Ханс-Петер Мюллер, профессор, доктор стоматологии, стоматолог-пародонтолог, специалист Немецкого пародонтологического общества, университетская клиника г. Гейдельберг, Германия

Примечание: Медицина, как и каждая другая область науки, постоянно развивается. Научные исследования и клинический опыт обогащают наши знания, особенно те, которые касают­ся лечения и медикаментозной терапии. Поскольку в данной книге приведены дозирование и введение препаратов, то чи­тателю необходимо обратить внимание на факт, что авторы, издатель и издательство приложили максимум усилий, чтобы приведённые данные соответствовали самой последней на­учной информации направления в стоматологии.

Однако издательство не несёт ответственности за указания и данные, касающиеся дозирования и способа введения пре­паратов. Предлагаем каждому читателю внимательно сравнить рекомендации, опубликованные в этой книге, с прилагаемой к каждому препарату инструкцией по применению и после кон­сультации со специалистом определить, насколько они отли­чаются по дозированию, а приведённые противопоказания от инструкции по применению. Подобная проверка имеет особое значение в случае редко применяемых препаратов или новых, недавно появившихся на рынке. Необходимо помнить, что от­ветственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врач-стоматолог.

УДК 616.31 М982 Мюллер Х.-П.

Пародонтология.

Науч. ред. изд. на русск. яз. проф. А

Пер. с нем. - Львов: ГалДент, 2004. -

М. Политун.

• 256 с, 241 рис., 33 табл.

В предлагаемой книге серии «Checklisten der Zahnmedizin» (Квинтэссенция стоматологических зна­ний) рассматривается проблематика этиологии и патогенеза заболеваний пародонта. Приведены новые данные экспериментальных клинических исследований, рассмотрены современные методики лечебных вмешательств, усовершенствованные методы устранения дефектов в области фуркаций, регенера­тивные и реконструктивные методы, оперативные техники, обеспечивающие высокий эстетический результат при пародонтальной хирургии. Изложены обоснования, клинические показания к медикамен­тозному антибактериальному и противовоспалительному лечению.

Форма подачи материала, детальная рубрикация и многочисленные иллюстрации делают данное из­дание информативным и полезным в клинической практике.

Книга предназначена для стоматологов-пародонтологов, стоматологов-хирургов и студентов стома­тологических факультетов медицинских университетов.

Составитель предметного указателя Александра Яремко Литературный редактор Оксана Заваринская

Технический редактор Александр Степанюк

© 2001 Georg Thieme Verlag

© 2004 Издательство «ГалДент», 2004

© Перевод на русский язык, издательство «ГалДент», 2004

Издательство медицинской литературы «ГалДент»

ул. Некрасова, 57, г. Львов, 79014, Украина

Тел./факс: 38 0322 76-83-28

E-mail: galdent@mail.lviv.ua

Печать: ВАТ «Львівська книжкова фабрика «Атлас» вул. Зелена, 20, м. Львів, 79005, Україна

Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым ISBN 966-7337-15-4 способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Предисловие

Серия с пометкой «Checklisten der Zahnmedizin» (Квинтэссенция стоматологических §! знаний) издательства «Thieme» (Германия) - это синоним книг, являющихся по форме g почти аналогами лексикона. Без труда в них можно найти обзор понятий обсуждаемой g области знаний. Кроме того, все термины, приведённые в этих книгах, подробно описаны s и проанализированы. Книга Ханса-Петера Мюллера «Пародонтология» полностью удо- <и влетворяет требованиям этой серии, являясь не только справочником, но и одновременно с содержательным сжатым практическим пособием высокого уровня для студентов и вра­чей-практиков.

Лауреат премии Мюлеманна 1992 года Х.-П. Мюллер на основании собственных науч­ных исследований, сотрудничества с другими учёными, а также основательного анализа мировой литературы представил актуальное состояние пародонтологии в международ­ном аспекте. Яркое доказательство этому является прежде всего терминология. Автор не только не пользовался устаревшей немецкой или ранее рекомендуемой Американской Академией периодонтологии (American Academy of Periodontology) терминологией, но представил новейшую классификацию, принятую в 1999 году на International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions ведущими членами ААР в Oak-Bro­ok (США), а также Европейской Федерацией периодонтологии (European Federation of Periodontology - EEP).

В предлагаемой книге большое внимание уделено проблематике этиологии и патоге­неза пародонтита. В последнее время произошло ряд изменений стандартов, касающихся указанных аспектов. Огромное внимание сегодня уделяется не только бактериальным причинам пародонтита, но и прежде всего ответу хозяина на инфекцию. В центре внима­ния находятся не только воспалительно-клеточные и гуморальные защитные процессы, но и реакции на молекулярном уровне при участии регулирующих медиаторов. Последние обусловлены генетически, поэтому не подлежат модификации, но могут изменяться под влиянием изменяемых факторов риска (курение, алкоголь, общие заболевания, стресс, социальные факторы и т.п.).

Эти новые открытия, безусловно, оказывают влияние на диагностику пародонтита. Таким образом, классические параметры как индексы, глубина зондирования карманов, рентгенологический статус и т.п. дополняются сегодня различными бактериологическими тестами и исследованиями статуса хозяина. Известны иммунологические и молекулярно-биологические (ДНК) тесты, а также тесты, определяющие повышенное количество меди­аторов воспалительных процессов, как простагландин Е2 или генополиморфизм 1L-1.

Более глубокие знания о причинах заболевания, с одной стороны, и поэтому более точный диагноз, с другой стороны, позволяют внедрять новые терапевтические концеп­ции. Однако причинная (антиинфекционная) механическая очистка зуба и корня, про­водимая закрытым или открытым хирургическим способами, всё ещё остаётся «золотым стандартом» лечения пародонтита; современная терапия целенаправлена и включает сни­жение изменяемых факторов риска. К тому же, в настоящее время всё более обосновано назначаются местно и/или системно применяемые медикаменты, и, возможно, в будущем с терапевтической целью будут применяться даже факторы роста.

Предлагаемая книга «Пародонтология» из серии «Checklisten der Zahnmedizin» нагляд­но и на высоком профессиональном уровне представляет современное состояние этого раздела стоматологии. Однако было бы досадно, если читатель усвоит только отдельные, приведённые здесь понятия. Для расширения собственных знаний и во благо наших паци­ентов стоит прочесть всю книгу!

Клаус X. Ратайчак Базель, февраль 2001

Вступление

Ц В течение последнего десятилетия в стоматологическом образовании произошёл за-

I метный перелом. Сегодня основная задача врачебной помощи - не только терапевтическая с концепция, основанная на доминировании технических и репаративных методов. Приори-^ тетными становятся лечебные принципы на биологической основе. Они предполагают, £ что оба наиболее часто встречаемые заболевания полости рта - кариес и воспалительные заболевания пародонта - это проявление нарушений равновесия между агрессивным дей­ствием патогенов полости рта и защитными механизмами организма. Вытекающие отсюда профилактические мероприятия и создание новых стоматологических материалов и тех­нологий способствовали значительному повышению качества стоматологического лече­ния. Практически во всех университетах для обучения студентов используется концепция прогнозируемого лечения, отличающаяся весомыми преимуществами систематической санации по сравнению со спорадическим лечением отдельных симптомов.

В пародонтологии за последние 10 лет наблюдается значительное развитие терапев­тических методов лечения: очевидным стал факт, что основные теоретические исследо­вания должны соответствовать клиническим. В настоящее время исследования пародонта проводятся в рабочих группах, предусматривающих тесное сотрудничество клиницистов с биологами, учёными, анализирующими поведенческие модели, эпидемиологами и врача­ми-специалистами других областей медицины, что существенно способствует динамиче­скому развитию пародонтологии. Эта область нашла сегодня своё собственное место не только в стоматологии. Различные взаимные реакции между хроническими инфекциями и сердечно-сосудистыми, респираторными заболеваниями, нарушениями обмена веществ диктуют необходимость тесного сотрудничества врачей разных специальностей.

