Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

580 ■ Глава 15

сотёком языка, гортани, ларингоспазм и бронхоспазм, токсический отёк лёгких. При попадании щёлочи на кожу и конъюнктиву возникает химический ожог вплоть до некроза.

В клинике токсического отёка лёгких выделяют четыре стадии.

■ Рефлекторная стадия начинается с момента попадания в заражённую

атмосферу и длится 15–20 мин после выхода из неё.

■Скрытая стадия (стадия мнимого благополучия) длится от 1–2 до 24 ч. При высокой концентрации яда скрытого периода может не быть.

■Стадия клинических проявлений токсического отёка лёгких начинается с возбуждения, одышки, болей за грудиной, кашля с пенистой мокротой, тахикардии, артериальной гипотензии, гипертермии, цианоза («серая гипоксия»).

■Стадия обратного развития токсического отёка лёгких наступает на 2– 3 сут. При отравлениях аммиаком может развиться экзотоксический шок.

Приём внутрь крепких щелочей вызывает гиперемию и отёк слизистой оболочки полости рта с формированием пузырей, белого или серо-корич- невого налёта. Беспокоят боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота с кровью. При ожоге гортани отмечают стридорозное дыхание. В тяжёлых случаях развивается экзотоксический шок. В первые сутки возможны ранние кровотечения, а на 5–6 сут — прободения пищевода и желудка.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Следует немедленно промыть полость рта большим объёмом воды. Рвоту не вызывают, поскольку она может усугубить ожог. Приём слабых кислот для нейтрализации щёлочи противопоказан, так как это может усилить повреждение.

Необходимо обезболивание: п/к или в/в вводят 1–2 мл 1% р-ра тримеперидина или 1–2 мл 0,005% р-ра фентанила, атропин в дозе 1 мг в/в, внутрь назначают 1% р-р бензокаина или 1–2 столовые ложки 1% р-ра прокаина. Как можно раньше необходимо промыть желудок через зонд, обильно смазанный маслом (после обезболивания!). После промывания желудка рекомендовано ввести в желудок через зонд алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин в дозе 50–70 мл (альмагеля А) или 150–200 мл не кипячёного молока. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке. При затруднённом дыхании и угрозе асфиксии показаны санация ротоглотки и ингаляция глюкокортикоидов (гидрокортизон по 125 мг или преднизолон в дозе 60 мг) с эпинефрином (5–6 капель), внутрь дают лёд. При отсутствии эффекта показана интубация трахеи под местной анестезии 10% р-ром лидокаина или трахеостомия.

При ингаляционных поражениях проводят терапию аналогичную таковой при токсическом отёке лёгких, при приёме внутрь — при отравлении крепкими кислотами, при нарушениях кровообращения — при экзотоксическом шоке.

При поражениях кожи и глаз показаны обильное промывание проточной водой, при болях и жжении в глазах — капли 0,5% р-ра тетракаина.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений, при изолированном поражении глаз — в офтальмологический стационар.

Отравления ■ 581

ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

После приёма яда отмечают состояние неглубокого и кратковременного опьянения, протекающего в части случаев с агрессивными проявлениями, тошнотой, сонливостью. Далее следует период мнимого благополучия, не сопровождающийся какими-либо существенными нарушениями состояния отравленных (за исключением случаев приёма очень больших доз этиленгликоля). Продолжительность этого периода различна (тем короче, чем больше принято яда) и составляет в среднем 4–8 ч. Клиническая картина начала развернутой стадии характеризуется явлениями острого гастрита (тошнотой, повторной рвотой и другими симптомами), шумным ацидотическим дыханием, абдоминальным болевым синдромом, токсической энцефалопатии (психомоторным возбуждением, сопором, комой, двигательным возбуждением, тремором) и метаболическим ацидозом. С первых суток развивается токсическая нефропатия. На 4-е сутки формируется острая почечная недостаточность, на фоне которой может развиться отёк лёгких. При тяжёлых отравлениях после психомоторного возбуждения наступают потеря сознания, клонико-тонические судороги, экзотоксический шок.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Необходимо промывание желудка через зонд с последующим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20–40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении показано введение диазепама (реланиум♥) в дозе 10–20 мг в/м. В/в вводят 10–20 мл 10% р-ра хлорида кальция или глюконата кальция и терапевтические дозы сульфата магния, 400 мл 3% р-ра натрия гидрокарбоната. Назначают этиловый спирт в дозе 50–100 мл 30% р-ра внутрь после промывания желудка или в/в 400 мл 5% р-ра. При тяжёлом отравлении проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

