Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

640 ■ Глава 17

щему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл — детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение препаратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препаратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

Ректальный путь введения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кровяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым (37–40 °С) физиологическим раствором 3–5 мл, с добавлением 0,5–1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1–10 мл.

Внутримышечный путь введения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15–20 мин) воздействие ЛС. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата — не более 1 мл в форме для интраназального введения.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

■срочное восполнение ОЦК;

■срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств;

■внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

■Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч:

систолическое АД не ниже 60–80 мм рт.ст., сохранён пульс на лучевой артерии;

по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.

■Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч:

систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии;

Неотложные состояния в педиатрии ■ 641

по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.);

при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.

■Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч:

пульс определяется только на сонной артерии;

при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч.

В случае отсутствия в течение 15–20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков.

ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно).

Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и т.д.).

Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг веса.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната

вдозе 1–2 мл/кг массы, в следующих случаях:

■нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию;

■при сердечно-лёгочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин;

■при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хлорида в дозе 1–2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Общее правило для введения адреномиметиков:

■доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;

642 ■ Глава 17

■для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики;

■для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под

постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

■при сердечно-лёгочной реанимации — эпинефрин (адреналин♥);

■при травматическом шоке — допамин, при отсутствии — эпинефрин (адреналин♥);

■при анафилактическом шоке — фенилэфрин (мезатон♥) или эпинефрин (адреналин♥);

■при инфекционно-токсическом шоке — фенилэфрин (мезатон♥) или эпинефрин (адреналин♥);

■при кардиогенном шоке — допамин.

Допамин дозируется из расчёта 2–20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

Адреналин♥ (МНН — эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5–1 мкг/кг/ мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1% адреналина♥ разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

Мезатон♥ (МНН — фенилэфрин) дозируется из расчёта 10–40 мкг/ кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

ОСНОВЫ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 14 ЛЕТ

ДИАГНОСТИКА

■Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

■Несколько позже — прекращение дыхания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации:

■фибрилляция желудочков (80% случаев и более);

■асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке. 1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб-

рилляции:

Неотложные состояния в педиатрии ■ 643

немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2.Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотношением продолжительности компрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3.Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 15:2):

обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

использовать 100% кислород;

не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4.Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5.Эпинефрин (адреналин♥) по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечнолёгочной реанимации (способ введения здесь и далее – см. примечание).

6.Дефибрилляция 200 Дж (как можно раньше):

нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — см. п. 7.

7.Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30–60 с — дефибрилляция 360 Дж:

лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

нет эффекта — амиодарон (кордарон♥) 300 мг и дефибрилляция 360 Дж;

нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг, дефибрилляция 360 Дж;

при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point — магния сульфат 1–2 г;

при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии — новокаинамид 1000 мг, дефибрилляция 360 Дж;

в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8.При асистолии:

если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков), действовать как при фибрилляции желудочков (см. п. 1–7);

если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить п. 2–5;

нет эффекта — атропин по 1 мг через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше;

может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин♥) 240– 480 мг.

9.При электромеханической диссоциации:

выполнить п. 2–5;

644■ Глава 17

установить и корректировать её возможную причину (при гиповолемии провести инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиляцию, при ацидозе — гипервентиляцию и натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе — плевральную пункцию, при тампонаде сердца — пункцию полости перикарда, при массивной ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации).

10.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11.Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнений:

■после дефибрилляции:

асистолия;

продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;

ожог кожи;

■при ИВЛ:

переполнение желудка воздухом;

регургитация;

аспирация желудочного содержимого;

■при интубации трахеи:

ларинго- и бронхоспазм;

регургитация;

повреждение слизистых, зубов, пищевода;

■при закрытом массаже сердца:

перелом грудины, рёбер;

повреждение лёгких;

напряжённый пневмоторакс;

■при пункции подключичной вены:

кровотечение;

пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

воздушная эмболия;

напряжённый пневмоторакс;

■дыхательный и метаболический ацидоз;

■гипоксическая кома.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

■При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7.

■Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

■Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

■При использовании периферической вены следует использовать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 645

■При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин♥), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза.

