Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

650 ■ Глава 17

ОБМОРОК

Статья «Обморок» находится также в разделе 3 «Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обмороков у детей приведены ниже.

■Нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки).

■Кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, пароксизмальной тахикардии, пороках сердца).

■Гипогликемические состояния.

■Инфекции, интоксикации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем возникает потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обморок следует дифференцировать с коматозными состояниями (обычно с более длительным нарушением сознания), эпилептическим припадком (наличие судорог).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Обмороки в анамнезе, длительность бессознательного состояния, болезни, способные вызвать обморок (см. выше). Попытаться установить непосредственную причину обморока.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на частоту и наполнение пульса, тоны сердца, запах ацетона, тонус мышц и сухожильные рефлексы.

Инструментальные исследования. Определение АД, ЭКГ.

Лечение

■Следует уложить ребёнка горизонтально, приподнять ножной конец, обеспечить доступ свежего воздуха.

■Проводят рефлекторные воздействия: обрызгивают лицо водой, дают вдохнуть пары аммиака.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 651

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Подозрение на органическую причину обморока.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При отсутствии органической причины обморока — устранение причины, его вызвавшей, полупостельный режим до нормализации самочувствия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Опасность просмотреть органическую природу обморока.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В табл. 17-4 приведены ЛС, применяемые при обмороке.

Таблица 17-4. Лекарственные средства, применяемые при обмороке

КОЛЛАПС

Коллапс — более тяжёлая, чем обморок, форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины коллапса у детей приведены ниже.

■Тяжёлое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пиелонефрит, кишечные инфекции и др.).

■Тяжёлая травма.

■Острая кровопотеря.

■Острая надпочечниковая недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют 3 фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и паралитическую.

652 ■ Глава 17

■Симптоматическая фаза: характерны возбуждение ребёнка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, нормальное или повышенное АД.

■Ваготоническая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, снижение АД, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

■Паралитическая фаза: характерно отсутствие сознания и угнетение рефлексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи развивается летальный исход.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■Следует уложить ребёнка горизонтально с запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.

■Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия коллапса приведена в табл. 17-5.

Таблица 17-5. Лекарственная терапия коллапса

Неотложные состояния в педиатрии ■ 653

Окончание табл. 17-5

ШОК

Шок — остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока.

■Гиповолемический шок развивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических состояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия.

■Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или нарушения венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др.

■Распределительный, или вазогенный шок связан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызывающим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

■Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребёнок возбужден; отмечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, центральное венозное давление снижено до 40–20 мм водн.ст.

■Фаза выраженного шока: ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление составляет менее 20 мм водн. ст.

■Декомпенсированная фаза: характерны выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится отрицательным.

654 ■ Глава 17

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия.

■Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

■Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения, купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, устранение напряженного пневмоторакса и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия при любом виде шока приведена в табл.17-6.

Таблица 17-6. Лекарственная терапия при любом виде шока

Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности

Лекарственная терапия анафилактического шока приведена в табл. 17-7.

Таблица 17-7. Лекарственная терапия анафилактического шока

0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05–0,1 мл/год жизни

3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы тела

1% р-р дифенгидрамина (димедрол♥) в/м по 0,05 мл/кг массы тела или 2% р-р хлоропирамина (супрастин♥) в/м по 0,1–0,15 мл/год жизни

Неотложные состояния в педиатрии ■ 655

Окончание табл. 17-7

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких.

■При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже.

«Матричный» раствор готовят путём разведения официнального раствора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.

Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза зависит от задач терапии. Введение этого раствора:

■в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;

■в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);

■в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.

■При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъекции раствором ЭПИНЕФРИНА и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении

656 ■ Глава 17

аллергена обкалывание не производят, поскольку ЭПИНЕФРИН расширяет сосуды мышц.

■Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормонотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), анальгетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сер- дечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких — критическое состояние, обусловлено нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии декомпенсации.

■Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца при врождённых пороках сердца.

■Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерца-

тельная аритмия).

