6 Лечение поражений фуркации ?-

Общие сведения

• Терапевтическое лечение пародонтита на участке фуркации вызыет большие труд­ ности вследствие затруднительного доступа и морфологической специфичности упо­ мянутых структур. Если пародонтит охватывает участок фуркации, это резко ухудшает прогноз сохранения зуба.

• В зависимости от типа зуба и степени поражения фуркации, а также многих других общих факторов (течение пародонтита, возраст, состояние здоровья, готовность па­ циента к сотрудничеству и т.д.) различают терапевтические методы лечения:

• консервативные методы, т.е. механическая обработка инфицированной поверх­ ности корня с/без одонтопластики

• резекционные методы: ампутация корня, гемисекция, премоляризация, туннелиро- вание

• пародонтальная регенерация.

Основные морфологические понятия

• Анатомический комплекс корня (рис. 11.24а-в): часть зуба, расположенная апикаль- но от границы эмаль/цемент.

• Конус корня: постоянная морфологическая единица. Два или более конусов могут рас­ щепляться на определённой высоте корня.

• Компоненты корня (касается исключительно моляров):

• Комплекс корня моляров верхней челюсти состоит из трёх компонентов корня

• Комплекс корня моляров нижней челюсти состоит из двух компонентов корня

• Каждый компонент корня состоит из двух или максимально трёх конусов корня.

> Расщеплённые структуры:

• Фуркация - межкорневое пространство, образовавшееся в результате полного раз­ деления конусов корня или корней

• Межкорневая борозда образуется при неполном разделении.

о: о;

Q.

О

О.

o>

V

2

>

О.

Q. О

s

го го

Рис. 11.24. Анатомический комплекс корня.

а Комплекс корня (1) - часть зуба, расположенного апикально границе эмаль/цемент. Основа кор­ня (2) - часть комплекса корня от границы эмаль/цемент до фуркации.

6 Степень разветвления: соотношение расстояния (1) между фуркацией и верхушкой корня к шееч­но-верхушечному расстоянию (2) комплекса корня; полное разделение корней (О): межкорневое пространство (фуркация); структура разветвления с неполным разделением (корневая борозда, белая стрелка).

в Степень дивергенции корней.

00

Лечение поражений фуркации

g > Основа корня: часть комплекса корня, расположенная в направлении коронки относи-

£: тельно фуркации.

^ > Вход в фуркацию: переход между вертикальной и горизонтальной частями межкорне-

с вого пространства.

g. > Свод: крыша фуркации.

2 > Степень разветвления двух конусов корня или двух корней: максимальное фуркаци-

g онно-апикальное расстояние относительно максимального шеечно-апикального от-

З" резка корней.

2 > Степень дивергенции: угол, образовавшийся между пришеечными половинами двух

о. конусов корней или двух корней.

|_

о. Структуры на участке фуркации

* > На входе в фуркации часто расположены парапластические эмалевые образования

_|_ (продукты отщеплённого эмалеобразующего органа эпителиального влагалища Герт-

"JU вига), которые способствуют пролиферации бактерий, при одонтопластике их необ-

Я ходимо удалить:

О - Эмалевые шпоры, классифицируют по величине:

^ • класс I - небольшие фрагменты на участке основы корня

• класс II - шпоры средней величины, простирающиеся до самого входа в фуркации

• класс III - обширные ланцетообразные очаги, охватывающие собственное про­ странство фуркации.

- Эмалевые островки, эмалевые капли и эмалевые перлы.

> Чётко выраженное образование цемента (клеточный цемент смешанных волокон) на участке фуркации:

• переменная высота гребня цемента на двухкорневых премолярах

• срединное утолщение цемента на молярах нижней челюсти в мезиодистальном на­ правлении

• Т-образное утолщение цемента на молярах верхней челюсти.

> Редко встречаемый микрорельеф также способствует бактериальной колонизации:

• углубления, ниши

• дополнительные пульпарные каналы

• тупиковые отверстия.

Консервативное лечение поражений фуркации

> Инструментальная обработка поверхности корня, преимущественно в ходе лоскутной операции:

• кюретки (напр. Columbia 4R/4L, Langer SL17/18, специальные кюретки для фурка­ ции SQMD1.SQBL1, рис. 11.25а, б)

• в некоторых случаях файлы Хиршфельда (Hirschfeld)

• ротационные инструменты с мелко- (40 мкм) и микрозернистым (15 мкм) алмазным покрытием

• пневматические устройства, т.н. воздушные скейлеры (airscaler)

> Показания:

• поражение фуркации I степени и начальная стадия фуркации II степени

• эмалевые шпоры и эмалевые перлы.

