Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

710■ Глава 17

–диурез снижен (25–10 мл/ч);

–шоковый индекс 1,0–1,4;

–заторможенность, вялость.

ИТШ III стадии:

–резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

–АД очень низкое или нулевое;

–резкое тахипное;

–диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

–шоковый индекс 1,4–1,5;

–сознание помрачено.

ИТШ IV стадии (агональное состояние):

–сознание отсутствует (кома);

–шоковый индекс более 1,5;

–выраженные нарушения дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчёта преднизолона 5–10 мг/кг, при положительной динамике повторное введение через 6 ч, при недостаточной эффективности повторное введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30–40 мин.

■В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные р-ры (реополиглюкин♥, альбумин) 15–20 мл/кг, кристаллоидные 130– 140 мл/кг/сут.

■Кислородотерапия.

■Госпитализация в инфекционное отделение.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Состояния, требующие неотложной помощи при менингококковой инфекции, обусловлены развитием её генерализованных форм, осложнённым течением менингококкового менингита и менингококцемии.

Характерный клинический признак — геморрагическая сыпь преимущественно в виде пурпуры и экхимоз с достаточно быстрой динамикой распространения по всему телу.

Инфекционно-токсический шок

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

См. статью «Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях».

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин♥) 0,1 мл 50% р-ра на 1 год жизни, папаверин 0,1 2% р-ра на 1 год жизни, прометазин (пипольфен♥) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■Введение в/в (в/м при невозможности) глюкокортикоидов из расчёта преднизолона 5–10 мг/кг.

■При выраженном менингеальном синдроме вводят фуросемид (лазикс♥) 1–2 мг/кг в/м или магния сульфат 1,0 мл 25% р-ра на год жизни в/м.

■При возбуждении, судорожном синдроме диазепам (седуксен♥) 0,5% р-ра в/в или в/м в возрастной дозе (см. статью «Судорожный синдром»).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 711

■Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия♥) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80–100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

Отёк-набухание головного мозга

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно развивается остро, имеет крайне тяжёлое течение. Для клинической картины характерны:

■усиление головной боли, рвоты, расстройства сознания, появление психомоторного возбуждения, тонико-клонических судорог, гипертермия;

■тенденция к брадикардии, затем возможна смена брадикардии на тахикардию;

■нарушения дыхания (тахипное, аритмия дыхания);

■возможен отёк лёгких.

Смерть наступает в результате остановки дыхания (сердечная деятельность может сохраняться ещё в течение 10–15 мин).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Введение диуретиков в/в:

маннитол: пробная доза — 200 мг/кг в течение 3–5 мин; если диурез больше 1 мл/кг/ч в течение 1–3 ч вводят 0,5–1 г/кг; поддерживающая доза 250–500 мг/кг/ч каждые 4–6 ч;

фуросемид (лазикс♥) 3–5 мг/кг.

■Глюкокортикоиды в/в в перерасчёте на преднизолон 2–5 мг/кг.

■Противосудорожные препараты в/в: диазепам 0,3–0,5 мг/кг, оксибутират натрия 20% 50–100 мг/кг или по 1 мл на год жизни.

■Борьба с гипертермией (см. статью «Лихорадка у детей»).

■Оксигенотерапия.

■Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80–100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

ДИФТЕРИЯ

Прогноз течения заболевания зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки), которая возможна только в условиях инфекционного стационара. Форму болезни устанавливают в соответствии с принятой классификацией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Локализованная дифтерия ротоглотки:

островчатая: ■ на поверхности миндалин вне лакун плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налёта с неправильными очертаниями, ■ умеренная отёчность миндалин; ■ часто умеренная температура;

плёнчатая: ■ неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и дужек; ■ фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляю-

714 ■ Глава 17

■Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при: рините, фарингите, назофарингите, катаральном синусите, ларингите, трахеите,

бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного), обструктивном бронхите.

■Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА при:

среднем отите,

стрептококковом тонзиллите,

лимфадените,

до выяснения диагноза (без бактериального очага) при:

–температуре тела свыше 38,0 °С более 3 дней;

–одышке без обструкции;

–асимметрии хрипов;

–лейкоцитозе более 15×109/л.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП

Симптомы: проявления ринита, назофарингита, фарингита, тонзиллита.

■Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3–6 дней — протёкает грипп.

■Длительная (4–6 дней) лихорадка характерна для аденовирусной инфекции.

■Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возникают, то чаще в 1–2-й дни болезни, и могут быть выявлены при первом же осмотре.

Лечение

У больного ОРВИ исключают бактериальную инфекцию, после чего проводят симптоматическое лечение на дому. Антибиотики при ОРВИ не предотвращают бактериальную суперинфекцию, а скорее способствуют её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры.

■Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный период как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с интерфероном в виде капель в нос или в свечах.