Классификация. Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвеолярную стадии отёка лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время. Ребёнок беспокоен, жалуется на чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужденное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами). Отмечают одышку, мучительный кашель. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие хрипы. Нарастает тахикардия. Длительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребёнка критическое. Отмечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. При кашле происходит отделение пенистой розовой мокроты. Дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в лёгких выслушивают большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжёлых случаях регистрируют гипотонию.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

■Следует придать больному положение сидя с опущенными ногами, наложить венозные жгуты на бёдра (на 15–20 мин).

Неотложные состояния в педиатрии ■ 657

■Необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия отёка лёгких приведена в табл. 17-8.

Таблица 17-8. Лекарственная терапия отёка лёгких

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Для уменьшение пенообразования при ингаляция кислорода, его пропускают через 30% р-р этанола или 2–3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана♥ в течение 15 мин.

■Дигоксин в 1-е сутки назначают по 50% от дозы насыщения в 3 приёма, на 2-е и 3-и сутки по 25% от дозы насыщения в 2 приёма. После достижения терапевтического эффекта поддерживающая доза дигоксина составляет 20% от дозы насыщения, её назначают в 2 приёма.

■При крайней тяжести состояния показаны интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отделение реанимации.

658 ■ Глава 17

ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Приступ пароксизмальной тахикардии — состояние внезапного учащения сердечного ритма более 150–160 в минуту у старших и более 200 в минуту у младших детей, длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением нормальной ЧСС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

■Органические поражения сердца.

■Электролитные нарушения.

■Психоэмоциональное и физическое напряжение.

Классификация. Выделяют наджелудочковую и желудочковую формы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При наджелудочковой форме, возникающей из-за изменения вегетативной регуляции, пациенты жалуются на резкое сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость, тошноту. Отмечают бледность кожных покровов, усиленную потливость, полиурию, набухание шейных вен, часто рвоту. Тоны сердца громкие, ЧСС определить невозможно. Признаки сердечной недостаточности (одышка, гипотония, гепатомегалия) развиваются нечасто, в основном при затянувшемся приступе. На ЭКГ выявляют тахикардию с ЧСС до 150–200 в минуту, не изменённый желудочковый комплекс, изменённый зубец P.

Желудочковая форма развивается из-за органических поражений сердца. Характерно тяжёлое состояние ребёнка, отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса. На ЭКГ отмечают вариабельность интервалов R–R, изменённый желудочковый комплекс, ЧСС не превышает 160 в минуту.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Лечение

■При наджелудочковой тахикардии показано рефлекторное воздействие на блуждающий нерв и приём ЛС внутрь.

Массаж каротидных синусов в течение 10–15 с.

Приём Вальсальвы: натуживания на максимальном вдохе при задержке дыхания на 30–40 с.

Механическое раздражение глотки, с целью провокации рвотного рефлекса.

Диазепам по 1,25–5 мг или настойка валерианы в дозе 1–2 капли/год жизни.

Калия и магния аспарагинат по 0,5–1 таблетке.

■При отсутствии эффекта в течение 30–60 мин, а также при желудочковой тахикардии показаны антиаритмические ЛС, приведённые в табл. 17-9.

■При развитии сердечной недостаточности при наджелудочковой тахикардии назначают дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг за сутки в/в в 3 приёма и фуросемид в дозе 1–2 мг/кг массы тела.

■При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 659

Таблица 17-9. Схема купирования приступа пароксизмальной тахикардии антиаритмическими препаратами

Данные электрокардиографии

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Трифосаденин вводят в/в струйно без разведения.

■5% р-р амиодарона вводят в/в медленно, разведённым на 5% р-ре декстрозы.

■Прокаинамид вводят в/в медленно, в виде 10% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида, в сочетании с введением в/м фенилэфрина в дозе 1 мг на год жизни.

■Верапамил вводят в/в медленно, в виде 0,25% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида.

■0,025% р-р дигоксина вводят в/в, после разведения в 0,9% р-ре натрия хлорида.

■Лидокаин вводят в/в медленно, в виде 1% р-ра, разведённого в 5% р-ре декстрозы.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.