ШОК ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ

Экзотоксический шок — патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма на чрезвычайное по своей силе или длительности острое химическое воздействие, приводящее к расстройствам гемодинамики с нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. С патофизиологической точки зрения, экзотоксический шок бывает гиповолемическим, так как острое химическое воздействие быстро приводит к большим потерям жидкости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерно нарушение психики при сохранённом сознании или нарушение сознания до комы. Отмечают выраженную бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодную влажную кожу, акроцианоз. Как правило,

582 ■ Глава 15

развивается артериальная гипотензия (АД составляет 90 мм рт.ст. и ниже), тахикардия, возможны аритмия и брадикардия в зависимости от вида токсиканта, вызвавшего отравление. Формируются патологические синдромы: респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, нефропатия, гепатопатия, метаболический или смешанный ацидоз.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Инфузионную терапию начинают с введения 1500–2000 мл кристаллоидных растворов. Коллоидные растворы (растворы декстрана, желатина, гидроксиэтилированного крахмала и другие ЛС) вводят в соотношении 1:2, 1:3 в зависимости от тяжести состояния больного. Показаны глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 2–3 мг/кг массы тела или дексаметазон или гидрокортизон в эквивалентной дозе. При стойкой артериальной гипотензии назначают допамин в дозе 5–20 мкг/кг массы тела в минуту или 1– 2 мл 0,2% р-ра норэпинефрина капельно в/в. Симптоматическую терапию проводят в зависимости от особенностей действия токсиканта.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 583

Глава 16

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.

■Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.

Хронические и острые инфекционные заболевания.

Гиповитаминоз.

Психические травмы и перегрузки.

Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа C и др.).

■Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.

Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).

Аборты.

Болезни эндокринных желез.

Нейроэндокринные заболевания.

Эмоциональные стрессы.

Инфекционные заболевания.

Интоксикации.

Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).

■Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:

■ювенильные (до 17 лет);

■кровотечения репродуктивного периода;

584 ■ Глава 16

■ кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.

■В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений развивается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.

■При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.

Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.

■Железодефицитная анемия.

■Инфекционные осложнения.

■ДВС-синдром.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.

■Инородные тела во влагалище, травмы.

■У девушек до 17 лет.

Гранулёзоклеточная опухоль яичников.

Дисгерминома яичников.

Опухоль коры надпочечников.

Синдром поликистозных яичников.

Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).

■У женщин репродуктивного возраста.

Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке.

Внематочная беременность.

Гиперпластические процессы эндометрия.

Трофобластическая болезнь.

Воспалительные заболевания половых органов.

Миома матки (субмукозный узел).

Аденомиоз.

Плацентарный полип.

■У пациенток климактерического возраста.

Полипы эндометрия и эндоцервикса.

Миома матки.

Аденомиоз.

Гормонально-активные опухоли яичников.

Рак шейки и тела матки.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскабливание.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 587

Рис. 16-2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчастных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности, во время криминального аборта.

Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эро-

588 ■ Глава 16

зированием опухолью сосудов; отторжением некротизированных опухолевых тканей; лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кровотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки определяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация, половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем — гнойные или цвета «мясных помоев» с ихорозным запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III–IV стадии) характерны симптомы со стороны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) — дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.

Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основывают на данных анамнеза — чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» матки; проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии; паллиативного лечения.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При травмах врач СМП проводит точный расспрос и фиксирование всех данных, времени, места происшествия. При изнасиловании о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травмах оценивают общее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на смежные органы — уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их вовлечение.

Лечение

Тактика врача СМП зависит от характера кровотечения и жалоб. Перед транспортировкой объём неотложной помощи определяется состоянием пациентки. При наличии инородного тела во влагалище его осторожно извлекают корнцангом.

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 589

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.

Пациентки с травматическими повреждениями подлежат экстренной госпитализации; в зависимости от общего состояния — транспортировка до машины и до приёмного отделения стационара осуществляется пешком или на носилках.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При выявлении незначительных кровянистых, гнойно-кровянистых выделений и отсутствии других показаний для госпитализации — в домашних условиях осуществляют необходимую в конкретной ситуации терапию (обезболивающие, сердечные, седативные, гемостатические средства). При необходимости осуществляют повторный выезд, передают активный вызов в поликлинику по месту жительства.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.

■Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.

Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цер- викальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.

Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология.

Нарушение системы мать–плацента–плод, хромосомные нарушения у плода.

■Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушер- ско-гинекологический анамнез и миому матки.

■Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или