Тилорон: детям старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в день после еды на 1, 2, 4 и 6-е сутки лечения, или

Арбидол♠ внутрь 0,2–0,8 г/сут в течение 3–5 дней, или

Римантадин (например, ремантадин♠ и альгирем♠) применяют внутрь

в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл).

–Ремантадин♠: ■ 3–7 лет — 1,5 мг/кг/сут; ■ 7–10 лет — 100 мг/сут;

■старше 10 лет — 150 мг/сут.

–Альгирем♠: ■ 1–3 года — 10 мл, ■ 3–7 лет — 15 мл. В 1-й день — 3 раза, на 2–3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день.

Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппферон♠) или ректальных суппозиториев (виферон♠).

–Гриппферон♠: по 3–4 капли; ■ в 1–2-й дни болезни в первые 3– 4 ч каждые 20 мин, ■ в последующие 3–4 дня 4–5 раз в день, но не более 10 дней.

–Виферон♠: 150 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 715

■При высокой температуре назначают парацетамол.

■Местное лечение

При рините безопасно и эффективно введение в нос 1% р-ра натрия хлорида по 3–6 мл (в положении лёжа на спине со свешивающейся вниз и назад головой) — 3–4 раза в день в течение 5–7 дней.

Сосудосуживающие назальные капли и спреи (нафазолин, или ксилометазолин, или оксиметазолин) показаны при обильном отделяемом 2–3 раза в день в течение 1–2 дней, затем они могут усилить насморк; они болезненны.

–Детям до 3 лет вводят 0,01% р-ры;

–3–6 лет — 0,025%;

–Старше 6 лет — 0,05%.

Назальный спрей виброцил♠ применяют с 6 лет вместо капель 2– 3 раза в день в течение 2–4 дней.

Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и псевдоэфедрином не рекомендованы из-за опасности повышения АД. Для детей старше 6 лет эффективен «фервекс для детей»♠ (1 пакетик, растворённый в половине стакана воды, молока или сока 2– 4 раза в день).

При воспалении у входа в нос эффективна мазь, содержащая антистафилококковый антибиотик мупироцин (бактробан♠) 2–3 раза в день до заживления.

При фарингите эффективны «домашние» средства: молоко с содой, чай с мёдом и т.д. «Сосательные» пастилки (у детей старше 6 лет) и спреи смягчают боли в горле.

Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания не назначают, при невысокой температуре тела их заменяют тёплыми (39 °С) ваннами.

СИНУСИТ

Изменения в пазухах носа выявляют у 70% детей с ОРВИ. Они разрешаются за 2–3-й неделе и не требуют терапии.

Бактериальный (негнойный) синусит (верхнечелюстной — гайморит, решётчатой — этмоидит, лобной — фронтит) диагностируют в сроки 10– 14 дней от начала ОРВИ при сохранении нарушений носового дыхания, высокой температуры тела, упорного кашля (затекание слизи), болей или чувства давления в области пазух. Его этиология — чаще всего гемофильная палочка, пневмококк, реже гемолитический стрептококк.

Гнойный синусит — острейшее воспаление с высокой температурой тела, резким токсикозом, гиперемией и отёком тканей орбиты и щеки, возникающее чаще у детей раннего возраста. Этиология — пневмококк или стафилококк.

Рецидивирующий синусит — при 2–4 обострениях в год.

Хронический синусит — сохранение изменений более 3 мес после ОРВИ — часто при резком увеличении аденоидов, а также при муковисцидозе, синдроме Картагенера. Характерно стойкое нарушение носового дыхания, тупые боли.

716 ■ Глава 17

Лечение

Гнойный синусит требует неотложной терапии антибиотиками, активными в отношении стрепто- и стафилококков (цефазолин в/м), госпитализации. При негнойном синусите показаны средства от насморка, улучшающие отток секрета; антибиотики, активные в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Длительность терапии 1–2 нед.

ТОНЗИЛЛИТ ОСТРЫЙ

Воспаление нёбных миндалин обычно вызывают вирусы. С возраста 5 лет учащается бактериальный процесс, вызванный β-гемолитическим стрептококком группы А.

■Плёнчатый тонзиллит характерен для дифтерии зева и аденовирусной инфекции.

■Стрептококковый тонзиллит (в отличие от вирусного) не сопровождается кашлем и катаром. Осложнения, характерные для стрептококкового тонзиллита: гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс на 4–6-й день болезни, ревматизм на 2–3-й неделе, гломерулонефрит (редко).

■При скарлатине тонзиллит сопровождает сыпь. При дифтерии зева — налёт плотный, снимается с трудом, оставляя кровоточивую поверхность.

■При инфекционном мононуклеозе тонзиллит сопровождает лимфаденопатия, часто также гепатоспленомегалия, в крови — широкоплазменные лимфоциты.

