенку.

• Относительно часто встречается статус носителя кариеса: носитель бактерий не заболевает в первую очередь.

• Поэтому возможны экзогенные инфекции с энтеробактериями, псевдомонадами, стафилококками и т. п. Эти бактерии как суперинфекция (экзогенная или эндоген­ ная) могут отрицательно влиять на уже имеющийся пародонтит.

A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и В. Forsythus в настоящее время рассматрива­ются как основная причина большинства форм маргинального пародонтита:

• Бактерии сами не в состоянии вызвать деструктивный пародонтит.

• Вероятность возникновения пародонтальной инфекции зависит от различных факто­ ров:

• уязвимый хозяин

• наличие патогенов

• отсутствие ранее сапрофитных микроорганизмов

• благоприятная микробная экология в кармане.

Уязвимый хозяин

* При агрессивном пародонтите часто наблюдается ограниченная функциональная спо­собность нейтрофильных гранулоцитов (низкий хемотаксис, фагоцитоз).

> Значительное увеличение уязвимости или восприимчивости к пародонтальным инфек­ циям сопряжена с общей или местной повышенной, уменьшенной или неадекватной реакцией на бактериальный вызов:

• При развитии воспалительного процесса происходит избыточное высвобождение простагландина Е₂ и интерлейкина Iβ моноцитами как реакция на липополисахариды оболочек некоторых грамотрицательных бактерий.

• Системные компоненты могут быть проявлением заложенного в основу механизма, способствующего повышению риска хронических воспалений (гиперактивный тип макрофага).

• Поэтому наблюдаемые ассоциации встречаются при тяжёлых формах маргинального пародонтита. Их развитию могут способствовать:

• коронарная болезнь сердца (КБС), инфаркт миокарда

• апоплексия

• недостаточная масса тела при рождении.

• Общие заболевания как сахарный диабет (Diabetes mellitus) (тип I или тип II), ВИЧ-ин­ фекция (human immunodeficiency virus), повышают риск возникновения маргинально­ го пародонтита.

• Гормональные изменения вследствие психического стресса:

• Повышенная подверженность таким воспалительным заболеваниям пародонта как некротический язвенный гингивит/пародонтит.

• С маргинальным пародонтитом ассоциируются также стресс и большие или меньшие возможности его преодоления.

• Генетические факторы (см. далее).

• Курение табака (см. далее).

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

o> m

Наличие патогенов

На патогены типа A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и В. Forsythus инфицирован­ный организм хозяина часто реашрует продукцией специфических антител:

• Как реакция на антигены грамотрицательных бактерий поддесневой биоплёнки преж­ де всего продукция специфических антител подкласса IgQ2.

• При местном агрессивном пародонтите наблюдались подобные высокие титры антител на A. actinomycetemcomitans как на Treponema pallidum при третичном сифилисе: 0,1- 1 мкг/мл. Протективные антитела защищают от развития генерализированных форм.

Чтобы стать патогенной, бактерия должна проявить следующие свойства вирулентно­сти (табл. 2.3):

• адгезию к тканям организма хозяина

• рост и размножение внутри экологической ниши

• устойчивость к защитным механизмам хозяина

• активную деструкцию колонизованной ткани.

Экспрессия свойств вирулентности одного и того же вида подвержена значительным колебаниям:

• Частично она обусловлена генетически.

• Или зависит от условий роста.

Особенно токсичный вариант A. actinomycetemcomitans, высвобождающий большое количество лейкотоксина, до настоящего времени выделен исключительно у лиц афри­канского происхождения (африканцев, афроамериканцев, афроиндианцев):

• Инфицирование полости рта этим клоном значительно повышает риск агрессивного пародонтита (рис. 2.4).

• Токсичные клоны A. actinomycetemcomitans у лиц североевропейского и азиатского происхождения до настоящего времени не обнаружены.

Внутри пародонтального кармана накапливаются деструктивные компоненты разных факторов вирулентности различных патогенов:

§

о

_I

а.

гм

Таблица 2.3 Факторы вирулентности пародонтальных патогенов A. actinomycetemcomitans, P. gin­givalis

Адгезия/ Колонизация

Обход защитных Деструкция ткани

механизмов хозяина

A. actinomycetem­comitans

P. gingivalis

Капсульный антиген,

фимбрии,

везикула

Антагонизм к

S. sanguis и

A. Naelundii 2

Капсульный антиген, фимбрии, везикула Синергизм к Т. Denticola

Лейкотоксин Торможение хемотаксиса Fc-связывающие протеины Супрессия функ­ций лимфоцитов

Торможение

хемотаксиса

Расщепление

имммуноглобу-

линов

Цитотоксин

Эндотоксин

Коллагеназа

Торможение функций

фибробластов

Щелочные и кислотные

фосфатазы

Коллагеназа

Трипсиноподобная

активность

Фибринолитическая

активность

Эндотоксин

Протеаз ы

Фосфолипаза А

Щелочные и кислые

фосфатазы

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

го

t о

^I

к о

§

_і

Рис. 2.4. Генная карта гена лейкотоксина A. actinomycetemcomitans. Связанный с мембраной лейко-токсин составляет одно целое с гемолизином Е scherichia coli и лейкоцидином Pasteurella haemolytica семьи RTX-токсинов, обуславливающих образование пор в мембране клетки нейтрофильных гра-нулоцитов и моноцитов. Ген-оператор состоит из четырёх генов: /txC ответственный за активацию первичного продукта /txA, /txA, кодирует токсин сам, /txB и /txD кодируют протеины для внутрикле­точного транспорта. Сравнительно с нетоксичными штаммами у высокотоксичного штамма JP2 530 отсутствуют основные пары (0,53 kb) на промоторном участке гена лейкотоксина. Подобные штаммы продуцируют лейкотоксин с концентрацией в 10-20 раз выше, чем слаботоксичные штаммы. В случае внутриротового инфицирования этим штаммом значительно возрастает риск развития агрессивного пародонтита (по Lally et al., 1996).

• лейкотоксин и цитотоксин, продуцируемых бактерией A. actinomycetemcomitans

• коллагеназа

• эндотоксин (липополисахариды)

• факторы, которые тормозят рост и пролиферацию фибробластов или активируют остеокласты

• трипсиноподобные пептидазы бактерий P. gingivalis, В. forsythus и Т. denticola

• фибролизин и другие протеолитические энзимы

• кислые и щелочные фосфатазы

• токсичные субстанции как сернистый водород (H₂S), аммиак (ІЧНз) или жирные кис­ лоты.

Отсутствие полезных микроорганизмов

> Грамположительные бактерии в процессе эволюции прочно адаптировались к услови­ям внутри полости рта человека и могут активно ограничивать свободу действия пато­генов, вызывающих заболевания пародонта (рис. 2.5).

• Антагонистичные микроорганизмы препятствуют возможности адгезии патогенных бактерий к структурам пародонтального кармана

• Идентификация этих (полезных) бактерий основана на:

• регулярном обнаружении их в здоровых тканях пародонта и после успешного лече­ ния пародонтита

• наличии их во время неактивной фазы пародонтита.

- В зависимости от концентрации их наличие способно практически исключать коло­ низацию типичными пародонтальными патогенами. Прежде всего речь идёт о:

• актиномицетах

• Capnocytophaga ochracea

• Streptococcus mitis

• S. sanguis II

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

о

IN

Рис. 2.5. Влияние полезных пародонтальных бактерий (напр. Streptococcus mitis, S. sanguis II, Сарпо-cytophaga sputigena или актиномицетов) на границе эмаль/цемент на заселение пародонтальных патогенов (напр. Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Treponema denticola). A. actinomycetemcomitans напр. может не расти, если присутствует S. sanguis II (антагонизм). Если же С. sputigena образует колонии, то могут обосноваться A. actinomycetemcomitans, С. rectus и Е. corrodens (синергизм). Т. denticola не имеет шансов заселе­ния при наличии A. actinomycetemcomitans (адаптировано по Socransky et al., 1988).

