Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)
.pdf730 ■ Глава 17
В сопроводительном документе следует указать обстоятельства травмы и подозрение на отравление угарным газом.
■Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногтевого ложа).
■Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают подбор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст. и диурез 1 мл/кг/час.
■Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин♥) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал♥) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1–0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■I степень (более 10%).
■II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет более 5%).
■Вне зависимости от площади ожога: злектроожоги, химические и радиационные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III–IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
Утопление
Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыхательные пути и лёгкие.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути
илёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.
Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления
ихарактеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недостаточности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.
Утопление может быть отягощено следующими факторами:
■длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);
■длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);
■механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхательных путей);
■химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолокапиллярной мембраны).
732 ■ Глава 17
Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пострадавшего.
■При лёгкой степени:
устранение психической травмы: диазепам (седуксен♥, реланиум♥) в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл;
оксигенотерапия 40–60% увлажнённым кислородом;
положение тела с приподнятым головным концом;
пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаждение»);
болюсное в/в введение: преднизолон 5–10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20–40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;
при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс♥) 1–2 мг/кг, противопоказано при АГ.
■При средней и тяжёлой степени:
контроль ABCD;
терапия в соответствии с нарушениями ABC;
в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кислородом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения центрального цианоза;
при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;
при химических примесях в воде обязательно промывание дыхательных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;
при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);
инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин♥, реополиглюкин♥, желатиноль♥);
болюсное в/в введение: преднизолон 5–10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20–40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;
при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл;
при отёке лёгкого фуросемид (лазикс♥) 1–2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90–100 мм рт.ст.
Оценка эффективности действий:
■улучшение окраски кожных покровов и слизистых;
■восстановление самостоятельного дыхания;
■восстановление гемодинамики при клинической смерти.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести.
Неотложные состояния в педиатрии ■ 733
Переохлаждение
Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением организма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие переохлаждения может развиться склеродема.
В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:
■спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуляции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями;
■мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению метаболических нарушений;
■нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истощён или
находится в состоянии алкогольного опьянения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■Лёгкая степень (адинамическая стадия):
бледность кожных покровов, мраморность;
общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;
вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает;
мышечная дрожь, затем окоченение;
тахикардия, тахипноэ;
АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено;
снижение температуры тела до 30–32°С.
■Средняя степень (ступорозная стадия):
резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;
нарушения сознания в виде комы I–II степени;
ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);
брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное;
снижение АД;
снижение температуры тела до 28–29°С.
■Тяжёлая степень (коматозная стадия):
резкая бледность кожных покровов и слизистых;
сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;
кома II–III степени;
брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;
брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн–Стокса или Биота, затем остановка дыхания;
снижение температуры тела до 26–27°С.
Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.
734 ■ Глава 17
Действия на вызове
Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания
■Контроль АВСD.
■СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры.
Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти.
Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания
■При лёгкой степени:
внести в тёплое помещение;
снять холодную мокрую одежду;
предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь);
нежный массаж (поглаживание);
напоить тёплым, сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20–30 °С выше температуры тела).
■При средней степени:
внести в тёплое помещение;
снять холодную мокрую одежду;
оксигенотерапия тёплым, увлажнённым кислородом (40–60% кислорода);
пассивное отогревание;
предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла.
Внимание! При активном отогревании температура внешнего источника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 °С.
при брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта);
болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой;
инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40–42 °С).
Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды.
■При тяжёлой степени:
контроль АВСD;
мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено
из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг.
Неотложные состояния в педиатрии ■ 735
внести в тёплое помещение;
снять холодную мокрую одежду;
пассивное отогревание;
предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия тёплыми растворами, погружение в тёплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой (40–42 °С) водой.
Внимание! Активное отогревание путём погружения в тёплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10–15 °С в час.
оксигенация увлажнённым кислородом (80–100% кислорода);
инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе тёплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40–42 °С);
болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой.
Оценка эффективности действий:
■восстановление сознания;
■восстановление гемодинамики;
■нормализация температуры тела.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжёлого переохлаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводимую терапию.
ТЕПЛОВОЙ (СОЛНЕЧНЫЙ) УДАР
Тепловой удар — состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Перегревание может наступить в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову (солнечный удар).
Перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить воду. Перегревание легко наступает у новорождённых и детей до 1 года, у детей с вегетососудистыми дистониями.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■Лёгкая степень:
гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;
общая слабость;
головная боль;
тошнота;
тахикардия, тахипноэ;
АД в пределах возрастной нормы или может быть повышено или незначительно снижено;
повышение температуры тела до 38–39 °С.
736 ■ Глава 17
■Средняя степень:
гиперемия кожных покровов, усиленное потоотделение;
резкая адинамия;
сильная головная боль с тошнотой и рвотой;
оглушенность;
неуверенность движений, шаткая походка;
учащение пульса и дыхания;
снижение АД;
повышение температуры тела до 39–40 °С.
■Тяжёлая степень:
кожные покровы гиперемированы, позже бледно-цианотичны;
снижение потоотделения (неблагоприятный признак);
бред, галлюцинации;
нарушение сознания до комы;
клонические и тонические судороги;
частое, поверхностное дыхание;
тахикардия сменяется брадикардией;
снижение АД до критического уровня (систолическое АД ниже 60 мм рт.ст.);
повышение температура тела до 41–42 °С.