■Для анаэробной ангины типичны односторонние некротические язвы миндалин, иногда также нёба и слизистой оболочки рта.

Лечение

Антибиотикотерапия оправдана только при бактериальном тонзиллите. Диагноз стрептококковой инфекции следует подтверждать данными посева или высоким уровнем антистрептолизина O. При отсутствии такой возможности назначение антибиотиков оправдано у детей в возрасте старше 5 лет, особенно в весеннее время. Цель лечения — эрадикация стрептококка и профилактика ревматизма.

■Препараты выбора: амоксициллин (50 мг/кг/сут) или феноксиметилпенициллин (например, оспен♠ 100 мг/кг/сут). При аллергии к этим ЛС необходимо назначать макролиды, цефалоспорины, азалиды.

■При анаэробной ангине используют пенициллины, клиндамицин, метронидазол.

■Антисептические пастилки не заменяют антибиотикотерапию.

БРОНХИТ

Бронхит — воспаление бронхов инфекционной или аллергической этиологии.

Симптомы: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. На фоне катаральных явлений эти симптомы распознаются лёгко, но при постановке диагноза «бронхит» необходимо исключить пневмонию.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 717

БРОНХИТ ПРОСТОЙ

Простой бронхит, не сопровождающийся клинически явными признаками бронхиальной обструкции, в большинстве случаев — проявление ОРВИ. Простой бронхит протёкает с кашлем: в первые 1–2 дня сухим, затем влажным. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе может иметь зеленоватый цвет, что не является признаком микробного воспаления. Кашель длится обычно до 2 нед. Бронхит редко осложняется пневмонией — только у лиц с факторами, нарушающими проходимость бронхов.

Лечение

Лечение проводят на дому, антибиотики показаны только при подозрении на «атипичных» возбудителей. Противокашлевые средства назначают лишь при сухом кашле, эффект обычно назначаемых отхаркивающих средств сомнителен, они могут вызвать рвоту. Потребность в муколитиках (бромгексин, амброксол) у детей возникает редко. Противогистаминные препараты применяют у детей с аллергией. Банки, горчичники не показаны, электропроцедуры не эффективны.

ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ/БРОНХИОЛИТ

Обструктивный бронхит/бронхиолит — результат сужения бронхов вследствие гиперпродукции слизи, отёка слизистой оболочки и/или бронхоспазма, проявляющийся экспираторным затруднением выдоха.

Клиническую оценку степени тяжести обструктивного бронхита/бронхиолита проводят по громкости дыхательных звуков (слышны издали, ощущаются рукой, определяются при аускультации) и степени втяжения уступчивых мест грудной клетки. Эти формы характерны для детей до 4 лет при инфекции вирусами респираторно-синцитиальным, парагриппа, реже гриппа. Несмотря на тяжесть проявлений, течение благоприятное, обструкция исчезает на 7–10-й дни; осложнения пневмонией редки. Об осложнениях свидетельствует асимметрия хрипов, температура тела свыше 38 °С более трёх дней, лейкоцитоз и тень на рентгенограмме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Бронхиальная астма. Обструктивные формы бронхитов отличают от бронхиальной астмы связь с ОРВИ и отсутствие типичного приступа. Однако аллергическая наследственность, кожные проявления атопии и высокий уровень IgE — факторы риска рецидивирования.

Лечение

Из больных обструктивными формами бронхита госпитализации подлежат дети с признаками дыхательной недостаточности, требующие оксигенации (выраженная обструкция, одышка выше 70 в минуту, цианоз). Потребность в ИВЛ возникает редко.

■При выраженной обструкции предпочтительны β-адреноагонисты, лучше в аэрозоле — через небулайзер или дозированный. Они облегчают состояние, хотя и не ускоряют выздоровление.

718 ■ Глава 17

■Аминофиллин (например, эуфиллин♠) менее эффективен и даёт много побочных эффектов.

■Системные глюкокортикоиды показаны при отсутствии эффекта от β-адреноагонистов, их может заменить аэрозоль будесонида (например, пульмикорт♠) через небулайзер.

■Антигистаминные препараты используют лишь у больных с кожными проявлениями аллергии, они могут усилить сгущение слизи.

■Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня улучшают эвакуацию мокроты и снижают степень обструкции.

ОСТРЫЕ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

■Аппендицит.

■Острый холецистит.

■Острый панкреатит.

■Кишечная непроходимость.

■Почечная колика.

■Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое.

■Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.

■Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приёмом пищи, иррадиирущая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность,

Неотложные состояния в педиатрии ■ 719

акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен жёлтым или бурым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в рёберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока.

■Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.

■Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжён, отмечают положительный симптом Пастернацкого.

■Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, распространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое, ребёнок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано назначение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изложенных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождён-

ных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный,