Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

Неотложные состояния в педиатрии ■ 721

ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК

Острая инвагинация кишок — внедрение отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инвагинации наиболее часто встречается у детей в возрасте 4–5 мес, обычно при изменении пищевого режима (введение прикорма, густой пищи и т.д.); у детей старшего возраста — вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Возникает внезапно у здорового ребёнка.

■Главным симптомом является сильная схваткообразная боль в животе. Ребёнок начинает сильно кричать, не спит, отталкивает грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Ребёнок судорожно сучит ножками, вертится на кровати, не находя себе места, покрывается холодным потом, затем несколько минут лежит адинамичным, вялым, без интереса к окружающему, отказывается от пищи. Боли носят приступообразный характер (до 5–10 мин), часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается.

■Выделение крови из заднего прохода — важнейший признак инвагинации (в виде «малинового желе» через 4–5 ч от первого приступа болей в животе).

■Задержка стула и газов появляются спустя 6–10 ч, в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника.

■Важным симптомом инвагинации является пальпируемый инвагинат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подреберье. Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не

являются характерными признаками инвагинации кишечника. Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при по-

ступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания имеется возможность попытки консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства.

Действия на вызове

Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возможности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с возможным развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

■ интерстициальный (отёчно-серозный) панкреатит;

722 ■ Глава 17

■деструктивный (панкреонекроз) панкреатит. По степени тяжести различают:

■лёгкую;

■тяжёлую формы.

У детей выделяют особую форму острого панкреатита — реактивную (интерстициальный панкреатит), развивающуюся на фоне хронических заболеваний органов пищеварения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ острого панкреатита провоцируется нарушением питания (переедание, приём жирной, жареной, холодной пищи, сокогонных блюд).

Возникают постоянные, интенсивные, некупируемые боли в эпигастральной и мезогастральной области, иррадиирующие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область опоясывающегося характера. Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лёжа на животе или согнувшись на левом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями в виде чувства тяжести, распирания, метеоризма, отрыжки, изнуряющей тошноты.

Характерна частая, многократная, неукротимая, с присутствием жёлчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжёлой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что часто приводит к ошибочному диагнозу желудочного кровотечения. Иногда отмечается субфебрильная температура.

При осмотре больного.

■Кожа бледная с мраморностью, субиктеричная, с липким потом.

■Язык сухой.

■Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъём температуры тела.

■АД вначале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается.

■Живот обычно вздут и, несмотря на сильные боли, долгое время остаётся мягким. Отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Характерными признаками являются болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы (симптом Керте — напряжение мышц эпигастрия), пальпация в этой же области поперечного болезненного тяжа, болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо–Робсона). При глубокой пальпации определяется устойчивая болезненность в зонах Шофара–Губергрица, в точке Мейо–

Робсона и Кача (по левому краю прямой мышцы живота на 4–6 см выше пупка). Характерно нарастание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щёткина–Блюмберга появляется при развитии перитонита.

При некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации. Рвота неукротимая. Развиваются шок, коллапс. Состояние больного тяжёлое, кожа с акроцианозом и пятнами жёлто-фиолетового оттенка, иногда экхимозы или петехиальные

Неотложные состояния в педиатрии ■ 723

высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах. Живот вздут, глубокая пальпация затруднена из-за болей, перистальтические шумы прослушиваются плохо. Характерны симптомы коллаптоидного состояния, шока.

Тяжёлое течение панкреатита характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями (некроз, образование абсцессов).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с ■ холециститом; ■ острым аппендицитом; ■ желудочно-кишечным кровотечением; ■ кишечной непроходимостью; ■ прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; ■ тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Действия на вызове

■Исключить приём пищи.

■Показан холод на эпигастральную область.

■Зондирование желудка для удаления желудочного содержимого.

■Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■В случае интенсивных болей перед транспортировкой следует ввести в/в или в/м папаверина гидрохлорид 0,1–0,2 мл/год 2% р-ра или дротаверин (например, но-шпа♥) от 0,3–2,0 мл в зависимости от возраста, при отсутствии эффекта — в/в или п/к атропин в дозе 0,05 мл/год 0,1% р-ра.

■Антигистаминные препараты (прометазин (например, пипольфен♥) 2,5% или хлоропирамин (например, супрастин♥) 2% в/в или в/м в дозе 0,1–0,15 мл/год, но не более 1,0 мл.

■При неукротимой рвоте показано применение метоклопрамида (например, церукал♥) в/м 0,01 мл/кг, но не более 1,0 мл.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или повышенной проницаемости их стенок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной этиологии.