• Veilonella parvula.

- Большую роль играют взаимные антагонизмы:

• S. sanguis тормозит рост A. actinomycetemcomitans вследствие продукции Н₂Ог.

• A. actinomycetemcomitans высвобождает бактериоцин, взаимодействующий с уве­ личением ряда стрептококков и A. viscosus.

Благоприятная экология пародонтального кармана

Экологические условия в десневой борозде и пародонтальном кармане весьма отли­чаются. Они определяют комплексное образование микрофлоры, прежде всего, из облигатно анаэробных, грамотрицательных, относительно чувствительных бактерий (рис. 2.6).

Многие патогенные микроорганизмы регулируют экспрессию факторов вирулентно­сти посредством определённых сигналов из собственного окружения.

- Специфические реакции на имеющиеся экологические условия способствуют коло­ низации и инвазии в организм хозяина. Значение имеют:

• величина рН

• окислительно-восстановительный потенциал

• осмотическое давление

• температура

• концентрация железа, магния, кальция

• парциальное давление кислорода

• титр антител.

• Отсутствие кислорода, напр, более, чем в три раза повышает высвобождение лейко- токсина, особенно вирулентных штаммов бактерий A. actinomycetemcomitans.

• Способность железа регулировать экспрессию лейкотоксинов этого патогена, по- видимому, не играет существенной роли.

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

₁

О

_І

_І

Рис. 2.6. Бактерии полости рта организованы в комплексы. Графическое изображение чередования колонизации на поверхности зуба по времени, слева начинается первая колонизация (A. naeslundii 2, наиболее часто втречающийся микроорганизм и стрептококки). Большой комплекс в центре со­держит потенциальные патогены пародонта (Prevotella spp., Fusobacterium spp., Campylobacter spp.), которые в незначительной концентрации обычно присутствуют в полости рта каждого и размно­жаются интенсивно только при изменении экологической ниши, способствуя возникновению пато­логических состояний. В комплексе справа, обозначенном красным, находятся патогены пародонта P. gingivalis В. forsythus и Т. denticola, которые ассоциируются с деструктивным пародонтитом. А. actinomycetemcomitans серотип b является аутсайдером в комплексной флоре. Серотип а имеет от­ношение к комплексу с Е. corrodens и Capnocytophaga spp. (по Socransky et al., 1988).

- Однако содержание железа определяет экспрессию наружных мембранных протеи­ нов бактерий P. gingivalis.

> Чёткую зависимость вирулентности пародонтальных патогенных микроорганизмов от условий в экологических нишах частично объясняется продолжительным латентным периодом между первой колонизацией и развитием заболевания.

Трансмиссия

> Основные возбудители кариеса и заболеваний пародонта Str. mutans, A. actinomyce­ temcomitans и P. gingivalis передаются от человека к человеку.

• Основное инфекционное окно Str. mutans имеет возраст около 24 месяцев.

• Чем раньше происходит инфицирование, тем выше вероятность кариеса у ребёнка в возрасте 4 лет.

• Это необходимо учитывать при планировании первичной профилактики кариеса. Если полость рта матери санировать перед рождением ребёнка (т.н. первичная профилак­ тика.), то инфицирование ребёнка, исходя из незначительного количества Str. mutans в полости рта матери, скорее всего маловероятно. Таким образом отодвигается начало возникновения кариеса молочных и постоянных зубов, уменьшается или предотвраща­ ется его возникновение.

• В настоящее время возможно целенаправлено изменить бактериальную флору матери путём:

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание

• проведения эффективной гигиены полости рта {S

• изменения режима питания ^а-

• временного уничтожения Str. mutans при использовании хлоргексидинсодержащего к лака . о

• санации кариозных поражений о

• дальнейшего поддерживающего лечения. _к Подобная программа является одновременно эффективной профилактикой гингивита Е беременных. ^ Передача различных патогенов от матери или отца с заболеванием пародонта к ребён- § ку возможна также в следующих случаях: *§

• A. actinomycetemcomitans и P. gingivalis приобретаются впервые при молочных зубах. §■

- Эти и другие потенциальные патогены пародонта обнаруживают в многочисленных s экосистемах вне пародонтального кармана:

• в слюне ^

• на слизистой оболочке спинки языка

• на слизистой оболочке миндалин.

- Передача A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis и других патогенов пародонта носит характер «инфекции от грязи» и происходит, напр, при общем пользовании зубной щёткой, столовыми приборами или через слюну:

• по вертикали - от одного из родителей с заболеванием пародонта к ребёнку

• по горизонтали - между взрослыми партнёрами.

Примечание: по меньшей мере вирулентные варианты A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis можно рассматривать как экзогенные патогены, ранняя передача которых, напр, от матери к ребёнку повышает риск заболевания.

*r Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

•s Общие сведения

> В экспериментальных условиях подтверждено, что абсолютное и продолжительное

5 отсутствие бактериальной зубной бляшки обеспечивает полное исключение воспали-

^5 тельных клеток в соединительной ткани десны (гистологически здоровая десна).

о > Клинически здоровая десна отличается некоторыми особенностями. Она практически

ю всегда содержит инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов:

m - В отличие от других тканей эндотелий десневого сосудистого комплекса активирует

2 адгезивные молекулы такие как Е-селектин.

х - Вследствие этого постоянный поток нейтрофильных гранулоцитов, которые покида- гс ют сосудистое русло и через соединительную ткань и краевой эпителий перемеща-

£2 ются по направлению к борозде.

m - У людей со здоровым пародонтом в полость рта ежеминутно мигрируют около 500 000 (6 лейкоцитов.

і > Острые воспалительные процессы сопровождаются значительным покраснением дес-

ct ны, отёчностью и выделением экссудата. При появлении изъязвлений изменения могут

о. быть болезненными. Наиболее частые причины острого гингивита:

с - неспецифические травмы: >s . ожоги

і • химические ожоги

со • механические повреждения

с; - бактериальная бляшка.

vo > Гистологически различают следующие стадии гингивита, вызванного зубной бляшкой:

Я - начальный гингивит

3 - ранний гингивит

J - выраженный гингивит.

о > Воспалительные процессы традиционно подразделяют на три фазы: І5 - Острая фаза, для которой характерна инвазия нейтрофильных гранулоцитов после

травмирования ткани. Острая реакция обусловлена действием эндогенных медиато- ^т ров, в частности:

• вазодилатация: брадикинин и простагландины

• увеличение васкулярной проницаемости: гистамин и лейкотриены

• хемотаксические факторы: комплемент и лейкотриены.

• Иммунологическая фаза начинается с появления клеток, представляющих антиген.

• Хронические поражения отличаются увеличением клеток плазмы, выделяющих ан­ титела.

> Примечание: классические фазы острого и хронического воспаления при воспали­ тельных заболеваниях пародонта невозможно различить без учёта следующего:

• Острые признаки воспаления (напр, нередко экссудат) обнаруживаются уже при клинически здоровых дёснах

• Впоследствии острые и хронические (иммунологические) компоненты воспаления сосуществуют.

Начальный гингивит

> В течение 2-4 дней после начала аккумуляции зубной бляшки происходят изменения в соединительном эпителии и в расположенном ниже сосудистом русле. Клинически десна выглядит полностью здоровой: нормальная десна (ср. рис. 1.3). Патогистологи- ческое исследование подтверждает начальное поражение (рис. 3.1), возникающее

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

1Л

ё

>s о

_I

X л

I

_і

₁

о. та

та ш

Рис. 3.1. Схематическое изображение компонентов клинически нормальной десны. Гистологическое исследование выявляет признаки начального поражения. Бактерии наддесневой зубной бляшки продуцируют такие метаболиты как бутират, пропионат, хемотактические пептиды как N-Formyl-me-thionyl-leucyl-phenylalanin (FMLP) и липополисахарид (LPS). В результате этого клетки соединитель­ного эпителия высвобождают хемотокин IL-8. Хемотаксический градиент в соединительном эпите­лии и борозде указывает путь полиморфноядерным гранулоцитам (PMN) из десневого сосудистого русла. Единичные лимфоциты и клетки плазмы (адаптировано по Page & Schroeder, 1990).