> Консервативные мероприятия при прогрессирующем поражении фуркации только временно улучшают ситуацию:

Лечение поражений фуркации £2

Рис. 11.25. Специальные кюретки Quetin шириной 1,3 мм (а) и 0,9 мм (6) для осно­вательной обработки свода фуркации

- При прогрессирующем поражении фуркации после традиционных хирургических вмешательств на пародонте не следует рассчитывать на получение горизонтального прикрепления

• ограниченный доступ к фуркации

• возможность быстрой повторной бактериальной реколонизации.

- Поэтому требуется регулярные контрольные посещения, а в определённых случаях послеоперационное лечение.

о.

о о. <и

2

^I

_[

о. о

го m го

е

Ампутация корня и гемисекция

Ампутации корня и гемисекции придают одинаковое значение, если необходимо со­хранить стратегически важные зубы. Широкий диапазон показаний не ограничивается заболеваниями тканей пародонта:

- Пародонтальные.

• поражение фуркации I и III степеней

• преимущественно на первых и вторых молярах

- Эндодонтические, возможные показания при:

• отсутствии возможности обработки корневого канала

• отсутствии возможности удаления корневого штифта.

- Ятрогенные:

• фрагмент сломанного инструмента невозможно удалить из корневого канала

• перфорация IV класса (на участке фуркации)

• перфорация II класса (внутриальвеолярная перфорация в средней трети корня)

- Другие:

• нелечённый кариес на участке корня или фуркации

• в редких случаях во время ортодонтического лечения (усложнённая экстракция). Определения:

• Ампутация корня: удаление одного или нескольких корней при значительном сохране­ нии тканей коронки зуба; чаще всего возможно при поражении моляров верхней челюсти.

• Гемисекция: удаление одного корня при одновременном удалении соответствующих тканей коронки; как правило, при поражении моляров нижней челюсти.

Тщательное планирование - ни в коем случае не проводить эти мероприятия специаль­но для данного случая (ad hoc):

- Адекватное эндодонтическое лечение задолго до запланированной резекции (как правило достаточно пломбирование канала препаратом на основе Са[ОН]₂):

• для дифференциальной диагностики при болевых состояниях

• для предупреждения возможных осложнений эндодонтического лечения.

Лечение поражений фуркации

8.

і І

_І

о.

го f<1 го

е

- Следует избегать витальной ампутации:

• как следствие практически всегда хронический или даже острый пульпит

• последующая обработка может оказаться проблематичной.

- Обычно удаляют корень с "максимальной деструкцией периодонта; в случае проблем, возникающих в ходе эндодонтического лечения, можно изменить план лечения.

Клиническая техника ампутации корня (рис. 11.26а-г):

• дезинфекция

• анестезия

• создание слизисто-надкостничного лоскута с целью обеспечения доступа к участку фуркации

• удаление грануляционной ткани

• разделение удаляемого корня с помощью шлифовального диска с абразивной по­ верхностью:

• постоянное охлаждение стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

• Примечание: следует действовать осторожно, избегая повреждения корней, кото­ рые необходимо сохранить

• окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато­ ра или узкого рычага; предупредить пациента о специфическом звуке треска, воз- никащем в процессе этого мероприятия.

- В определённых случаях остеопластика с помощью костных файлов Шлюгера или

Рис. 11.26. Ампутация корня.

а Прогрессирующее буккально-мезиальное поражение фуркации первого моляра верхней челюс­ти. Мезиальный корень подлежит удалению.

6, в Лечение корневых каналов, введение медикаментов в мезиальные каналы. После отсепариро-вания и удаления грануляционной ткани мезиальный корень отделяют от комплекса корня с по­мощью шлифовального диска с алмазным покрытием при постоянном охлаждении стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

г После осторожной остэктомии корень легко можно удалить, используя узкий рычаг или щипцы для корней зубов. Раневую поверхность сохранившейся чааи зуба покрывают композитной плом­бой (что можно провести после заживления раны).

Лечение поражений фуркации

о p>1

универсальных кюреток.

• Удаление корня с помощью узкого рычага Байншена или щипцов для удаления корня

• Сглаживание ампутационной культи мелко- (40 мкм) и микрозернистыми (15 мкм) шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание уделить доста­ точному охлаждению

• Скейлинг и сглаживание поверхности корня на участке фуркации

• Репозиция лоскута, возможно его смещение в направлении коронки после предвари­ тельного отделения надкостницы

• При возможности плотное закрытие швами

• Наложить пародонтальную повязку (СоеРак).

Пломбирование обнажённой поверхности зуба композитным материалом после зажив­ления раны.

Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по­лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение). Реставрационное лечение:

• В зависимости от наличия твёрдых тканей зуба в большинстве случаев требуется по­ крытие частичными коронками.

• Следует учитывать проблемы, связанные с морфологией оставшегося зуба.

• На непоражённых кариесом зубах часто возможна только незначительная окклюзи- онная реставрация.

к

к

о. с о о. <и

a>

I 2

о. о.

2

I

05 в

Рис. 11.27. Гемисекция корней моляра нижней челюсти.

а Прогрессирующее поражение фуркации первого моляра нижней челюсти. Мезиальный корень

подлежит удалению. 6 Лечение корневого канала, введение медикаментов в мезиальные каналы. Перед иссечением

слизисто-надкостничного лоскута предназначенную для удаления коронковую часть разделяют

почти до дна пульповой камеры (за счёт тканей удаляемой части) в Окончательное разделение обеих частей коронки зуба г Удаление с помощью щипцов для корней д Реставрационное лечение - установление мостовидного протеза.

гм Лечение поражений фуркации

* > Клиническая техника гемисекции моляра нижней челюсти (рис. 11.27а-д):

£ - дезинфекция

g_ - анестезия А

g - перед созданием лоскута разделение коронковой части до самого дна полости зуба

о. - основательное препарирование за счёт удаляемого корня, направление разреза воз-

S можно определять прямым пародонтальным зондом, введённым в фуркацию

Ц - иссечение слизисто-надкостничного лоскута

Э" - последующее отделение фрагментов зуба шлифовальным диском с алмазным покры-

2 тием:

о. . постоянное достаточное охлаждение стерильным изотоническим раствором на-

^ трия хлорида

а. . окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато-

о ра или узкого рычага

- Удаление фрагментов зуба щипцами для корней

= - Удаление грануляционной ткани. Скейлинг и сглаживание поверхности корня,

м - Сглаживание сошлифованных твёрдых тканей зуба мелко- (40 мкм) и микрозерни-

0 стыми (15 мкм) шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание

,_ уделить достаточному охлаждению

• Ситуационные швы

• Наложение пародонтальной повязки (СоеРак).

• Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по­ лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).

• Протезирование через 3-4 месяца:

• Установление литой штифтовой конструкции

• Включение сохранившейся после гемисекции части зуба в мостовидную конструк­ цию. В редких случаях оставшийся зуб можно покрыть коронкой.

> Критическая оценка:

• Резекционные мероприятия не способствуют тому, что прогноз сохранения зуба становится более благоприятным.

• Неблагоприятное влияние на продолжительный прогноз при реставрационном лече­ нии оказывают технические проблемы, связанные с изготовлением зубного протеза:

• ошибки эндодонтического лечения, вызывающие немедленную потерю зуба: фрак­ тура корня, перфорация

• ошибки эндодонтического лечения с угрозой последующих осложнений: неадек­ ватная обработка корневого канала, неправильное пломбирование канала

• потеря ретенции реставрации.

- Примечание: риск возрастает при увеличении количества этапов лечения. Продол­ жительное сохранение зуба можно прогнозировать исключительно при использова­ нии корректной методики.

Премоляризация

> Премоляризацию используют только на молярах нижней челюсти:

• после лечения каналов разделение корня с помощью шлифовального диска с алмаз­ ным покрытием

• установление на обоих корнях коронково-корневых вкладок и коронок

• в случае скученности или крайнего расположения зуба проводят предварительную ортодонтическую дистализацию; затем устанавливают мостовидный протез.

Лечение поражений фуркации

о

(N

> Показания:

• Поражение фуркации II или III степени первых моляров нижней челюсти. Необходи­ мо максимально сохранить костную ткань на аппроксимальных поверхностях.

• Условие - угол дивергенции более 30°. »

Туннелирование

Операционное увеличение участка фуркации должно способствовать её ежедневной очистке. Условия проведения мероприятия:

• безупречная гигиена полости рта пациента

• минимальная подверженность кариесу; в отдельных случаях следует определить степень заселения полости рта мутанс-стрептококками и лактобациллами, а также буферную ёмкость слюны и скорость слюноотделения

- регулярные контрольные посещения, образцовое сотрудничество врача и пациента. Показания как при премоляризации:

- Прогрессирующее поражение фуркации II или III степени первых (реже вторых) моляров нижней челюсти. Необходимо максимально сохранить костную ткань на аппроксимальных поверхностях.

• Угол дивергенции между корнями более 30°. Противопоказания:

• небольшой угол дивергенции корней

- высокая подверженность кариесу. Примечание: кариозное поражение на участке фуркации

_і

8.

О)

<и

5

2

і-

Q.

а. о

та та

е

Рис. 11.28. Туннелирование моляра нижней челюсти.

а Полная (сквозная) фуркация первого моляра нижней челюсти. Аппроксимальная кость макси­мально сохранена.

6 Разрез внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение спизисто-надкостничного лоскута, удаление грануляционной ткани

г Остеопластика с помощью костного файла Sugarman (сравн. рис. 11.296)

д После расширения участка фуркации удаляют периодонтальные волокна и цемент корня для предотвращения врастания соединительной ткани

е Закрытие наложением швов: надкостничные швы (рис. 11.30) для апикальной фиксации лоскута, межкорневой шов, круговые швы для вертикальных разрезов.

Лечение поражений фуркации

^I

О.

_I

О)

О.

_I

I

ГО ГО ©

Рис. 11.29. Костные файлы Schluger (a) и Sugarman (6)

Рис. 11.30. Планированное апикальное смещение спизисто-надкостничного лоскута после остэктомии (а). Надкостничный шов для фиксации буккального и лингвальКого лоскута в апикальной позиции (б).

- не налажено сотрудничество с пациентом.

Методика при туннелировании моляров нижней челюсти (рис. 11.28а-е):

• дезинфекция

• анестезия

• направление разрезов:

• буккально внутрь кармана

• лингвально около 1/2 мм парамаргинально

• буккальные разгрузочные разрезы в латеральном направлении ограничивают лос­ кут прибл. на 1/2 ширины зуба мезиально и дистально относительно леченного зуба.

- Иссечение слизисто-надкостничного лоскута:

• буккально вплоть до слизисто-десневой границы

• лингвально на уровне края кости

• Удаление грануляционной ткани

• Осторожная остеоэктомия на участке фуркации с помощью костных файлов (рис. 11.29а, б):

• сначала используют более тонкие файлы Sugarman; затем более крупные файлы Schluger

• в некоторых случаях можно также применять розетковидный бор с низким числом оборотов; для достаточного охлаждения использовать стерильный изотонический раствор натрия хлорида

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня:

• удаление всех бактериальных отложений

ІЛ

Лечение поражений фуркации гм

Рис. 11.31. Туннелированный моляр необходимо к

ежедневно чистить щёткой для межзубных проме- н

жутков. Чистящие движения с буккальной ^

и лингвальной сторон в направлении центрального О-

участка фуркации с открытым доступом на всём §

участке фуркации, что способствует удалению g-

бактериальных отложений и аппликации фторис- g

тых или хлоргексидиновых гелей. ф

2

s о.

о. о

• полное удаление цемента корня и периодонта, расположенного выше уровня *

альвеолярного отростка, с целью предотвращения повторного врастания соедини- J_ тельной ткани («re-attachment») To

• Апикальная репозиция буккального лоскута, фиксация надкостничным швом (рис. го 11.30а, б). ©

• Лингвальное укорочение лоскута для обнажения фуркации ^

• Пародонтальная повязка (СоеРак):

• обеспечивает позицию мягких тканей

• защищает открытой участок фуркации.

• Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскания по­ лости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).

• Критическая оценка:

• В результате туннелирования неблагоприятная морфология участка фуркации изме­ няется таким образом, что для пациента возможным становится ежедневный гигиени­ ческий уход на этом участке

• Часто развиваются признаки пульпита:

• обнажение дентинных трубочек на большой поверхности, поскольку на участке фуркации необходимо полностью удалить нерегулярно структурированный це­ мент корня

• участок фуркации посредством дополнительных каналов может соединяться с пульпой.

- Повышенная чувствительность затрудняет готовность сотрудничества пациента, не­ желательными последствиями являются:

• блокировка мягкими тканями с необходимостью проведения повторной операции

• обширный кариес корня, что чаще всего является предпосылкой к экстракции.

- Необходима альтернативная аппликация фтористого геля (вечером) или геля на основе хлоргексидина (утром), наносимых с помощью специальной щёточки (рис. 11.31). При отсутствии эффекта (ultima ratio): девитализация зуба.

Регенеративные мероприятия

> Показания:

• моляры нижней челюсти с обширным прогрессирующим буккальным или лингваль- ным поражением

• некоторые случаи поражения буккальной фуркации II степени моляров верхней че­ люсти

Лечение поражений фуркации

^f

о

о

а. ш

ф

2

>. а.

а. о. о

та м

та

Є

Рис. 11.32. Регенеративное лечение поражений фуркации

а Буккальное поражение фуркации II степени первого моляра верхней челюсти. Благоприятные условия для направленной регенерации тканей: отсутствие аппроксимальной деструкции кости, мезиальный и дистальный участок фуркации без поражения

6 Проведение разреза внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение слизисто-надкостничного лоскута, удаление гранулированных тканей, скейлинг и сгла­живание поверхности корня

г Припасование соответствующей мембраны и фиксация к зубу петельным швом. Мембрана выс­тупает над апикальной костью на 2-3 мм.

д Отделение надкостницы в основе лоскута. Основательное препарирование иссечённого лоскута с целью его удлинения

е Расположение лоскута в направлении коронки пассивно и без натяжения. Плотное закрытие швами: вертикальный матрацный шов и затем небольшие непрерывные швы аппроксимально, круговые швы на вертикальных разрезах.

Противопоказания:

- Общие:

• тяжёлые системные заболевания

• недостаточное сотрудничество пациента с врачом

• злоупотребление курением

- Местные:

• поражение фуркации I степени, если дополнительно не выявлен глубокий костный карман

• полное (сквозное) поражение фуркации

• сложное поражение фуркации моляров верхней челюсти без возможности осно­ вательной хирургической обработки раны (напр, дистопалатинальное поражение фуркации II степени)

• поражение фуркации в комбинация с обширной прогрессирующей аппроксималь­ ной деструкцией кости.

Клиническая методика (рис. 11.32а-е):

• Дезинфекция.

• Анестезия.

Лечение поражений фуркации

- Направление разрезов - стремиться к значительному сохранению мягких тканей для g покрытия мембраны: £

• разрезы внутри кармана буккально и лингвально/палатинально g_

• буккальные разгрузочные разрезы ограничивают лоскут латерально, по мере воз- g можности прибл. на 1/2 ширины леченного зуба мезиально и дистально. о.

• Иссечение слизисто-надкостничного лоскута вплоть до слизисто-десневой границы. 5

• Полное удаление грануляционной ткани: |2

• обеспечение доступа к дефекту фуркации и окружающих костных карманов д¹

• при неблагоприятной морфологии (сквозная фуркация, аппроксимальная деструк- 2 ция кости вплоть до входа в фуркацию, глубокие костные карманы) следует пред- о. принять туннелирование или гемисекцию, при необходимости проводят экстрак- ^ циюзуба). о.

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня: о

• решающее мероприятие, влияющее в значительной степени на успех или неуспех операции. =

• Примечание: специальные операционно-технические приёмы не имеют значения, если нет возможности полностью контролировать инфекцию Д

• в определённых случаях осторожное расширение входа фуркации (остеопластика) ,_ для создания доступа к поверхностям корня с фуркацией

• универсальные кюретки для обработки свода фуркации (напр. Columbia 4R/4L, кюретка LangerSL17/18); специальные кюретки для фуркации SQBL1, SQMD1

• воздушный скейлер в сочетании со шлифовальными дисками с алмазным покрыти­ ем (15мкм).

- Выбор и припасование мембраны:

• мембрана должна выступать над костным краем на 2-3 мм

• фиксация зуба с помощью петельного шва; узлы должны располагаться аппрокси- мально.

- Мембрану покрыть полностью и без натяжения:

• отделение надкостницы у основания лоскута

• дальнейшее точное препарирование иссечённого лоскута

• обеспечение возможности смещения лоскута в направлении коронки без натяжения.

- Плотное закрытие раны поверх мембраны наложением швов (см. рис. 11.11,11.32е):

• вертикальный матрацный шов в межзубных промежутках

• дополнительные круговые швы для дальнейшей адаптации краёв раны

• наложение круговых швов на вертикальные разрезы

• Пародонтальную повязку не накладывают. > Послеоперационное лечение:

• не следует рутинно рекомендовать приём антибиотиков

• послеоперационный контроль в течение первых 2 недель с интервалом 2-3 дня

• при необходимости осторожное удаление бактериальных отложений на операци­ онном участке; при обнажении мембраны ни в коем случае не проводить повторное покрытие.

• Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

• на оперированном участке не применять зубную щётку в течение 4-6 недель

• химический контроль зубной бляшки: дважды в день полоскание полости рта 0,1 - 0,2% раствором хлоргексидина

• при обнажении мембраны через несколько дней или недель следует дважды в день апплицировать ватной палочкой 1% гель на основе хлоргексидина

гм Лечение поражений фуркации

5

о

а. a>

О)

9

о.

а.

го го го

е

Рис. 11.33. Направленная ре­генерация тканей а Поражение фуркации II степени и трёхстенный костный карман 36 зуба. Регенеративное меропри­ятие (имплантация синте­тической, биорезорбируе-мой мембраны) 6 Значительное наполнение костной тканью в области фуркации и костного кар­мана через 24 месяца по­сле операции

- В случае наложения нерассасываемой мембраны проводят повторное вмешатель­ ство для её удаления через 4-6 недель (см. с. 195).

> Критическая оценка:

• Благодаря направленной регенерации тканей при точном соблюдении показаний значительно улучшается прогноз зубов с поражённой фуркацией (рис. 11.33а, б).

• Сравнительные клинические исследования подтвердили улучшение процесса зажив­ ления в случае:

• моляров нижней челюсти с поражением фуркации II степени (буккально или линг- вально)

• моляров верхней челюсти при изолированном поражении фуркации II степени

• наиболее благоприятные результаты при фуркации в виде замочной скважины с небольшим поперечным сечением

• сопоставимые результаты при использовании рассасываемых и нерассасываемых мембран

• разовое или дополнительное использование материалов-заменителей кости (напр, деминерализованная лиофилизированная кость из банка) или кондиционирование корня напр, лимонной кислотой не даёт дополнительного улучшения.

- Примечание: успехом можно считать исключительно переход прогрессирующего поражения фуркации в лёгкое поражение I степени. Подобные остаточные состоя­ ния можно стабилизировать в ходе поддерживающего послеоперационного лечения.

Возможные стратегии лечения

> Решение о виде лечения зубов с поражением фуркации определяется в основном сле­ дующими факторами (рис. 11.34а, б):

• тип зуба и локализация поражения

• степень поражения фуркации

• стратегическое значение зуба

• готовность и способность пациента к сотрудничеству

• потребность в обширном зубном протезировании.

Лечение поражений фуркации

о гм

О.

О О.

ш a>

о. о. о

го го

в

Рис. 11.34. Схематичное изображение принятия решения при прогрессирующем поражении фуркации

а Поражении фуркации II степени моляров нижней челюсти и буккальное поражение фуркации моляров верхней челюсти. При готовности пациента к сотрудничеству и стратегическом значении зуба следует провести регенеративное лечение. Можно значительно улучшить прогноз зуба вследствие повторного паллиативного скейлинга и сглаживания поверхности корня. Если пациент не выявляет желания к сотрудничеству, то предпочтительна ранняя экстракция зуба.

б Сквозном поражении фуркации моляров нижней челюсти. Если местные факторы не вызывают противопоказаний, то при готовности пациента к сотрудничеству зуб после гемисекции включают в планируемый мостовидный протез. При отсутствии зубной бляшки альтернативно возможно туннелирование, если не планируется обширная ортопедическая реконструкция.

в Поражении фуркации II степени моляров верхней челюсти мезиально или дистально или сквоз­ной дефект. При благоприятных морфологических и топографических условиях, а также готов­ности пациента к сотрудничеству и планируемом протезировании можно принять в расчёт ампу­тацию корня.