Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

Неотложные состояния в педиатрии ■ 741

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Выделяют 4 периода острых отравлений.

■Латентный.

■Токсигенный (резорбтивный).

■Соматогенный (период поздних осложнений).

■Восстановительный.

При обследовании ребёнка с отравлением важно установить характер отравляющего вещества и его дозу, время принятия и путь поступления яда в организм, выявить повреждения кожи и слизистых оболочек, оценить степень нарушения функций дыхания, кровообращения и ЦНС. При всем многообразии отравляющих агентов клинические признаки могут свидетельствовать о виде отравлений.

■Глазные симптомы

Расширение зрачка — препараты красавки, папаверин, спирты, антигистаминные ЛС, бензин, цианиды, ботулотоксин, угарный газ, антидепрессанты.

Сужение зрачка — морфин, опиаты, симпатолитические ЛС, никотин, кофеин, барбитураты, ФОС.

Нистагм и страбизм — барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, мухомор.

Нарушение восприятия света — сердечные гликозиды, угарный газ.

Частичная или полная утрата зрения — метиловый спирт.

■Изменения лица

Тупое, маскообразное выражение лица — барбитураты, бромиды, препараты магния, нейролептические ЛС, транквилизаторы.

Подёргивание мимических мышц — ЛС, содержащие медь, ртуть, фенотиазины.

■Кожа и слизистые оболочки

Бледные кожа и слизистые оболочки — симпатомиметические ЛС, инсулин, антиаритмические ЛС, фенотиазины, хлор- и фосфорорганические соединения.

Землисто-серые, цианотичные — анилин, нитраты, морфин, сульфаниламиды, салицилаты.

Гиперемия, повышение кожной температуры — препараты красавки, атропин, цианиды, дифенгидрамин, резерпин.

Малиново-красная окраска — угарный газ.

Эритема — барбитураты.

■Неврологические расстройства

Кома — аналоги морфина, седативные ЛС, анестетики, бромиды, спирты, никотин, бензин, атропин, салицилаты, фенолы, ФОС, хлорорганические соединения, антигистаминные ЛС.

Делирий, галлюцинации — препараты красавки, антигистаминные ЛС, спирты, бензин, барбитураты.

Судороги — стрихнин, фосфорорганические соединения, никотин, кодеин, салицилаты, хлорорганические соединения.

Головная боль — угарный газ, фенолы, бензин, нитраты.

Мышечный спазм — атропин, стрихнин.

Парезы и параличи — угарный газ, спирты, соли тяжёлых металлов.

742 ■ Глава 17

■Расстройства дыхания

Урежение дыхания — морфин, спирты, барбитураты, нейролептические ЛС, транквилизаторы.

Глубокое и частое дыхание, бронхоспазм — атропин, салицилаты, стрихнин, фосфорорганические соединения.

Угнетение и остановка дыхания — морфин, спирты, барбитураты, общие анестетики, угарный газ, нейролептики, антидепрессанты.

Отёк лёгких — хлор, бромиды, бензин, керосин, фосфор- и хлорорганические соединения, мухомор, резерпин.

■Частота сердечных сокращений

Тахикардия — спирты, атропин, эфедрин.

Брадикардия — сердечные гликозиды.

■Полость рта

Сухость — атропин.

Гиперсаливация — мышьяк, ртуть, мухомор, ФОС.

■Окраска рвотных масс

Фиолетовая — соли кобальта, калия перманганат.

Голубая — соли меди.

Желтая — пикриновая кислота.

Ярко-красная — азотная кислота.

Черная «кофейная гуща» — препараты железа.

Коричневая — соляная кислота.

■Окраска мочи

Голубая — метилтиониния хлорид.

Коричневая, черная — анилин, нафталин, фенолы, резорцин, тимол.

Красная, красно-бурая — гемолизирующие яды, фенолы, ураты, фенолфталеин.

От желтой до зеленой — рибофлавин, комплекс витаминов B.

От красной до черной — cалицилаты, антикоагулянты, соли висмута.

Лечение

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях направлена на активную детоксикацию, т.е. форсированное выведение ТВ из организма. При оказании первой медицинской помощи детоксикацию обеспечивают путём усиления естественных процессов обезвреживания и элиминации ТВ. В специализированных стационарах применяют аппаратные методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и др.), создающие дополнительный канал очищения крови при тяжёлых отравлениях. При отравлениях отдельными видами ТВ на догоспитальном этапе возможна специфическая (антидотная) фармакотерапия, препятствующая повреждающему эффекту ТВ, факт отравления которым не вызывает сомнения. В этом случае назначают симптоматическое лечение, направленное на поддержку функций органов или физиологических систем органов, более всего пострадавших при «химической травме».