ю та

м a>

та

вследствие острого воспаления:

• Увеличение проницаемости сосудов латерально соединительному эпителию с поте­ рей периваскулярного коллагена

• Экссудация протеинов плазмы

• Полиморфноядерные гранулоциты в большом количестве (PMN (ПМЯ)) целенаправ­ ленно перемещаются вдесневую борозду.

• Следствие этого - разрыхление клеток соединительного эпителия на участке дна борозды.

• Миграция гранулоцитов вызывает увеличение лейкотриенов В₄ в десневом экссуда­ те - продукте дегранулированных нейтрофильных гранулоцитов.

Начальные процессы воспаления обусловлены действием эндогенных медиаторов:

• вазоактивных аминов (гистамина, серотонина)

• метаболитов арахидоновой кислоты: простагландинов, лейкотриенов (рис. 3.2) с многочисленными важными биологическими функциями (табл. 3.1).

Около 20 протеинов образуют такие энзиматаческие системы как система свёрты­вания, фибринолитическая или система, ответственная за образование кининов:

- Системы этого типа быстро и в избытке реагируют на вызывающий их фактор в виде каскадной реакции.

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

м

X

3

X X

та ш

о

_I

та >s

S

ffl ф

§

ю

(В ГЛ

m О)

ш

та

С

го

Рис. 3.2. Метаболиты арахидоновой кислоты играют важную роль в развитии воспалительной ре­акции при хронических заболеваниях. При нормальных условиях арахидоновая кислота, связанная с фосфолипидами, создаёт эстры мембраны клетки. Вследствие разрушения тканей активируются фосфолипазы и высвобождается арахидоновая кислота (глкжокортикоиды препятствуют активации фосфолипазы). Проста гландины, простациклин и тромбоксан образуются вследствие активации цик­лооксигеназы СОХ1 и СОХ2 (торможение нестероидными противовоспалительными средствами), в то время каклипооксигеназа способствует формированию леикотриенов. Большое количество мета­болитов арахидоновой кислоты проявляют высокую биологическую активность (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Биологические функции метаболитов арахидоновой кислоты

Функции

Метаболит

Простагландины Вазодилатация

Возникновение боли

Агрегация тромбоцитов

Влияние на Т-лимфоциты, ингибирование продукции цитокинов

Стимулирование остеокластов

Лейкотриены Повышают сосудистую проницаемость

Способствуют адгезии PMN к эндотелию Стимулируют хемотаксис PMN и эозинофильных гранулоцитов Индуцируют липосомную дегрануляцию PMN Повышают рост Т-лимфоцитарного хемокинеза

• Продукт реакции- энзиматический катализатор следующего этапа. Активация комплемента происходит:

• Классическим путём посредством комплексов антиген/антитело.

• Альтернативным путём посредством полисахаридов микроорганизмов (рис. 3.3). Центральный компонент - это протеин СЗ с молекулярной массой 195 килодальтон и концентрацией плазмы 1,2 мг/мл:

- При нормальных условиях больший фрагмент СЗЬ, спонтанно очень медленно возни­ кающий при наличии Мд²⁺, может создать комплекс с компонентом комплемента - фак-

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

Рис. 3.3. Острая воспали­тельная реакция вследствие активации альтернативного комплементного пути. СЗ-конвертаза СЗЬ8Ь стабилизи­рована на поверхности бак­терий и расщепляет большое количество СЗ на фрагменты СЗа и СЗЬ. СЗЬ связывается с бактерией, СЗа активирует С5. Продукт расщепления С5а является хемотаксиче-ским фактором для PMN, которые покидают сосуды и управляют бактерией. СЗа и С5а ~ это анафилатоксины, побуждающие дегрануляцию тучных клеток (мастоцитов). Тучные клетки высвобожда­ют вазоактивные медиаторы, способствующие насыщению ткани PMN и комплементом.

тором В. После расщепления энзимом фактора D образуется СЗЬВЬ с энзиматиче-ской активностью (СЗ-конвертаза).

• Конвертаза СЗ (СЗЬВЬ) стабилизируется на поверхности бактерии благодаря белку сыворотки пропердина и активируется полисахаридами микроорганизмов.

• Конвертаза СЗ расщепляет большое количество СЗ на фрагменты СЗа и СЗЬ.

• СЗЬ фиксирована к бактерии.

• СЗа активирует С5, которая расщепляется на С5а и С5Ь.

Компоненты комплемента СЗа и С5а проявляют биологические защитные функции:

• С5а - значимый хемотактический фактор для ПМЯ (PMN).

• СЗа и С5а являются анафилотоксинами. Они вызывают:

• дегрануляцию тучных клеток (мастоцитов)

• высвобождение вазоактивных медиаторов, в частности, гистамина и лейкотриена В₄, способствующих увеличению проницаемости сосудов, и простагландинов, об­ уславливающих вазодилатацию.

Дальнейшая активация системы комплемента влечет за собой образование пор в кле­точной мембране с лизисом бактерий:

• С5Ь свободно связывается с СЗЬ.

• С6 и С7 последовательно связывается с С5Ь.

• С8а и С9 образуют комплекс, атакующий мембрану.

Для того, чтобы лейкоциты покинули сосудистое русло, необходимо усилить адгезив-ность молекул в клетках эндотелия и лейкоцитах (рис. 3.4):

• Бактериальные продукты как липополисахариды (LPS) грамотрицательных бактерий или протеины в форме расщеплённых фрагментов бактериальной поверхности могут вступать в прямые реакции с клетками эндотелия капилляров и сосудов в десневой соединительной ткани.

• Возможна также непрямая активация посредством макрофагов, которые после кон-

S

ё

>s о

го

X

л

X I

го со 2

_I

го

_і

a>

§

ю го

_І

s

го

00

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

S

ё

>5 О

_І

|

і та ю т

Ъ

со

_I

8.

та

s х го со ф

§

ю та гч

сі

си

си

I та

Рис. 3.4. Активация клеток эндоделия происходит непосредственно через расщеплённую оболочку липополисахаридов (LPS) грамотрицательных бактерий на поверхности зуба или косвенно посред­ством провоспалительные цитокинов: интерлейкин 1 (IL-1) и фактор альфа некроза опухоли (TNF-α), вы­свобождаемых макрофагами (Мф) наряду с другими цитокинами и металлопротеиназами матрикса (ММР), простагландином Е2 (PGE2) и хемокином IL-8. Е-селектин активируется на внутренней стен­ке сосудов. Посредством Lewis-антигенов групп крови он свободно связывается с гранулоцитами, скорость которых в кровотоке значительно уменьшается. Когда нейтрофильные гранулоциты пере­мещаются по эндотелию, то может произойти прочное сцепление адгезивного рецептора лейкоцита CD11/18 и межклеточной адгезивной молекулы ІСАМ-1. Затем гранулоцит мигрирует за пределы сосуда (по Darveau et al., 1997).

такта с LPS или протеинами бактерий высвобождают провоспалительные цитокины интерлейкин 1 (IL-1) и фактор альфа некроза опухоли (TNF-α).

• В обоих случаях на внутренней стороне сосуда активируется адгезивная молекула - се- лектин Е, которая принуждает гранулоциты перемещаться по эндотелию.

• После контакта адгезивного лейкоцитарного рецептора CD 11/18 с эндотелиальным интегрином 1C AM-1 (внутриклеточная адгезивная молекула) возникает амёбовидный диапедез (рис. 3.4).

