Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

700 ■ Глава 17

Куссмауля, артериальная гипотензия до коллапса, олигоурия с последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20–25 ммоль/л, глюкозурия, гиперкетонемии и кетонурии нет, кислая реакция мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими комами, а также с заболеваниями, сопровождающимися выраженным метаболическим ацидозом.

Действия на вызове

На догоспитальном этапе прекома лечения не требует, следует госпитализировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отделением).

Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления

иподдержания жизненно важных функций.

■Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм рт.ст) или анурии. Используют изотонические р-ры (р-р натрия хлорида или, предпочтительнее, р-р альбумина 5%), 20 мл/кг/час или более по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

■При гиперлактацидемической коме в случае гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг.

■Введение инсулина на догоспитальном этапе производится только в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при возможности контроля гликемии в динамике. В этом случае инсулин короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбирают таким образом, чтобы скорость снижения гликемии не превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний бывает инсулома, функциональный гиперинсулинизм у новорождённых, родившихся от матерей с гипергликемией, физическая нагрузка.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются:

■нарушения режима приёма пищи;

■передозировка сахаропонижающих препаратов. Потенцируют развитие гипогликемических состояний:

■хроническая почечная недостаточность;

■приём этанола, салицилатов, β-адреноблокаторов.

702 ■ Глава 17

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Статья «Острая диарея» находится в разделе 11 «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

Острые кишечные инфекции чаще протёкают в виде двух синдромов — водянистой (энтерит) и слизисто-кровянистой (колит) диареи, что определяет два различных подхода к терапии острых кишечных инфекций. Признаки этих синдромов и их наиболее частые возбудители представлены в табл. 17-27.

Таблица 17-27. Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители

Оценка тяжести заболевания, особенно водянистой диареи, связана, в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что определяет тактику регидратации. При колитическом синдроме тяжесть состояния оценивают по степени интоксикации, уровню АД, кис- лотно-щёлочному состоянию.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 703

Лечение

■Регидратация. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.

■Антибактериальная терапия

Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфекций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эффекта, часто затягивает период бацилловыделения, снижает внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щёлочного состояния.

Антибиотики используют лишь при холере и при инвазивных инфекциях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на их системное действие. К сожалению, устойчивость большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро. Поэтому для эффективного применения антибиотиков важно знать спектр бактериальной устойчивости в данной местности.

Не всасывающиеся аминогликозиды и полимиксины при приёме внутрь лишь подавляют нормальную флору кишечника и могут утяжелить процесс.

Эффективность фагов (против шигелл, сальмонелл и др.) строго не доказана.

Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериальные препараты.

■Симптоматическая терапия

Средства, замедляющие моторику кишечника (например, препараты белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как могут усилить интоксикацию.

Сорбенты (активированный уголь, смекта♥), по данным ВОЗ, не укорачивают течение водянистых диарей и не влияют на объём потерь жидкости.

Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

При спазмах используют дротаверин (например, но-шпа♥), у детей старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел♥).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые диареи составляют значительное большинство диарей в детском возрасте. Значительной части таких больных нужна госпитализация и внутривенная гидратация.

■Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею нередко сопровождает рвота и высокая температура тела.

Лечение. Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина человеческого нормального (например, КИП♥, пентаглобин♥).

■Коли-инфекция — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. Зачастую протёкает без повышения температуры тела.

Лечение

–Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уре- мического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штам-

704 ■ Глава 17

мами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.

■Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной извести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хронический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

Лечение

–Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.

–У ВИЧ-инфицированных используют азитромицин (например, сумамед♥), внутрь вводят иммуноглобулин человеческий нормальный.

■Лямблиоз протёкает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

Лечение

■ фуразолидон (6–8 мг/кг/сут); ■ тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30–40 мг/кг/сут.

■Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмо-

нелл, у человека, в основном, серотипы А–Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоинфекции, протёкающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблюдают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

Лечение

– При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллин или ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.

– У детей старше 12 лет при тяжёлых формах используют фторхинолоны, например ципрофлоксацин в дозе 25–50 мг/кг/сут.

Противопоказания

–При водянистой диарее антибиотики не показаны.

–Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.

■Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают клиническую картину холеры, что способствует распространению инфекции. Типичны ■ безболезненная обильная диарея, ■ эксикоз, ■ гипокалиемия, ■ ацидоз, ■ гиповолемический шок.

Лечение

■ пероральная или парентеральная регидратация; ■ тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или ■ доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или ■ ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;

■ детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитро-

мицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут. Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не

столько обезвоживанием, сколько токсикозом.

■Дизентерия бактериальная обусловлена чаще S. sonnei и S. flexneri, реже — S. disenteriae (Григорьева-Шига), последняя обычно протёкает с выраженным токсикозом. Протёкает как гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 707

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях, относят:

■лихорадку;

■шок.

Лихорадка

Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики и работы ЦНС.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Медикаментозная терапия:

введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин♥) 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 мл 2% р-ра на год жизни, прометазин (пипольфен♥) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■Физические методы:

снятие одежды с ребёнка;

обтирание кожи 35% р-ром этанола;

прикладывание льда к голове (на 4–5 см выше области большого родничка), паховым областям, области печени;

обдувание больного вентилятором.

Шок

Шок при острых кишечных инфекциях у детей может быть дегидратационным (эксикоз) и инфекционно-токсическим. Вследствие возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсического шока. В ряде случаев возможно развитие шока смешанного генеза.

■Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза.

Таблица 17-28. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

708 ■ Глава 17

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе I– II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон♥, цитроглюкосолан, оралит, гастролит♥) в два этапа.

I этап (первые 6 ч от начала лечения):

–при I степени эксикоза 50–80 мл/кг за 6 ч;

–при II степени 100 мл/кг.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 709

II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям.

–Средний объём жидкости 80–100 мл/кг/сут до прекращения потерь.

–Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной – 1 столовой ложке каждые 5–10 мин.

–Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном; 1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

■Парентеральная регидратация показана при эксикозе II–III степени,

его сочетании с инфекционно-токсическим шоком, олигурии или анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, неукротимой рвоте, нарастании объёма стула во время проведения пероральной регидратации, сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые до 38–39 °С (лактасоль♥, трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥, раствор Рингера) и 5–10% р-р глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоническом типе эксикоза.

Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле:

V=ФП+ПП+Д,

где

ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина;

ПП— продолжающиеся патологические потери:

–со рвотными массами и жидким стулом (20–25 мл/кг);

–с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы 10 мл/кг;

–с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг.

Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.

При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение 10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут.

■Инфекционно-токсический шок — крайнее проявление синдрома интоксикации.

ИТШ I стадии:

– температура тела 38,5–40,5°;

– умеренная тахикардия;

– АД нормальное или повышенное;

– тахипное, гиперпное;

– диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч);

– шоковый индекс 0,7–1,0;

– сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство.

ИТШ II стадии:

– температура тела нормальная или субнормальная;

– выраженная тахикардия, пульс слабый;

– АД снижено (60–90 мм рт.ст.);

– выраженное тахипное;