Неотложные состояния в педиатрии ■ 743

■При осмотре пострадавшего необходимо установить причину отравления, вид ТВ, его количество и путь поступления в организм, а также время отравления. Эту информацию нужно передать врачам больницы, куда поступают больные с острым отравлением.

■При лечении больных с острым отравлением следует пользоваться справочной литературой. Наиболее полно база данных по отравлениям представлена в справочнике под редакцией Е.А. Лужникова «Неотложная терапия острых отравлений», 2001 г., а также в «Федеральном руководстве» по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпускаемая ежегодно с 2001 года.

■Консультации по телефону:

■(495) 628-16-87 — информационно-консультативный токсикологический центр МЗ РФ;

■(495) 254-81-70 — детский токсиколог ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Фила-

това.

Клиническая картина при острых отравлениях отличается большим многообразием. На этапе первичного осмотра больного необходимо оценить те

проявления отравления, которые свидетельствуют об угрожающих жизни осложнениях.

МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Для усиления механизмов естественной детоксикации применяют очищение ЖКТ, уменьшение всасывания в ЖКТ и удаление токсикантов из сосудистого русла.

■Очищение ЖКТ. При отравлении ТВ, принятыми внутрь, обязательным

иэкстренным мероприятием является очищение желудка. Из методов очищения ЖКТ наиболее популярно зондовое промывание желудка. Оно целесообразно, если у ребёнка имеются клинические проявления отравления, свойственные токсикогенной фазе. Поэтому данную манипуляцию лучше проводить в ранние сроки интоксикации. При позднем обращении показанием к данному лечению является наличие клинических проявлений. Абсолютные противопоказания для зондового промывания желудка отсутствуют.

Противопоказания к промыванию желудка

–Судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания.

–Отравления веществами, повреждающими слизистую оболочку, если прошло более 2 ч с момента отравления.

–Отравления барбитуратами, если прошло 12 ч с момента отравления.

Детей младшего возраста перед промыванием желудка необходимо пеленать.

Новорождённым и детям первых 3–4 мес жизни промывание желудка осуществляют через тонкий катетер, введённый через нос.

У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в ко-

матозном состоянии процедуру проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для промывания желудка используют питьевую воду комнатной температуры (18–20 °С). Объём жидкости для одномоментного введения в

744 ■ Глава 17

желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в табл. 17-29.

Таблица 17-29. Количество воды, используемое при промывании желудка у детей разного возраста

–При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка обязательно надо провести в первые часы после поступления в организм яда. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обильно смазывают вазелиновым маслом, п/к или в/м вводят 1% р-р промедола♥ из расчёта 0,1 мл на год жизни. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щёлочи (и наоборот) не эффективна, так как может ухудшить состояние ребёнка вследствие значительного расширения желудка образовавшимся углекислым газом.

–При отравлении кристаллами перманганата калия (KMnO4) для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричневочёрного налёта применяют 1% р-р аскорбиновой кислоты.

–При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20–50 мл вазелинового масла.

–У детей, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными, фосфорорганическими инсектицидами и т.д.), промывание желудка проводят повторно 2–3 раза в 1-е сутки с момента поступления яда. Это обусловлено возможным депонированием в ЖКТ значительного количества невсосавшегося токсичного вещества.

Осложнения. При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие осложнений, особенно у больных в ко-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 745

матозном состоянии, с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка.

–Наиболее опасные осложнения: ■ аспирация промывной жидкости; ■ разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; ■ травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.

–При неоправданно большом количестве жидкости для промывания желудка у детей часто развивается гипергидратация. Гипергидратация может вызвать отёк мозга и лёгких с последующей гибелью ребёнка.

■Уменьшения всасывания. После промывания желудка рекомендуют введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных ЛС для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по ЖКТ.

Среди энтеросорбентов и сорбентов наиболее популярны порошковые формы: лигнин, активированный уголь, применяемые в разовой дозе из расчёта 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (весом до 20 кг) и 0,5–1,0 г/кг старше 5 лет (весом более 20 кг) в 2–3 приёма.

В качестве слабительного при отравлении водорастворимыми веществами используют натрия пикосульфат в дозе 0,5 г/кг. Однако он действует недостаточно быстро — через 5–6 ч после введения.

Количество воды, применяемое при очистительной и сифонной клизмах, указано в табл. 17-30.

Таблица 17-30. Количество воды, используемой для очищения кишечника

При отравлении жирорастворимыми веществами оправдано применение вазелинового или касторового масла, можно пищевого растительного — по 3 мл/кг.

–Если отравление произошло через кожные покровы, ребёнок должен быть освобождён от одежды, кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (тёплым раствором мыльной воды). Вначале обрабатывают загрязнённые участки, в дальнейшем — всю поверхность тела.