> Миграция гранулоцитов связана с градиентами хемотаксических факторов:

• Бактериальные пептиды, напр. N-Formyl-methionyl-leucyl-phenylalanin (FMLP).

• Хемотаксический цитокин (хемокин) 1L-8; последний в большом количестве пере­ даётся клетками эпителия в соединительную ткань.

• Молекулы, высвобождаемые другими гранулоцитами, напр, лейкотриен В₄

• Компоненты комплемента С 5а.

• Для целенаправленной миграции гранулоцитов необходимо достаточное количество соответствующих функциональных поверхностных рецепторов.

• Соединительный эпителий активирует интегрин 1C AM-1:

• Это способствует адгезии нейтрофильных гранулоцитов и некоторых лимфоцитов посредством адгезивных лейкоцитарных рецепторов CD11/18.

• Таким образом соединительный эпителий сигнализирует о наличии бактерий рас­ положенной под ним соединительной ткани.

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой *t

• В соединительном эпителии, а впоследствии также в эпителии кармана, имеются нерв- '5 ные элементы. Кроме своей барьерной функции соединительный эпителий выполняет * сенсорную и сигнализирующую функции. |

• Нейтрофильные гранулоциты достигают борозды; при поддержке комплемента и v§ антител (опсонин) происходит фагоцитоз бактерий и их продуктов. >s

• Лейкоциты связываются с опсонизованными бактериями посредством рецепторов Fc: і

• FcyRI, проявляя высокую степень сходства, связывается с гаммаглобулинами под- >» классов IgG 1, IgG3 и IgG4. _x

• FcyRI 1 и FcyRIII со слабой степенью сходства связываются с комплексом антител или 3 агрегациями из IgG 1 и IgG3. і

• FcyRH как единичный Fc-рецептор связывается с lgG2 подкласса IgG, который фор- м мируется главным образом взамен капсульных антигенов полисахаридов грамотри- 3 цательных бактерий. ^ш.

> После фагоцитоза фагосомы сплавляются с цитоплазматическими гранулами (табл. н 3.2), превращаясь в фаголизосомы. Бактерии уничтожаются внутри клетки. Этот про- о цес осуществляется несколькими путями: о

- Кислородозависимое уничтожение. Jo" . анион супероксида: NADPH + 2 О₂^^S^ NADP + Н⁺ + 2 О₂" ,=

• радикал гидроксила: О₂~ + 2 Н₂О -»2 Н₂О₂ -> *ОН s

• миелопероксидазосодержащий компонент: гипохлорная кислота, хлорамин го

- Кислородонезависимое уничтожение: S

• миелопероксидаза о

• дефензины: специфические антитиотические пептиды *го

• катепсины Л5

• лактоферрин §2

• лизоцим. 2!

> Внеклеточное вьщеление содержимого гранул с целью защиты инвазивных бактерий ° может вызвать значительное разрушение тканей: С

• Эндопептидазы (протеазы) инактивируются посредством а₂-макроглобулинов и аі -ин- т гибиторов протеиназы.

• С другой стороны, сверхактивные протеазы микроорганизмов пародонта могут рас-

Таблица 3.2 Цитоплазматические гранулы полиморфноядерных гранулоцитов

Энзимы Первичные (азурофильные) гранулы Вторичные (специфи-

ческие) гранулы

Бактерицидные энзимы Миелопероксидаза Лизоцим

Лизоцим

Нейтральные протеазы Эластаза Коллагеназа

Катепсин G Протеиназа 3

Кислые гидролазы Ы-ацетил-р-глюкосаминидазы

Катепсин В, D р-глюкуронидаза р- гл ицерофосфатаза р-маннозидаза

Другие Дефензин Лактоферрин

Катионные протеины Кобалофилин

Увеличение фактора бактерицидность/ CR3

проницаемость Цитохромы

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

*s щепить эти ингибиторы. Пример: гингипаин, продуцируемый бактерией P. gingivalis.

* > Концентрация ряда протеинов плазмы, т.н. протеины острой фазы, значительно повы-

к шается под влиянием провоспалительных медиаторов таких как IL-1:

»§ - Протеины острой фазы со значительным увеличением >s • С-реактивный протеин (CRP) - связывает комплемент, опсонизирует

і • маннозосвязывающий протеин - связывает комплемент, опсонизирует

>, • милоид сыворотки Р: инициирует отложение амилоида

х - Протеины острой фазы с умеренным увеличением (ингибирование бактериальных | протеаз): \~

і • аг-макроглобулин

со • си - ингибитор протеиназы.

Ранний гингивит

в

х > В течение 2-й и 3-й недель ненарушенной аккумуляции зубной бляшки наблюдаются

§; первые симптомы воспаления: гиперемия и отёчность. Эти симптомы возникают в ре-

§. зультате:

™ - нарушение микроциркуляции

>s - увеличения проницаемости сосудов с повышенным выделением протеинов плазмы.

> Клинически установлено значительное увеличение образования десневой жидкости. ш > Раннее поражение - это проявление ответной иммунной реакции на антигены зубной с- бляшки:

v§ - типичное поражение десны у здоровых детей и подростков

m - сходство с лимфоидными тканями.

3 > Соединительный эпителий содержит клетки, запускающие иммунные реакции: J - специальные Т-клетки слизистой оболочки

о - клетки Лангерганса, представляющие антиген

и - дентритные клетки.

^с > В соединительной ткани образуется инфильтрат преимущественно из Т-лимфоцитов,

составляющих 10-15% объёма неприкреплённой десны (рис. 3.5). >• В-лимфоциты встречаются только в незначительном количестве. Они превращаются в

клетки, продуцирующие антитела.

> Системный гуморальный иммунный ответ:

• Антигенный бактериальный материал поглощается клетками Лангерганса в эпителии и макрофагами в соединительной ткани десны и транспортируется в региональную лимфоидную ткань.

• Стимуляция лимфоцитов, вырабатывающая специфический иммунный ответ:

• клетки плазмы продуцируют специфические антитела в лимфатических узлах

• антитела через системы кровообращения попадают в десну

• антитела можно обнаружить в десневом экссудате

> Остается неясным, вырабатывается ли местно специфический иммунный ответ:

• Для пародонтальных тканей специфические В- и Т-клетки должны пролифериро- вать в региональных лимфоузлах и поступать в кровоток.

• Затем эти лимфоциты попадают в пародонт, где выполняют свои гуморальные и кле­ точные функции.

• Клетки плазмы, контролируемые ТЬ2-клетками, продуцируют антитела. Клеточный иммунный ответ регулируется ТЫ -клетками (см. далее).

> Макрофаги всегда представляют только незначительную часть популяции клеток:

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой in

Рис.3.5. Характеристика раннего поражения. Дальнейшее увеличение проницаемости сосудов спо­собствует интенсивному притоку протеинов плазмы, включая протеины острой фазы, комплемент и плазмин. PMN в большом количестве диффундируют в соединительную ткань и соединительный эпителий, что усиливает активирование хемотокина IL-8. Вследствие этого происходит разрыхление дна борозды и латеральной пролиферации базальных клеток. Активированные макрофаги про­дуцируют провоспалительные цитокины IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α и такие хемотокины как IL-8 и МСР-1 (хемоатрактант протеин), а также PGE2 и коллагеназу тканей. Благодаря этому обеспечивается накопление Т-лимфоцитов и моноцитов из сосудистого русла. Т-лимфоциты взаимодействуют с фибробластами, подвергаемыми цитопатическим изменениям. Инфильтрат раннего поражения сос­тавляет 10-15% объёма неприкреплённой десны (адаптировано по Page & Schroeder, 1990).

3

ё

_І

сі

*

_і

m

З m

та

5

о. го

с

>5 S

та

S

§

ю

Я

го a>

ш

та

При экспозиции на LPS они превращаются в эффекторные клетки и выделяют:

• провоспалительные цитокины

• простагландин Ег

• хемокины

• металлопротеиназы матрикса как коллагеназу.

Благодаря этому обеспечивается постоянное пополнение лимфоцитов и моноцитов.

Выраженный гингивит

При дальнейшей аккумуляции бактериальной зубной бляшки через некоторое время у взрослых развиваются выраженные поражения. Воспалительный процесс вызывает образование десневого кармана.

Механизм его развития связан с внутриэпителиальной щелью с последующей дис­трофией клеток соединительного эпителия.

• Потеря биологической связи между соединительным эпителием и поверхностью эмали.

• Образование эпителия кармана:

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

S

3

_І

а. го

го

со <и

§ я

ГО

ш

S

• пролиферация эпителиальных тяжей в инфильтрированную соединительную ткань

• микроизъязвления между Эпителиальными тяжами.

• наличие остатков соединительного эпителия на дне десневого кармана. Вследствие пролиферации бактерий образуется поддесневая микрофлора, продукты обмена которой оказывают прямое влияние на соединительную ткань. Специфические, значительно отличающиеся популяции воспалительные клетки мигри­ руют в соединительную ткань и в карман:

• Нейтрофильные гранулоциты образуют плотный вал вокруг микроорганизмов.

• Макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки формируют основные популяции клеток в соединительной ткани. Происходит избирательное перемещение:

• антигенспецифических клеток памяти

• активированных лимфоцитов

• слизистьрс, положительных Т-клетокуб-рецептора

• CD la-положительных клеток, представляющих антиген.

- В регулировании целенаправленной миграции решающую роль играет избиратель­ ная экспрессия адгезивных молекул.

Особое значение придается хемотаксическим цитокинам с низкой молекулярной мас­сой и потенциальными, характерными свойствами для этого типа клеток (хемотоки-ны):

- IL-8 реагирует специфически на нейтрофильные гранулоциты и на небольшую по­ пуляцию лимфоцитов.

- МСР-1 (monocyte chemoattractant protein 1) отвечает за миграцию моноцитов. Генерируемые плазматическими клетками антитела не обязательно направлены против антигенов зубной бляшки. Микроорганизмы зубной бляшки скорее всего способству-

Рис.3.6. Характеристика выраженного поражения. Чётко выражена латеральная пролиферация соедини­тельного эпителия. Через внутриэпителиальную щель образуются пародонтальные карманы с последующей пролиферацией в поддес-невой участок. Острый компонент воспаления пер-систирован. В инфильтрате преобладают теперь специ­фические популяции моно-нуклеарных клеток. КТ-лимфоцитам присоеди­няются В-лимфоциты и плаз­матические клетки, выделяю­щие гаммаглобулины, в основном неспецифичес­кие, поликлональные анти­тела (адаптировано по Page &Schroeder, 1990).

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой

ют неспецифической, поликлональной стимуляции В-клеток. >s

Выраженный гингивит очень распространён. Практически у каждого взрослого име- *

ются соответствующие поражения. Неизвестно, по истечении какого периода времени к

при ненарушенной аккумуляции зубной бляшки возникают явные поражения. В насто- vo

ящее время предполагается продолжительность от нескольких недель до нескольких «s

месяцев. Патогистологически выраженный гингивит характеризуется следующими і

признаками (рис. 3.6): >,

• персистирующие острые компоненты воспаления х

• специфические популяции воспалительных клеток в инфильтрате 2

• увеличение доли плазматических клеток х

• последующая потеря коллагена в

• латеральная пролиферация соединительного эпителия, образование десневого кар- 3 мана. • "І

Выраженный гингивит продолжительное время может оставаться стабильным. В об­ щем имеется точно определённый баланс между бактериальным вызовом и иммунным о ответом хозяина. В последующем после продолжительного неопределённого состоя­ ния развивается прогрессирующее поражение (пародонтит). §■ В соответствии с этим имеются две формы выраженного гингивита: ^

- В большинстве случаев это независимое, самостоятельное и стабильное поражение, s реже - первый шаг к маргинальному пародонтиту. <и

Клинически обе формы невозможно различить. Гистопатологически в активных пора- £

жениях вероятно имеется более высокая плотность плазматических клеток (более 50%). о

ю

я і

g

as

Патогенез маргинального пародонтита

■S Прогрессирующее поражение

ж

> Постоянная атака организма хозяина бактериями, заселяющими поддесневой участок,

по истечении неопределенного времени вызывает разрушение специфических и не- J? специфических защитных механизмов:

о - Начальная потеря прикрепления взаимосвязана с увеличением в поддесневой флоре

ю В. Forsythus, С. rectus и Selemonas noxia.

f> - Активные фазы с клинической явной потерей прикрепления появляются редко и на

2 короткое время.

> При прогрессировании поражения и обнажения границы эмаль/цемент достигается стадия маргинального пародонтита. Поражаются все структуры пародонта:

2 - Окончательное заселение поддесневой флоры зубной бляшки.

а - Пролиферация тонкого эпителия кармана со своеобразными эпителиальными тяжами

re возникает вместе с апикальной пролиферацией остатков соединительного эпителия

і на поверхности цемента, покрытого дегенерированными волокнами надальвеоляр-

ct ного волокнистого аппарата.

о. - В патологически изменённый цемент корня на участке пародонтального кармана

с бактерии проникают через резорбционные лакуны.

>s > При увеличении интенсивности воспаления снижается концентрация хемотокинов:

х - Спадает миграция нейтрофилов

2 - Активация процесса возможна только в соединительной ткани; при местном дефи- с; ците (х₂-макроглобулина и си -ингибитора протеиназы имеет место эксцессивная дест-

\о рукция пародонта.

m > Поверхностные антигены оказывают влияние на дифференциацию Т-лимфоцитов на:

3 - Т-клетки-помощники (Th: CD4+) связаны с антигеном МНС-П-комплекса и различают J эпитопы, представляемые соответствующими клетками. Регулирование клеточного и о гуморального иммунного ответа осуществляется посредством различных цитокинов й (табл. 3.3):

• ТЫ-клетки продуцируют интерферон гамма (INF-γ) и IL-2: клеточные реакции и гиперчувствительность; стимуляция нейтрофильных гранулоцитов и активация ма­ крофагов; продуцирование провоспалительных цитокинов, включая IL-1 и TNF-α.

• ТЬ2-клетки продуцируют 1L-4, IL-5, IL-6, IL-10: влияние на аллергические реакции и реакции на антитела; дифференциация В-клеток и плазмоцитов; стимуляция туч­ ных клеток и эозинофильных гранулоцитов.

• ThO- клетки продуцируют INF-γ, IL-2, IL-4 и IL-5.

- Цитотоксические/супрессорные Т-клетки (Тс, Ts: CD8+) связывают антигены класса I МНС-комплекса.

• Цитотоксические Тс-клетки продуцируют IL-10 и INF-γ.

• Тэ-супрессорные клетки продуцируют IL-4.

> Соотношение CD4- и CDe-клеток в воспалительном инфильтрате повышается при мар­ гинальном пародонтите. Среди клеток-помощников доминирующими, по-видимому, являются Th2- клетки:

• Их цитокины усиливают локальный гуморальный иммунный ответ.

• В частности, IL-4 стимулируют В-лимфоциты к продукции IL-1.

• Одновременно продукция 1L-1 подавляется макрофагами.

