Информация в аннотации к препарату

В ответ на сообщения, производитель проанализировал ситуацию и внес поправки в аннотацию к препарату, включив описанные ранее предупреждения. Информация производителя по препарату Diprivan^TM сейчас также включает рекомендации по улучшению гемодинамических параметров и параметров доставки кислорода у больных на фоне седации в ICU . Европейские Регулирующие Комитеты будут требовать дополнений в аннотации для всех препаратов пропофола с рекомендациями, что применение пропофола необходимо снизить или прекратить в случае развития метаболического ацидоза, рабдомиолиза, гиперкалиемии и/или быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, несмотря на недостаток доказательств эффективности этих мер как изолированного вмешательства.

Вывод

В настоящее время нельзя установить, каким образом пропофол способствует развитию «синдрома инфузии пропофола» или его отдельных проявлений.

Большинство случаев подозрительных на «синдром» объяснялись наличием патологических процессов, которые можно было рационально пролечить. Гемодинамические нарушения и/или недостаточная доставка кислорода должны быть оценены и пролечены. Всякий раз, когда это происходит, липемия и имеющиеся причины должна быть изучены. Возможность митохондриального влияния препарата в высоких дозах требует применения доз в пределах рекомендуемого диапазона, или, по крайней мере, близко к нему. Назначение глюкозы теоретически может помочь при ведении липемии или если есть митохондриальные дефекты.

Авторы надеются, что информация, представленная в этом обзоре, прольет свет на проблемы и физиологию так называемого «синдрома инфузии пропофола» и на его отдельные проявления, а также обеспечит не только понимание самого процесса, но и даст основу для его предотвращения и терапии.

Компания Astra Zeneca приносит извинения за то, что не может сообщить конфиденциальную информацию, касающуюся отдельных больных, входящих в базу данных фармакологического надзора. Обсуждение этой сложной темы было сокращено в целях публикации; Вы можете ответить нам на сайте www . anaesthesia - az . com .

Контролируемая пациентом доставка лекарства при лечении острой послеоперационной боли: обзор текущих и появляющихся технологий

Значительный прогресс в лечении послеоперационной боли связан с разработкой новых методов доставки анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Оптимальная система АКП обладает несколькими ключевыми характеристиками, который включают устойчивую эффективность во время хирургических вмешательств, безопасность как доставляемого анальгетического препарата, так и самой системы доставки, условия установки, действия и контроля, комфорт пациента во время доставки анальгетика, исключение анальгетических пауз и минимальную инвазивность. Такая система также должна обеспечивать максимальную удовлетворенность пациента. Существующие варианты АКП (использование внутривенного или эпидурального путей введения) обладают некоторыми из этих характеристик (напр., они продемонстрировали эффективность для ряда хирургических вмешательств), однако они имеют ограничения, налагаемые необходимостью постоянного присутствия катетера, а также временем и ресурсами, требуемыми для установки и использования системы. Ошибки в лечении, связанные с неправильным программированием устройства медицинским персоналом являются нежелательным риском и могут привести к значительному ущербу. Новые технологии АКП, появляющиеся на горизонте, направлены на преодоление некоторых ограничений существующих методов; однако при этом возрастает сложность этих новейших систем, что вызывает новую озабоченность, а их преимущества и недостатки еще необходимо оценить. Эти технологии включают «умные « внутривенные инфузионные АКП помпы для улучшения безопасности введения анальгетиков, безъигольные устройства, такие как ионтофоретические системы для трансдермальной доставки фентанила H С l и ряд АКП устройств для интраназальной доставки, а также несколько новых устройств для регионарной анальгезии, контролируемой пациентом. Настоящий обзор обсуждает преимущества и недостатки как существующих, так и вновь появляющихся вариантов АКП в контексте идеальной АКП системы и дает критическую оценку их использования в послеоперационных назначениях.

Неадекватное лечение послеоперационной боли, которое упорно имеет место, несмотря на руководства, выпущенные несколькими профессиональными организациями и доступность целого ряда методик лечения боли, указывает на то, что, либо эти системы не являются такими эффективными, как ожидалось, либо они используются не достаточно оптимально. Более совершенный метод оценки и лечения боли должен приводить к улучшению исхода в целом, поскольку наличие боли может в результате привести к физиологическому недомоганию и серьезным физиологическим последствиям, которые могут повлечь послеоперационные осложнения, потенциально угрожающие жизни. Остается многое сделать, чтобы убедиться в том, что рекомендации по лечению боли выполняются и что доступные в настоящее время системы используются должным образом, так что послеоперационная боль находится под адекватным контролем.