ПЕРЕГРЕВАНИЕ У ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
У детей до 1 года несовершенна терморегуляция. К развитию перегревания приводят:
■излишнее укутывание;
■употребление одежды из синтетических тканей;
■длительная высокая температура окружающей среды;
■прямое действие солнечных лучей.
Часто причиной перегревания является укутывание ребёнка с повышенной температурой, вместо того чтобы дать организму ребёнка возможность беспрепятственно излучать тепло.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У детей до 1 года и младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии тепла окружающей среды и протекают тяжелее. Могут быть отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.
Действия на вызове
Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания
■Контроль АВСD.
■СРОЧНО! Устранить тепловое воздействие. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания
■При лёгкой степени:
необходимо вынести из зоны перегревания;
уложить на открытой площадке в тени;
Неотложные состояния в педиатрии ■ 737
освободить от верхней одежды;
смачивание лица холодной водой;
положить на голову пузырь со льдом или холодной водой;
частое опахивание;
вдыхание паров нашатырного спирта с ватки;
оральная регидратация 10 мл/кг (оралит♥, регидрон♥).
Внимание! Регидратация не должна проводиться изотоническими или гипотоническими растворами из-за опасности развития соледефицитной дегидратации и отёка мозга.
■При средней степени:
вынести из зоны перегревания;
уложить на открытой площадке в тени;
освободить от верхней одежды;
провести смачивание лица и тела холодной водой;
положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки);
частое опахивание;
если нет психомоторного возбуждения, то показано вдыхание паров нашатырного спирта;
если пострадавший контактен и может глотать, то оральная регидратация 10 мл/кг (оралит♥, регидрон♥), при частой рвоте оральная регидратация бесполезна;
если оральная регидратация невозможна, то инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изоили гипоосмолярные растворы.
■При тяжёлая степень:
мероприятия, соответствующие нарушению по системе АВС;
вынести из зоны перегревания;
уложить на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами;
оксигенация увлажненным кислородом (40–60% кислорода);
освободить от верхней одежды;
осуществить постоянный доступ к венозному руслу; начать инфузионную терапию по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
Внимание! В качестве инфузионных сред нельзя использовать изоили гипоосмолярные растворы.
болюсное в/в введение: преднизолон 3–5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20– 40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой;
смачивание лица и тела холодной водой;
положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и участки тела в проекции крупных сосудов (шея, паховые складки);
при судорогах в/в диазепам (реланиум♥, седуксен♥) 0,1 мл/кг, не более 2 мл.
Внимание! Контроль АВС после введения седативных противосудорожных средств.
738 ■ Глава 17
Оценка эффективности действий:
■восстановление сознания;
■восстановление гемодинамики;
■нормализация температуры тела.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■В случаях средней и тяжёлой степени перегревания.
■Во всех случаях перегревания с плохой реакцией на проводимую терапию.
■Во всех случаях, если отмечались судороги.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Характер инородных тел разнообразен: семечки, зёрна, косточки ягод, мясные и рыбные кости, мелкие предметы, у грудных детей пищевые массы при неправильном кормлении.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных путей.
■При аспирации инородного тела в гортань и трахею развивается приступ удушья с удлинённым вдохом, периодически сильный кашель с цианозом вплоть до молниеносной асфиксии.
■При попадании инородных тел в бронхи возникает внезапный приступ кашля во время кормления или еды, беспокойство ребёнка, иногда с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I– II степени). При попадании инородного тела в более глубокие отделы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, но развиваются бронхоспазм, экспираторная одышка. При аускультации лёгких выслушивают сухие свистящие односторонние хрипы, отмечают разницу в проведении дыхания (из-за вздутия одного лёгкого), а при полной обструкции бронха — ослабление или отсутствие дыхания на определённом участке, развитие ателектаза.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение
Начальная тактика неотложного лечения заключается в следующих мероприятиях.
■Если ребёнок в сознании, следует успокоить его, предложить не сдерживать кашель.
■При отсутствии сознания и дыхания необходимо вызвать реанимационную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (поскольку существует опасность его продвижения в гортань).
Неотложные состояния в педиатрии ■ 739
■При сохранении асфиксии проводят следующие мероприятия.
У детей до 1 года
–Укладывают ребёнка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки наносят 5 ударов между лопатками. Проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости
иудаляют их.
–Если первый вариант не дал эффекта, ребёнка помещают на колени лицом вниз, производят 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины и удаляют инородное тело изо рта.
–Если обструкция не устранена, необходимо попытаться открыть дыхательные пути путём запрокидывания головы и провести ИВЛ.
У детей старше 1 года
–Выполняют приём Хаймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребёнка, обхватывают его руками вокруг талии, надавливают на живот между пупком и мечевидным отростком и производят несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку устанавливают на эпигастральную область и кулаком правой руки наносят повторные удары.
–Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.
У детей младшего возраста
–В положении ребёнка на спине проводят резкие надавливания на живот кистью от средней линии вглубь и кверху под углом 45° (в сторону диафрагмы).
–Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.
При неэффективности проведённых мероприятий необходимо срочно решить вопрос о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости проводят бронхоскопию с удалением инородного тела.
ОТРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Статья «Отравления» находится в разделе 15 «Отравления»
Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли последнего может оказаться практически любое химическое соединение, попавшее в организм в количестве, способном вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество (доза) вызывает расстройства жизнедеятельности организма. В России отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны токсикантами, поступившими в организм извне (экзогенные отравления).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация отравлений (как заболеваний химической этиологии) основана на этиопатогенетическом, клиническом и нозологическом принципах.