> Под влиянием LPS и провоспалительных цитокинов и медиаторов IL-1, TNF-α или PGE₂ клетки соединительного эпителия, фибробласты и васкулярные эндотелиоциты разви­ вают генетически запрограммированную, деструктивную активность:

Патогенез маргинального пародонтита

ІЛ

Таблица 3.3 Происхождение и функции некоторых цитокинов

Цитокины Происхождение

функции во время воспаления

IL-1

Макрофаги (Мер), фибробласты

Пролиферация активированных В- и Т-клеток

Индукция PGE2 и продукции цитокинов микрофагов

Экспрессия эндотелиальных адгезивных молекул

Индукция продукции IL-6, INF-pi и GM-CSF

Индукция лихорадки, протеинов острой фазы, активности

остеокластов

TNF-α

Мф, Т-клетки

Индукция протеинов острой фазы

Активация фагоцитов

Индукция INF-γ, TNF-α, IL-1, GM-CSF, IL-6

INF-γ

Т-клетки, естествен­ные клетки-киллеры (NK, natural killer)

Т-клетки

Т-клетки, тучные клет­ки (лаброциты), базо-фильные гранулоциты

Индукция ТМ-клеток

Ингибирование активности IL-4

Усиление продукции IL-12

Стимуляция активности Мф, цитотоксических Т-клеток и NK

IL-2 IL-4

Стимуляция роста активированных Т- В-клеток, NK

Индукция дифференцирования Тп2-клеток

Ингибирование активности, индуцированной IL-2 и INF-γ

Ингибирование продукции IL-12

Индукция пролиферации и дифференциация Т-клеток

Индукция пролиферации Т-клеток

IL-5 IL-6 IL-10

Регулирование моноцитарной продукции IL-1, TNF-α и IL-6

Т-клетки, тучные клетки

Th-клетки, Мф, тучные клетки, фибробласты

Т- и В-клетки, моно­циты и Мф

Пролиферация активированных В-клеток Продукция IgM и IgA

Рост и дифференцирование В- и Т-клеток Индукция протеинов острой фазы

Усиление ТЬ2-реакций при одновременном угнетении ТМ-реакций

Угнетение пролиферации и продукции цитокинов активиро­ванных Т-клеток

Угнетение моноцитарной продукции IL-1, IL-6, IL-8 Рост продукции IL-1ra Рост пролиферации и дифференцирования В-клеток

IL-12

В-клетки, Мф, денд­ритные клетки, кера-тиноциты,нейтро-фильные гранулоциты

Т-клетки

Ключевая роль при индукции ТМ-реакций Стимулирование роста и цитотоксической активности NK и Т-клеток

IL-13

Регулирование продукции IL-12

Синтез Тгі2-реакции

Стимулирование В-клеток

Ингибирование продукции цитокинов макрофагов

2 ё

₁

X

го

00

_І

та

та ш o>

§ ю та го

S £

₁

• При здоровых условиях гены активированы для продукции коллагена и ингибиторов металлопротеиназы матрикса (ММР), гены для продукции коллагеназы тканей инак- тивированы.

• При патологических условиях соотношения прямо противоположные.

• Фибробласты под влиянием LPS сами продуцируют IL- Iβ.

Центральное место занимают моноциты/макрофаги. Активность макрофагов в основ­ном предопределена генетически и может подавляться INF-γ:

• LPS грамотрицательных бактерий связываются с СО14-рецепторами макрофагов.

• Передача сигнала через мембрану внутрь клетки.

• Продукция и секреция простагландинов, цитокинов и ММР.

ІЛ

Патогенез маргинального пародонтита

ё

»s

о

I

j<

2

_І

го

З ш

!

о. го

2

О)

§

ю го го го Ш

Ш

- TNF-α и IL- Iβ связываются с рецепторами поверхности фибробластов, что побужда­ ет клетки к продукции ММР:

• ММР вызывает деструкцию внеклеточного матрикса дёсен и периодонта.

• PGE₂ активирует остеокласты и управляет резорбцией кости.

• IL^β и TNF-α также причастны к деструкции кости.

Некоторые пародонтальные патогены обладают факторами вирулентности, способны­ми взаимодействовать непосредственно с защитными механизмами:

- A. actinomycetemcomitans продуцирует:

• лейкотоксин, уничтожающий нейтрофильные гранулоциты, моноциты и Т-лимфо- циты

• низкомолекулярный протеин, подавляющий хемотаксис нейтрофильных грануло- цитов

• иммуносупрессивные факторы, подавляющие продукцию IgG и IgM

• Fc-связывающий протеин конкурирует с особенными рецепторами нейтрофиль­ ных гранулоцитов и препятствует фагоцитозу.

- P. gingivalis:

• не вызывает экспрессию Е-селектина на внутренней поверхности эндотелия.

• P. gingivalis через собственный LPS незначительно активирует IL-1 и TNF-α, цито- кины, влекущие за собой экспрессию Е-селектина.

• подавляет продукцию или экспрессию 1L-8 и ICAM-1.

• продуцирует энзимы, расщепляющие большинство протеинов сыворотки, включи­ тельно с иммуноглобулинами и компонентами комплемента.

- Иммунодоминирующие молекулы, напр. P. gingivalis или другие пародонтальные па­ тогены (гингипаин, фибриллин, протеины термошока [HSP], другие поверхностные

Рис. 3.7. Характеристика про­грессирующего поражения. Эпителий пародонтального кармана со своеобразными эпителиальными тяжами. Потеря соединительноткан­ного прикрепления к зубу. Повышенное соотношение между двумя Т-клетками-по-мощниками и цитотоксиче-скими Т-клетками. Тп2-клет-ки продуцируют цитокины, усиливающие, прежде всего, гуморальный иммунный от­вет. Поэтому в воспалитель­ном инфильтрате преобла­дают плазматические клетки. Деструкцию кости вызывают остеокласты, активирую­щиеся вследствие высокой концентрации IL-ip и PGE2 (адаптировано по Page & Sc-hroeder, 1990).

Патогенез маргинального пародонтита

антигены) вызывают эксцессивные иммунные реакции. 'S

- Слюна на поверхности слизистой оболочки способствует сохранению здоровых тка- * ней пародонта: л к

• высокий титр сывороточного"IgА1 и большое количество секреторного 1дА2 на- ^ правлены против таких патогенов полости рта как A. actinomycetemcomitans, P. >s gingivalis, а также S. mutans могут препятствовать развитию воспалительных из- х менений десны *§,

• однако пародонтальные патогены могут расщеплять IgAl и IgG. ^

• Титр специфических антител (прежде всего IgG) против A. actinomycetemcomitans и 2 P. gingivalis у некоторых больных с заболеваниями пародонта значительно возрастает. і Если отсутствует продукция антител, то чаще всего развивается генерализированная са форма заболевания. 2

• Патогистологически прогрессирующее поражение имеет характерные признаки мар- ^ю. гинального пародонтита (рис. 3.7): н

• персистенция всех признаков выраженного поражения о

• деструкция альвеолярной кости и пародонтальной связки о

• образование пародонтальных карманов я"

• потеря коллагена на участке пародонтального кармана, фиброз на отдалённых участках ^

• в активных фазах выраженное преобладание плазматических клеток s

• преобразование костного мозга в фиброзную соединительную ткань. го

в

О)

Формальный патогенез - Прогрессирование о

ю

• Воспалительные заболевания пародонта могут возникать изолировано или на различ- $ ных поверхностях зуба. 2

• Заболевание, как правило, отличается апикально направленной и латерально ограни- Jj ченной прогрессирующей потерей частей удерживающего аппарата зуба: о

• потеря соединительнотканного прикрепления надальвеолярного волокнистого anna- fe рата ^с

• деструкция альвеолярной опорной кости. ^т

> Несмотря на то, что маргинальный пародонтит проявляется местно, он отличается также системным влиянием относительно патогенеза и влияния на весь организм (рис. 3.8):

- Развитие воспалительно-деструктивного заболевания пародонта зависит от того, удастся ли организму при участии защитных факторов в сочетании с нейтрофиль- ными лейкоцитами, антителами и комплементом предотвратить экспозицию соедини­ тельной ткани бактериями зубодесневой бляшки, продуктами их обмена веществ и, прежде всего, LPS:

• В этом случае возможно развитие только лёгких форм заболевания без потери зубов.

• Последующее образование антител в большинстве случаев вызывает локализацию заболевания.

- Деструктивные процессы являются последствиями эксцессивной активации оси мак­ рофаги/лимфоциты .

> Организм некоторых людей немедленно реагирует на зубодесневую бляшку активаци­ ей макрофагов и лимфоцитов в ткани:

• высокая концентрация PGE₂ в тканях и десневом экссудате

• возможен гиперактивный фенотип макрофагов

• преимущественно, вероятно, обусловлен генетически.

• возможное влияние курения, стресса и особенностей п ' ~ания.

00

in

Патогенез маргинального пародонтита

3 к

ё

>5 О

Ю

та са

л

03

_і

_І

та

та и o>

§

ю

та

ГО

a> a>

Рис. 3.8. Этапы патогенеза маргинального пародонтита. Патогенная флора образуется вследствие пренебрежения гигиеной полости рта или влияния экзогенной инфекции. Обычно первая защитная линия - ось гранулоциты/комплемент - предотвращает проникновение бактерий или продуктов их обмена в соединительную ткань. Развивается гингивит. В случае проникновения активируется ось макрофаги/лимфоциты. Продуцируются специфические антитела, являющиеся защитными на более поздних этапах заболевания. Провоспалительные цитокины и медиаторы как PGE₂ вызыва­ют увеличение воспаления с повреждениями тканей, в процессе которых происходит образование карманов и деструкция кости. В карманах создаются благоприятные условия для роста большинства пародонтальных патогенов (по Offenbacher, 1996).

го

- Стадия гингивита в условиях ненарушенной аккумуляции зубной бляшки быстро пе­ реходит в деструктивный пародонтит.

> Существенным признаком хронического заболевания является попеременные прогрес - сирование и ремиссия:

• Маргинальный пародонтит непрерывно распространяется на отдельные поверхно­ сти зубов.

• Прогрессирование происходит с различной быстротой; относительно редкое обост­ рение с явной потерей прикрепления за короткое время.

• Деструктивная фаза может сопровождаться продолжительной ремиссией.

Характеристика многофакторного заболевания

> Как в случае всех хронических заболеваний сосуществуют факторы инициирующие, тормозящие развитие и факторы, влияющие на клиническую картину.

• Бактерии продуцируют ряд субстанций, прямо или косвенно влияющих на организм хозяина.

• Примечание: деструкция пародонта в значительной мере вызвана воспалительными и иммунными реакциями хозяина.

• Не более 20% клинических изменений воспалительных заболеваний пародонта можно объяснить наличием специфических пародонтальных патогенов. Большое влияние имеет курение табака.

Патогенез маргинального пародонтита

СП ІЛ

Рис. 3.9. Схематичное изображение патогенеза пародонтита. Как воспалительная иммунологическая реакция организма хозяина на бактериальный вызов, так и метаболизм кости и соединительной ткани находятся, с одной стороны, под генетическим контролем, а с другой стороны, модулируются приобретёнными и поведенчески обусловленными факторами риска. Бактерии и хозяин тесно взаи­мозависимы в том смысле, что клинические изменения в ходе инициирования и прогрессирования пародонтита способствуют избирательному накоплению патогенных бактерий (по Page & Kornman, 1997).

- Воспалительная и иммунная реакции, а также метаболизм кости и соединительной ткани находятся под влиянием приобретённых и поведенчески обусловленных фак­ торов риска и генетической обусловленности (рис. 3.9).

> Приобретённые и поведенчески обусловленные факторы риска:

• сахарный диабет (Diabetes mellitus) I или II типа с относительным риском между 2 и 3

• курение табака с относительным риском между 2, 5 и 6

• ВИЧ-инфекция

• возможно стресс

• вероятно остеопороз.

> Генетические факторы:

• Генетический полиморфизм интерлейкина-1 у людей североевропейского проис­ хождения связан с 19-ти кратным повышенным риском пародонтита.

• Полиморфизм FcYRIIa-рецептора (аминокислота аргинин вместо гистидина на по­ зиции 131) повышает подверженность гомозигот некоторым грамотрицательным, факультативно анаэробным патогенам, включая A. actinomycetemcomitans.

• Слабая ассоциация между полиморфизмом РсуШІа-рецептора (NA1-NA2) и непод­ дающимся лечению хроническим пародонтитом.

• Возможно генетически обусловленный дефицит рецепторов гранулоцитов для IL-8, С5а и FMLP или их неправильная функция связаны в определённых популяциях с по­ вышенным риском агрессивного пародонтита.

> Прежде всего, при агрессивных формах маргинального пародонтита идентифицирова­ ны следующие аномалии иммунной защиты (табл. 3.4).

Э

ё

ГО

X

(О

ю го

3

со

та*

_I

о. го

та ш ш

_I

та

ГО ГО

ф ш

Патогенез маргинального пародонтита

Аномалии

Нарушение функции нейтро-фильных гранулоцитов

Протективные антитела подкласса lgG2

Полиморфизм Рсу-рецептора

Моноцитарный ответ на бакте­риальные липополисахариды

Дисбаланс активности разных субпопуляций Т-клеток-помощ-ников

2 ё

X

аз

ГО

ъ

£ I

О. Г5

с:

_І

01

І

та

ГО

го 01

Ї

Таблица 3.4 Возможные аномалии иммунной защиты пациентов с арессивным пародонтитом

Биологические воздействия

• Сниженный хемотаксис

• Сокращённое количество рецепторов для FMLP, C5a, IL-8

• Мутация и дефектный FMLP-рецептор

• Сниженный фагоцитоз и бактерицидная активность

• Сниженное высвобождение лейкотриена В

• Повышенное высвобождение супероксиданиона

• Вряд ли образуются при генерализированном агрессивном пародонтите

• Полиморфизм РсуИИа-рецептора:

- обычно гистидин (Н) в позиции 131 молекулы рецептора ~ случайно аргинин (R) с повышенным риском инфекций

с определёнными грамотрицательными бактериями

- гомозиготные R/R имеют возможно повышенный риск агрессивного пародонтита

• Повышенное высвобождение PGE₂

• Повышенное высвобождение IL-1P

• Подавленные ТЫ (IL-2, INF-γ, TNF)

• РостТп2 (IL-4, IL-5, IL-6): поликлональная стимуляция В-клеток

Основные эпидемиологические понятия «о

Общие сведения {S

X

> Дескриптивная (описательная) эпидемиология изучает: 2.

• классификацию заболеваний, их распространённость среди населения

• возможные этиологические факторы, которые в различных популяциях ассо- <о циируются со здоровьем, болезнью, дефектами, ограничениями и смертельными _>s исходами. ■ ^

> Регулярный сбор сведений способствует: g

• выявлению направлений и развития *

• формулированию гипотез. .2

> Аналитическая эпидемиология занимается проверкой гипотез: {о

• Описательные послойные исследования, как правило, не используются для оп- к ределения факторов риска. Однако можно оценить связь (ассоциацию) между заболеванием и определённым фактором (потенциальным фактором риска). с;

• Это характерно для ретроспективных контрольных исследований, где клиниче­ ские случаи заболевания сравниваются со здоровыми контрольными. g

• Особое значение отводится перспективным когортным исследованиям, спо- J* собствующим выявлению априори имеющихся потенциальных факторов риска. с

• Факторы риска связаны с возможным развитием и прогрессированием заболева- ния, их связь не всегда носит причинный характер.

• Для окончательного подтверждения фактора риска как части причинной цепи ис­ пользуют т.н. критерии Bradford-Hill:

- Интенсивность ассоциации между фактором и заболеванием:

• Относительный риск указывает насколько возрастает вероятность заболева­ ния при взаимодействии с фактором.

• Существенное увеличение ассоциации при относительном риске более 2.

- Аспекты ассоциации в различных популяциях:

• ассоциации в том же направлении

• отсутствие существенного различия интенсивности ассоциации.