Главная цель пособия «Пародонтология» - сделать доступными для всех актуальные основные знания по пародонтологии, необходимые для осуществления современной сто­матологической концепции лечения, в центре внимания которой находится оздоравливае-мый пациент. В этом случае цель заключается в восстановлении оптимального морфологи­чески-функционального состояния, соответствующего требованиям пациента касательно сохранения в течение продолжительного времени эстетического вида и комфорта жева­ния, обеспечиваемых последовательно проводимым поддерживающим лечением. Прояв­ление высочайшего стоматологического мастерства при этом заключается в умелом плани­ровании лечения, успешно исключающего как чрезмерное количество терапевтических процедур, так и недостаточно обстоятельное диагностико-терапевтическое лечение.

Данная книга создана на основе рукописи краткого цикла лекций «Основы клинической пародонтологии» для студентов стоматологических факультетов и ставила своей целью представить обработанный материал в сжатой исчерпывающей форме. Автор вынужден был отказаться от обстоятельного анализа постоянно возрастающего количества литера­туры по данному направлению. Книги из серии «Checklisten der Zahnmedizin» не могут и не должны заменять классических учебников. К тому же следует учесть, что клиническая пародонтология предусматривает оперативные вмешательства, овладение которыми и дальнейшее усовершенствование невозможно исключительно на теоретической основе. Предлагаемая книга предназначена для студентов стоматологических факультетов, а также для стоматологов-практиков, которым необходимо быстро получить нужную информацию. Остаётся надеяться, что данное пособие будет полезным для обеих групп пользователей.

Моя особая благодарность сотрудникам издательства «Thieme», оказавшим професси­ональную помощь в осуществлении этого проекта.

Ханс-Петер Мюллер Гейдельберг, январь 2001

Предисловие к изданию на русском языке

Книга Ханса-Петера Мюллера «Пародонтология» посвящена искусству пародонтоло- ^ гической практики. Это краткая энциклопедия современной пародонтологии, в которой 2 в сжатой форме изложены как основные теоретические достижения, так и практические к методики комплексного лечения заболеваний пародонта. В книге отражены изменивши- Щ еся за последние годы взгляды ведущих пародонтологических школ мира на этиологию и g патогенез заболеваний пародонта, подходы к выбору методов консервативного и хирур- ££, гического лечения. Традиционно излагаемые во многих пособиях данные по анатомии, фи- S" зиологии тканей пародонта и микробиологии полости рта в данном издании представлены і не только с позиции новых фактов, но и их значимости в практической пародонтологии.

В книге читатель найдет новые данные экспериментальных и клинических исследо- і ваний по вопросам этиологии и патогенеза заболеваний пародонта. Изложены наиболее Ч существенные позиции современных представлений о роли бактериальной инфекции s в механизмах повреждения тканей пародонта и развитии их заболеваний. Механизм * влияния микробных патогенов рассматривается многосторонне с учетом особенностей s взаимодействия микроорганизм-макроорганизм. Достаточно полно представлены дан- о ные о значении и механизмах ответной реакции индивидуума через специфические и неспецифические защитные реакции. Пародонтит рассматривается как многофакторная Ч проблема: восприимчивый организм, микробный фактор и изменённые ответные реакции о. организма, способствующие разрушению тканей пародонта. Также показано значение системных факторов, изменяющих течение заболеваний пародонта через влияние на си­стему защиты хозяина.

В фактах и логических схемах раскрыты механизмы повреждения и деструкции пародон-тальных тканей, лежащие в основе патогенетической терапии заболеваний пародонта.

Наряду с традиционными методами диагностического обследования приведены новые современные методики, в частности, микробиологические, генетические тесты.