■Альтернативой эпинефину (адреналину♥) может быть вазопрессин, через 5–10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина♥).

■Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высококвалифицированным персоналом, особенно при длительной сердеч- но-легочной реанимации или транспортировке.

■Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

■Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5–10 мин] может быть показан при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

■Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ

Действия на вызове

МЕТОДИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого уложите ребёнка на спину и охватите ребёнка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину. Детям в возрасте старше 1 года и до 7 лет массаж сердца производят стоя сбоку (чаще справа), основанием одной кисти, а более старшим — обеими кистями (как взрослым).

Таблица 17-2. Особенности проведения непрямого массажа сердца в разных возрастных группах

646 ■ Глава 17

МЕТОДИКА ИВЛ

■Обеспечить проходимость дыхательных путей.

■Провести интубацию трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ, нельзя тратить время на попытку интубации (в это время пациент не дышит более 20 с).

■Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.

■Пауза между вдохами 2 с.

■Вдох обычный, не форсированный.

Особенности ИВЛ в зависимости от возраста ребёнка.

■Пострадавший — ребёнок до года:

необходимо обхватить ртом рот и нос ребёнка;

дыхательный объём должен быть равен объёму щёк;

при ИВЛ с помощью мешка Амбу используют специальный мешок Амбу для детей до года;

при применении мешка Амбу для взрослых объём одного вдоха равен объёму кисти руки врача.

■Пострадавший — ребёнок старше года:

следует зажать нос пострадавшего и проводить дыхание рот в рот;

необходимо сделайть два пробных вдоха;

оценить состояние пациента.

–Внимание: При наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот.

–Внимание: При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не дышите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Таблица 17-3. Частота дыхания в зависимости от возраста

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг первый разряд, 3 Дж/кг — второй разряд, 3,5 Дж/кг — третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Выполнение прекардиальных ударов.

648 ■ Глава 17

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной внезапной смерти ребёнка считают слабость регуляции дыхания: апноэ с брадикардией приводит к гипоксии мозга, затрудняя восстановление дыхания. Чаще внезапно умирают дети в возрасте 2–4 мес. Факторы риска синдрома внезапной смерти ребёнка приведены ниже.

■Недоношенность.

■Внезапная смерть сибса.

■Курение матери в присутствии ребёнка или во время беременности.

■Высокая температура в спальне ребёнка или сон в кровати с матерью.

■Излишнее укутывание ребёнка.

■Сон ребёнка в положении на животе.

Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту синдрома внезапной смерти детей в ряде стран в 2–4 раза, до 0,7–1,0 на 1000 новорождённых. В России этот показатель равен 0,6–0,8; 60% внезапно умерших детей находят в положении на животе. К сожалению, этот диагноз не признан у нас, в качестве причины обычно указывают смерть от «присыпания» во время сна вместе с матерью, в результате детоубийства, тимомегалии, пневмонии, что давно опровергнуто.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Умершего ребёнка обычно находят в кроватке, если родители во время заметят апноэ. Возможно оживление путём проведения искусственного дыхания по методу «рот-в-рот», тактильной стимуляцией или другим способом.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Врач проводит констатацию смерти с указанием её обстоятельств, что может иметь юридическое значение.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В случае оживления ребёнка его госпитализируют.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аминофиллин в дозе 5 мг/кг массы тела в/м (для борьбы с апноэ). Врач скорой помощи, если ребёнок ещё не умер, должен оказать ребёнку

дыхательное пособие.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Каждый врач-педиатр должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребёнку при критических состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях. Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено

Неотложные состояния в педиатрии ■ 649

многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические особенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуляции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон.

Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

■диагностика угрожающего состояния,

■оказание неотложной помощи,

■принятие решения о необходимости и месте госпитализации. Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке

степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-такти- ческих мероприятий.

При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы:

■Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.

■В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка.

■Сколько времени прошло с момента данного ухудшения. Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология

ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к аллергии).

При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

■Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания

Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых).

Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).

■Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца

Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50–60/40– 30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность).

Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков.

■Признаки угнетения ЦНС

Различные степени нарушения сознания.

Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Снижение или повышение мышечного тонуса.

Судороги.

Понижение температуры тела.

Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологического синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе — оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.