–При воздействии на конъюнктиву раздражающими средствами глаза промывают лёгкой струей тёплой воды, используя 20-граммо- вый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводят 1% р-р новокаина♥.

–При ингаляционных отравлениях прежде всего следует вынести пострадавшего из зоны заражённой атмосферы, уложить, обеспе-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 747

ми показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в вводят 4% р-р гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) с одновременным контролем кислотнощёлочного равновесия для поддержания постоянной щёлочной реакции мочи (рН 8).

Осложнения

–Гипергидратация, гипокалиемия и гипохлоремия обычно связаны с нарушениями техники проведения форсированного диуреза.

–Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови).

АНТИДОТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Антидотная (фармакологическая) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней (токсикогенной) фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей ТВ.

Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабора- торного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае (при ошибочном введении антидота в большой концентрации) может появиться его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений — при развитии тяжёлых нарушений систем кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Ниже представлены наиболее известные антидоты, применяемые при отравлении конкретными ТВ.

Активированный уголь — неспецифический сорбент ЛС (алкалоидов, снотворных и др. ЛС) и различных ТВ (кроме низкомолекулярных, например, металлов).

Амилнитрит (1 ампула) — синильная кислота и её соли (цианиды). Аминостигмин (2 мг) — холиноблокаторы (атропин и др.). Аскорбиновая кислота (5% р-р) — анилин, калия перманганат. Атропина сульфат (0,1% р-р) — мухоморы, пилокарпин, сердечные гли-

козиды, ФОС, клофелин♠ (МНН: клонидин).

Ацетилцистеин (10% р-р, 140 мг/кг внутрь) — парацетамол, бледная поганка.

Гепарин натрий — укусы змей.

Гипербарическая оксигенация — угарный газ (СО), сероуглерод, метгемоглобинообразователи.

Дефероксамин (десферал♠, 5–10 г внутрь) — железо.

Димеркапрол (унитиол♠, 5% р-р) — медь и её соли, мышьяк, сулема, фенолы, хромпик.

Калия хлорид (10% р-р) — сердечные гликозиды.

Кальция хлорид (10% р-р) — антикоагулянты, этиленгликоль, щавелевая кислота.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 749

структур, регулирующих АД. Пострадавшего следует транспортировать на носилках, головной конец которых несколько приспустить, обеспечить постоянную ингаляцию кислорода и наладить в/в введение 5% декстрозы, 0,87% хлорида натрия. На этом этапе оказания помощи рекомендуют назначать вазопрессорные средства (допамин). Повышение АД носит транзиторный характер, если токсикантом оказались кокаин, фенциклидин, амфетамин, т.е. вещества с симпатомиметической активностью. Особого внимания заслуживает экзотоксический шок, который проявляется резким падением АД, бледностью кожи, тахикардией

итахипноэ. В подобных случаях необходима активная инфузионная терапия: в/в капельно вводят плазмозамещающие (реополиглюкин♠ и др.) и глюкозу (10–15%) до нормализации гемодинамических параметров. При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 4% р-р натрия гидрокарбоната.

■Психоневрологические расстройства возникают вследствие сочетанного прямого токсического влияния на различные структуры центральной

ипериферической нервной системы, а также косвенного воздействия, обусловленного поражением других органов и систем, в первую очередь печени и почек. При острых отравлениях наиболее тяжёлыми психоневрологическими расстройствами в токсикогенной фазе являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома, а в соматогенной — токсико-гипоксическая энцефалопатия. Если для лечения токсической комы необходимо проведение строго дифференцированных детоксикационных мероприятий, то купирование психоза (вне зависимости от вида отравления) достигают введением нейролептиков (аминазин♠, галоперидол и др.).

■Судорожный синдром характерен для отравлений стрихнином, изониазидами, полынью. При судорожных состояниях и токсическом отёке мозга [отравление угарным газом (СО), барбитуратами, этиленгликолем] возможно развитие гипертермии (дифференцировать от других лихорадочных состояний). В этих случаях необходимы: лёд на голову, анальгетики, диазепам (возрастные дозы).

■Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксичными ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четырёххлористый углерод и др.), гемолитическими ядами (уксусная эссенция, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренальный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности и срочно госпитализировать больного для проведения гемодиализа, что позволяет выводить токсические вещества из организма.

■Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печёночными ядами» — дихлорэтаном, четырёххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами (мужской папоротник, грибы) и ЛС (парацетамол). Клинические проявления: болезненная и увеличенная печень, желтуха. В клинической картине при острой печёночной недостаточности появляются признаки энцефалопатии: сильное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, ко-