Наиболее частые причины их развития:

■хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

■новообразования;

■эрозивный геморрагический гастрит;

■портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии различают: ■ язвенные;

724 ■ Глава 17

■неязвенные;

■невыясненной этиологии.

По степени кровотечения выделяют:

■скрытые;

■явные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для скрытого кровотечения основным признаком является «беспричинная» анемия. При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, учащение пульса и уменьшение минутного объёма, генерализованный спазм сосудов. Нарушена функция печени в связи с возникновением очагов некроза.

Кровотечения в просвет ЖКТ имеют два периода:

■латентный (проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учащением пульса, падением АД);

■явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены).

Степень кровопотери

■Объём кровопотери 350–400 мл.

При кровотечении из желудочной язвы возникает кровавая рвота, а из дуоденальной язвы — мелена (свидетельствует о кровопотере объёмом не менее 80 мл). Общие явления со стороны организма остаются лёгкими или отсутствуют. Характерны лёгкая тошнота, озноб, сухость во рту и общая слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.

■Объём кровопотери до 1 л.

Присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, рез-

кая общая слабость. Кожа бледная, холодный липкий пот. Появляется выраженная тахикардия, снижается АД. Развивается геморрагический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе (симптом Бергмана).

В диагнозе направления обязательно указывается степень кровопотери.

Действия на вызове

Транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделенбурга (приподнять ножной конец носилок).

Показаны голод, холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой) и покой (основная триада).

Кислородотерапия через маску или трансназальные зонды. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■Внутрь назначают (небольшими глотками) приём аминокапроновой кислоты 300–400 мл 5% р-ра;

■Этамзилат (дицинон♥) в/в или в/м 12,5% р-р до 2 мл.

■Кальция хлорида в/в 10% р-р 1 мл/год;

■Инфузии плазмозамещающих препаратов вначале в/в струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.

Неотложные состояния в педиатрии ■ 725

Примечание: противопоказаны симпатомиметические и кардиотонические средства (способствуют усилению кровотечения).

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, ликворных путей, сосудов, черепно-мозговых нервов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом.

■Открытая черепно-мозговые травма — повреждение, при котором ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза; дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, в данном случае дном раны служит твёрдая мозговая оболочка и ранение является проникающим.

■Закрытая черепно-мозговая травма — это травма, при которой отсутствует рана на голове или есть поверхностные раны не глубже апоневроза. К закрытым черепно-мозговым травмам относятся:

сотрясение головного мозга (без деления на степени);

ушиб (лёгкой, средней и тяжёлой степеней);

сдавление мозга.

Основными причинами, приводящими к сдавлению головного мозга в острый период, являются:

внутричерепные гематомы;

вдавленные переломы костей черепа;

отёк головного мозга;

субдуральные гигромы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или спустя несколько часов после лёгкой травмы мозга.

Клиническая картина ЧМТ у детей имеет ряд отличий от таковых у взрослых:

относительная ценность анамнестических сведений;

часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает только в 57% случаях;

неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической картины;

быстротечность неврологической симптоматики;

преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;

726■ Глава 17

отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях;

относительная редкость внутричерепных гематом;

часто отёк головного мозга;

хороший регресс неврологических симптомов.

Для ЧМТ характерны следующие признаки:

факт удара головой или по голове в анамнезе;

визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;

визуально определяемые признаки перелома основания черепа;

нарушение сознания и памяти;

головная боль;

рвота;

симптомы поражения черепных нервов;

признаки очаговых поражений мозга;

стволовые симптомы;

оболочечные симптомы.

Особенности клинической картины у детей

■Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко.

■Расстройство памяти. Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжёлой степенью ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчёта служит настоящий момент. Выделяют ретроградную амнезию (ребёнок не помнит событий бывших до травмы) и антероградную (возникает после травмы).

■Головная боль. Головные боли отмечают практически все пострадавшие, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер, при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.

■Рвота также бывает у всех пострадавших, но при лёгкой травме она, как правило, однократная, при тяжёлой — повторная.

■Симптомы поражения черепных нервов. При ЧМТ любой степени тяжести обычно возникает нарушение иннервации зрачков. При лёгкой степени обнаруживают вялую реакцию зрачков на свет, при тяжёлой — её отсутствие. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными (указывает на тяжесть травмы в сочетании с потерей сознания). Анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, ассиметрия лица при зажмуривании, оскаливании также характеризуют поражение черепных нервов. Очаговая симптоматика со стороны черепных нервов при лёгкой травме быстро исчезает (в течение 10–20 мин). При сохранении ассиметрии лица диагностируют среднетяжёлую или тяжёлую травму.

■Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы весьма чувствительны к травме, в зависимости от её тяжести они либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях тулови-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 727

ща и конечностей при тяжёлой (судорожное повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций).

■Частота пульса и температура. Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Брадикардия свидетельствует о про-

грессирующей внутричерепной гипертензии. Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при субарахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температуру, а при диэнцефальной форме тяжёлого ушиба мозга она повышается до 40–42 °С.

Особенности клинической картины у детей первого года жизни

Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов.

Опорными пунктами для постановки диагноза служат:

■пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;

■судорожная готовность;

■появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);

■срыгивание или рвота (нередко возникает только после приёма пищи, что может привести к постановке ошибочного диагноза);

■вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);

■нарушение сна.

Особенности клинической картины в зависимости от степени тяжести ЧМТ

■Сотрясение головного мозга:

кратковременная потеря сознания (до 10 мин), практически к приезду бригады пострадавший ребёнок в сознании;

ретроградная, реже антероградная амнезия;

рвота (чаще 1–2-кратная);

головная боль.

Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указания на факт травмы и наличия одного из вышеперечисленных симптомов. Необходимо также отсутствие очаговой симптоматики. При наличии её, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспитального этапа устанавливают диагноз ушиба головного мозга.

■Ушиб головного мозга:

потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания при осмотре, если срок с момента травмы до приезда бригады менее 30 мин;

очаговая симптоматика;

видимые переломы костей черепа;

подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликворея или гемоликворея).

Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно появления одного признака.

■Сдавление головного мозга:

парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);

анизокария (гомолатеральный мидриаз);

брадикардия;

«светлый» промежуток (улучшение состояния ребёнка после травмы) уменьшается или исчезает угнетение сознания с последующим ухуд-

728 ■ Глава 17

шением; длительность «светлого» промежутка от нескольких минут до нескольких дней.

Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.

Действия на вызове

■Контроль АВС, начать оксигенотерапию (60–100% кислород), наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

■При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после в/в введения атропина 0,1% 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл.

■ИВЛ при глубокой коме (в случаях наличия признаков гипоксемии), при запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

■Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Предпочтительно использовать альбумин 10% в дозе 20 мл/кг или иные волемические препараты (см. статью «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»). Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики. Если после инфузии альбумина стабилизации АД (80–100 мм рт.ст.) достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер).

■Профилактика и лечение отёка мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга.

Дексаметазон 0,6–0,7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м. Эти гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии.

Фуросемид (лазикс♥) 1 мг/кг в/в или в/м, только при отсутствии артериальной гипотензии и данных о сдавлении мозга.

■При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапия проводится по рекомендациям лечения этих состояний.

■Гемостатическая терапия: этамзилат натрия (дицинон) 1–2 мл в/в или в/м.

■Обезболивание, в случае необходимости, проводится препаратами, не угнетающими дыхательный центр; препараты, угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме) вводят одновременно с ВИВЛ (ИВЛ).

Тримеперидин (промедол♥) 0,1 мл на год жизни в/в.

Трамадол (трамал♥) 2–3 мг/кг в/в или метамизол натрия (анальгин♥) 50% р-р 0,1 мл на год жизни (10 мг/кг) в/в.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все симптомы у пострадавших детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестичес-

Неотложные состояния в педиатрии ■ 729

кое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.

ОЖОГОВАЯ ТРАВМА

Ожоговая болезнь — травма, полученная в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения и которая характеризуется тремя стадиями течения, местными и общими клиническими проявлениями.

Определение площади и глубины ожога

■Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ладони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста

■Глубина поражения:

I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком.

II степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой.

IIIА степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы).

IIIБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи).

IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих тканей глубже собственной фасции.

Различить глубину поражения IIIА, IIIБ степени у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередование белёсых и розовых участков.

Действия на вызове

■Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить ожоговую поверхность:

снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды;

охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной температуры в течение 5–10 мин, при химических ожогах — 20 мин;

закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней).

■Провести диагностику термоингаляционного поражения:

при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»;

ожог раскалённым паром обладает большей жаронесущей способностью, чем горячий воздух.

■Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подозрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи.

■Выявление отравления угарным газом.

Отравление угарным газом можно предположить при получении ожога в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени.

При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород через маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.