• Временное следствие: наличие решающего фактора перед проявлением забо­ левания (принцип причины и следствия).

• Специфичность ассоциации: причинные факторы вызывают преимущественно только определённое заболевание.

• Зависимость действия от дозы

• Биологическая приемлемость

• Экспериментальная доказуемость:

• окончательная проверка в превентивных исследованиях по вмешательству

• исключение фактора риска не всегда ведёт к выздоровлению.

• Результаты эпидемиологических исследований имеют большое значение для пла­ нирования и проведения профилактических мероприятий на уровне популяции.

• Определения:

• Инциденция (заболеваемость): количество вновь заболевших за определённый промежуток времени относительно количества лиц исследуемой популяции; в кариесологии в этой связи часто говорят о приросте кариеса, т.е. увеличении кариозных поражений за определённый промежуток времени.

• Превалирование (частота): количество заболевших к началу исследований от­ носительно количества исследуемых лиц.

• Летальность: количество умерших от заболевания относительно количества

<o Основные эпидемиологические понятия

{5 заболевших за определённый промежуток времени.

§ - Смертность: количество умерших относительно исследуемой популяции за оп-

^ ределённый промежуток-времени; смертность=заболеваемостьхлетальность.

о. •

с Пародонтальная эпидемиология

^ > Пародонтология занимается особыми проблемами:

- Воспалительные пародонтопитии превалируют почти повсеместно.

gj - Поражения развиваются очень медленно. Прогрессирование заболевания до сих

о пор не изучено полностью; возможно рецидивирующее прогрессирование.

го - Потеря удерживающего аппарата зубов, как правило, необратимая.

к - Полиморфное проявление. Остаётся неясным, или при различных проявлениях

Е имеется ввиду независимая картина болезни.

с - Комплексная, многофакторная этиология.

s >■ В эпидемиологических исследованиях по пародонтальному здоровью населения

^ необходимо принципиально исследовать следующие 3 параметра:

- распространённость заболевания, т.е. частота заболевших лиц

с - масштабы заболевания, т.е. количество или часть поражённых участков (зу-

бы, поверхности зубов)

- степень тяжести: потеря прикрепления, глубина карманов.

> В исследованиях, проведённых до 1975 года, эти принципы не учитывались:

• Данные предыдущих исследований едва ли можно сравнить с результатами но­ вейших достижений.

• В предыдущих исследованиях потерю зубов считали основным признаком тяжё­ лых форм заболевания пародонта.

> Новый накопленный опыт 80-х и 90-х годов прошлого столетия способствовал диаметральному изменению взглядов на естественное развитие маргинального пародонтита:

• Не в каждом случае гингивит переходит в маргинальный пародонтит.

• Агрессивные формы пародонтита, вызывающие потерю зуба, встречаются редко.

• Мягкие формы заболевания широко распространены; почти у каждого взросло­ го имеются отдельные потери пародонтального прикрепления, не вызывающие функциональных проблем.

• Пародонтит в возрасте после 35 лет не является основной причиной потери зубов.

Методы обследования <г>

Общие сведения J5

X

> Масштабы и тяжесть заболеваний пародонта, а также этиологические факторы как 2. зубная бляшка и зубной камень, часто определяют с помощью системы индексов,

т.е. количественных порядковых переменных. При этом возникают следующие го

проблемы: ,_s

• значительная субъективность при сборе данных ^

• неопределённые промежуточные ступени g

• часто противоречивые мнения относительно корректной статистической оценки. Ц

Vv О

_ ю

Оценка состояния воспаления го

> Индексы для оценки степени тяжести гингивита: s

• РМА-индекс: сосочек, маргинальная и прикреплённая десна, соответственно 5 о степеней тяжести (Massler, 1967). о

• Десневой индекс (GI, Loe & Silness, 1963), в научных исследованиях (табл. 4.1).

• Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI, Muhlemann & Son, 1971). %

• Индекс кровоточивости сосочков (PBI, Saxer & Muhlemann, 1975) (табл. 4.2). s

> В некоторых системах индексов учитывают процент кровоточащих участков десны: <т>

• десневой индекс кровоточивости (GBI, Ainamo & Bay, 1975) "tf

• модифицированный индекс кровоточивости десневой борозды (modif. SBI, Lange, 1978).

> Элементарные данные получают при наличии или отсутствии кротовоточивости после зондирования.

Бактериальные отложения

> Система индексов для оценки зубной бляшки и зубного камня:

-Индекс гигиены полости рта (OHI или OHI-S, Greene & Vermillion, 1960, 1964). Его можно разделить на:

• ODI: Debris-индекс (мягкие зубные отложения)

• ОСІ: индекс зубного камня.

Десневой индекс (Loe & Silness, 1963) Степень Описание

0. Нормальная десна

1. Лёгкое воспаление

Незначительное изменение цвета

Лёгкая отёчность

Отсутствие кровоточивости после зондирования десневой борозды

2 Умеренное воспаление

Покраснение

Отёчность

Потеря рельефа

Кровоточивость после зондирования десневой борозды

3 Тяжёлое воспаление

Ярко выраженное покраснение

Ярко выраженная отёчность

Изъязвление

Тенденция к спонтанному кровотечению

ю Методы обследования

{S Таблица 4.2 Индекс кровоточивости сосочков (Saxer& Muhlemann, 1975)

х

S Степень Вид кровоточивости после осторожного зондирования десневой борозды

0 *-*

О- 0 Отсутствие кровоточивости

С 1 Единичная точечная кровоточивость

5 2 Несколько изолированных точечных кровотечений

1 или небольшая кровоточащая поверхность

м 3 Межзубной десневой треугольник, заполненный кровью

С 4 Профузная кровоточивость

Ю ^

та

к Таблица4Д Индекс зубного налёта (Silness & Loe, 1964)

ОСтепень Описание

О^:

5 0 Отсутствие зубной бляшки

О) 1 Тонкий слой зубной бляшки,

^ обнаруживаемой исключительно при обследовании зондом

С 2 Ярко выраженная зубная бляшка

3 Толстый слой зубной бляшки

• OHI-S (упрощённый): оценка губной поверхности 16, 11, 26 и 31 зубов, а так­ же язычной поверхности 36 и 46 зубов.

> Определение степени: зубные отложения покрывают почти 1 /3 поверхности зуба (степень 1), более 1/3 (степень 2), более 2/3 (степень 3).

• Индекс зубной бляшки по Quigley и Нет используется для оценки зубной бляш­ ки на губных поверхностях передних зубов от 0 до 5 (Quigley & Hein, 1962).

• Модификация индекса QHI no Turesky для оценки губных и язычных поверхно­ стей всех зубов (Turesky et al., 1970).

• Индекс зубных отложений (РН, Silness & Loe, 1964): оценка маргинальной зуб­ ной бляшки (табл. 4.3).

> Упрощённые методы учитывают только наличие или отсутствие видимых зубных отложений:

• Plaque Control Record (PCR, O'Leary et al., 1972): напр. в 4-х местах для каждого зуба.

• Индекс зубной бляшки аппроксимального промежутка (API, Lange, 1978): количество межзубных промежутков, покрытых зубной бляшкой (%).

Комбинированные индексы

> Системы для одновременной оценки гингивита и пародонтита имели большое зна­ чение прежде всего в прошлом:

- Периодонтальный индекс (PI, Russel, 1967); не требуется особый инструмен­ тарий:

• 1,2: локализированный и периферический гингивит

• 6: начальный пародонтит без ограничения функции

• 8: прогрессирующий пародонтит с функциональными нарушениями. -.Periodontal Disease Index (PDI, Ramfjord, 1959):

• 1-3: степень тяжести гингивита

Методы обследования

Таблица 4.4 Индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении (Community Periodontal Index [S for Treatment Needs, CPITN) ( Ainamo et al. 1982, WHO, 1997). Используется также ин- I дивидуально в качестве скрининг-теста (PSR). ^