Пять разделов книги посвящены лечению болезней пародонта. Рассмотрены методики лечебных вмешательств по принятым в современной мировой пародонтологической прак­тике фазам: I фаза - этиологическая терапия, II фаза - корригирующие мероприятия, III фаза - поддерживающая терапия. Представлены способы механического и химического контроля зубного налета, методы над- и поддесневого скейлинга.

Четко изложены обоснования, клинические показания к медикаментозному антибак­териальному и противовоспалительному лечению, формы и методы их введения. В книге отражена утвердившаяся в настоящее время тенденция к внедрению в пародонтальную практику регенеративных и реконструктивных методов. Приведены усовершенствован­ные методы устранения дефектов в области фуркаций, оперативные техники, обеспечи­вающие высокий эстетический результат при пародонтальной хирургии.

Настоящая книга позволяет врачу формировать концепцию лечения, основываясь на стратегических целях и конкретных действиях, определяемых с учетом реальной клиниче­ской ситуации. Именно такой стиль изложения, детальная рубрикация материала, много­численные иллюстрации делают данное издание не только информативным, но и удобным для использования в клинической практике.

Книга является полноценным учебным пособием для изучающих пародонтологию. Глу­бокий анализ теоретических разработок и практических достижений и их сжатое синте­тическое представление позволяет как начинающему пародонтологу, так и опытному клини­цисту найти в ней полезные сведения и повысить уровень профессионального мастерства.

Антонина Политун,

д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, г. Киев

оо Содержание

ф

_I

ф 3

Перечень сокращений 15

1 Анатомическое строение и физиологические особенности тканей пародонта.. 17 Развитие зуба 17

Общие сведения 17

Развитие коронки 17

Образование корня 18

Цементогенез 19

Маргинальный пародонт 20

Макроскопическое и микроскопическое строение 22

Слизистая оболочка полости рта 22

Десна 22

Цемент корня 24

Периодонтальная связка 26

Собственная альвеолярная кость 27

Физиология 28

Общие сведения 28

Циклы обновления 28

Защитные механизмы 29

Способность к восстановлению 29

2 Микробиология полости рта 30

Экология полости рта 30

Биологическое пространство (biotop) полости рта 30

Механизмы колонизации 30

Биоплёнка зубных отложений 31

Формирование наддесневой зубной бляшки 31

Колонизация поддесневого участка 33

Зубной камень 35

Маргинальный пародонтит - инфекционное заболевание 36

Идентификация пародонтальных патогенов 36

Типы инфекций 37

Уязвимый хозяин 38

Наличие патогенов 39

Отсутствие полезных микроорганизмов 40

Благоприятная экология пародонтального кармана 41

Трансмиссия 42

3 Патогенез заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой 44

Патогенез гингивита, вызванного зубной бляшкой 44

Общие сведения 44

Начальный гингивит 44

Ранний гингивит 50

Выраженный гингивит 51

Содержание e>

Патогенез маргинального пародонтита 54 §2

Прогрессирующее поражение 54 ^

Формальный патогенез - Прогрессирование 57 ^

Характеристика многофакторного заболевания 58 g.

5

4 Эпидемиология заболеваний пародонта 61

Основные эпидемиологические понятия 61

Общие сведения 61

Пародонтальная эпидемиология 62

Методы обследования 63

Общие сведения 63

Оценка состояния воспаления 63

Бактериальные отложения 63

Комбинированные индексы 64

Потеря прикрепления 65

Эпидемиология заболеваний пародонта, вызванных зубной бляшкой 67

Общие сведения 67

Естественное развитие 67

NHANES III - научное исследование здоровья населения и питания в США 68

DMS III - научное исследование здоровья полости рта в Германии 70

Ранний (агрессивный) пародонтит 70

Эпидемиология рецессии пародонта 72

Распространённость, масштаб и степень тяжести рецессии пародонта 72

5 Профилактика заболеваний пародонта 74

Профилактическая стоматология 74

Общие сведения 74

Карлштадское исследование 74

Возможности профилактики 75

Стратегия улучшения здоровья пародонта 77

Мероприятия на уровне популяции 77

Вторичная и третичная профилактика 77

Первенствующее лечение лиц группы риска 78

6 Классификация заболеваний пародонта 79

Действующая классификация 79

Общие сведения 79

Гингивиты, вызванные зубной бляшкой 83

Общие сведения 83

Гингивиты, вызванные системными заболеваниями 83

Гингивиты, вызванные приёмом медикаментов 83

Гингивиты, вызванные недостаточным и/или неправильным питанием 84

Гингивиты, вызванные другими причинами 85

Гингивиты, вызванные специфическими бактериальными инфекциями 85

° Содержание

§2 Гингивиты, вызванные специфическими вирусными инфекциями 85

■Е Гингивиты, вызванные специфическими грибковыми инфекциями 86

Зі Слизисто-кожные заболевания участка дёсен 86

g. Аллергические реакции 88

о Травматические поражения 88

Реакции на инородные тела 88

Пародонтит 89

Хронический пародонтит 89

Агрессивный пародонтит 89

Пародонтит как проявление системных заболеваний 90

Некротические заболевания пародонта 92

Общие сведения 92

Некротический язвенный гингивит 92

Некротический язвенный пародонтит 93

Пародонтальные абсцессы 94

Десневой абсцесс 94

Пародонтальный абсцесс 94

Перикоронарный абсцесс 94

Пародонтально-эндодонтические поражения 95

Комбинированное пародонтально- эндодонтическое поражение 95

Врождённые или приобретенные деформации и состояния 96

Местные факторы при сохранившихся зубах, способные оказывать влияние

на гингивит/пародонтит, вызванные зубной бляшкой 96

Слизисто-десневые деформации и состояния при сохранившихся зубах

и на беззубом альвеолярном отростке 96

Окклюзионная травма 96

7 Диагностика заболеваний пародонта 97

Анамнез 97

Общие сведения 97

Общий анамнез 97

Специальный анамнез 98

Клиническое обследование 99

Внеротовое обследование 99

Внутриротовое обследование 99

Функциональное обследование 100

Пародонтальное обследование 101

Слизисто-десневое обследование 105

Гигиена полости рта 107

Рентгенологическое обследование 109

Общие сведения 109

Панорамный послойный рентгеновский снимок 109

Особенности внутриротовых снимков 110

Компьютерная томография 112

Содержание ^

Интраоперационная диагностика морфологических дефектов 113 |2

Общие сведения 113 ■§

Костные карманы 113 S

Фуркации -: 114 g

Расширенная диагностика 116 Q

Общие сведения 116

Системы диагностических тестов 116

Микробиологические тесты 118

Маркеры специфического и неспецифического ответов хозяина , 124

Генетические тесты у людей 126

Неприятный запах изо рта 127

Диагнозы 129

Общий диагноз 129

Диагноз при сохранении зубов 129

Прогноз 129

Планирование лечения 130

Общие сведения 130

Обсуждение клинического случая 130

8 Общемедицинское значение 132

Системная фаза 132

Общие сведения 132

Инфицированные пациенты 132

Повышенный риск эндокардита 132

Другие показания для профилактики антибиотиками 134

Геморрагические диатезы, лечение антикоагулянтами 135

Атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания 136

Взаимозависимость между маргинальным пародонтитом

и сердечно-сосудистыми заболеваниями 136

Сахарный диабет (Diabetes mellitus) 136

Беременность 140

Остеопения, остеопороз 141

Курение табака 141

9 Лечение в экстренных случаях 144

Травмы 144

Некротические язвенные заболевания пародонта 144

Рецидивирующий герпес полости рта (Gingivostomatitis herpetica) 145

Пародонтальный абсцесс 146

Пародонтально-эндодонтические поражения 147

10 Фаза I - этиологическое лечение 148

Механические способы удаления зубной бляшки 148

Общие сведения 148

™ Содержание