Перпятствия на пути эффективного лечения послеоперационной боли сохраняются. Опиоиды являются наиболее часто используемыми агентами для лечения послеоперационной боли, и все же недостаточное лечение послеоперационной боли по меньшей мере частично обусловлено опасениями, касающимися применения опиоидов, включая страх пациента и врача перед зависимостью и передозировкой. Некоторые врачи считают, что усилия по обеспечению более агрессивного лечения боли должны проводится с осторожностью, поскольку увеличение дозы приводит к опасным уровням седации, если проводится недостаточное наблюдение за пациентом. Дополнительные факторы, которые могут сдерживать адекватное лечение боли, включают различие в восприятии боли между врачом и пациентом и ограничение времени персонала.

Варианты анальгезии, контролируемой пациентом, в основном, внутривенная (ВВ) АКП, порождают множество вопросов по безопасности и эффективности, связанных с применением опиоидов в послеоперационном периоде. После того, как установлен контроль над болью ВВ введением одной или более болюсных доз, АКП применяется для поддержки комфортного состояния, позволяющего пациенту самому вводить достаточное количество препарата для достижения баланса между анальгезией и побочными эффектами. Дозировка в общем регулируется установками АКП помпы, которые контролируют дозу, частоту введения, закрытый период между введениями доз и максимально допустимую дозу за час. В дополнение к этому передозировка минимизируется физиологическими эффектами препарата, преводящими к замкнутой петле – если пациент вводит слишком много анальгетика, он начинает испытывать седацию, предотвращающую таким образом дальнейшее самостоятельное введение.

Варианты АКП могут минимизировать возникновение анальгетических пауз, позволяя пациенту немедленно активировать систему и ввести дозу, обеспечивая таким образом более однородную анальгезию и исключая потенциально болевые периоды ожидания между запросом пациента на аналгезию и введением препарата в сравнении с традиционным прерывистым введением препарата врачом или сестрой (например, В/В болюсные инъекции и В/М инъекции). Также вводимые пациентом дозы обычно меньше, чем болюсные дозы вводимые медсестрами, что может улучшить соотношение побочных эффектов к преимуществам обезболивания.

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП) широко используется в послеоперационных назначениях (установках), и часто обеспечивает превосходную эффективность и более низкие требуемые дозы в сравнении с ВВ АКП. ЭАКП позволяет пациентам инициализировать эпидуральные дозы опиоидов, локальных анестетиков или комбинации их обоих. Применение для ЭАКП местных анестетиков дало возможность минимизировать потребление опиоидов, и поэтому может быть полезным у тех пациентов, которые особенно чувствительны к побочным эффектам, связанными с опиоидами.

Несмотря на множество преимуществ, варианты АКП не лишены ограничений. АКП системы в основе своей сложны и требуют обучения больничного персонала и координации межотделенческих ресурсов для их установки, использования и поддержки. Внутривенная АКП и ЭАКП предполагают инвазивный путь введения и требуют использования постоянно установленных катетеров. АКП помпы также могут быть подвержены неисправностям и техническим поломкам, а также ошибкам программирования. Более того, физически громоздкая конструкция некоторых АКП систем может препятствовать послеоперационной мобильности пациента, которая является существенным компонентом его выздоровления и реабилитации. ЭАКП может быть связана с увеличенным риском гипотонии и моторного блока в сравнении с анальгезией, доставляемой неэпидуральным путем, а сопутствующая антикоагуляционная терапия может давать повышенный риск спинальной гематомы. Полноценное обучение пациента перед использованием АКП и внимательный мониторинг пациента во время применения АКП являются чрезвычайно важными составляющими для успеха анальгезии, гарантирующими безопасность, эффективность и удовлетворение.

Чтобы улучшить оценку как существующих, так и вновь появляющихся вариантов АКП для лечения послеоперационной боли, необходимо в первую очередь утвердить ключевые характеристики оптимального варианта АКП. Оптимальная система доставки АКП должна обладать приемлемой эффективностью, обеспечивать высокий уровень удовлетворения пациента, а также сводить к минимуму количество зависимых от технологии осложнений (Таблица 1).

Таблица 1. Ключевае характеристики оптимальной системы АКП

Обеспечивает адекватное лечение боли в соответствии с индивидуальными анальгетическими потребностями Обеспечивает приемлемую безопасность и переносимость Обеспечивает высокий уровень удовлетворения пациента Сталкивается с минимальным количеством осложнений, связанных с технологией

Другие желательные характеристики включают минимизацию анальгетических пауз, простоту в использовании пациентом и медицинской бригадой и совместимость с текущими клиническими методами (например, физиотерапией, дневной активностью, антитромботической терапией). В предыдущих статьях приводилсяч обзор безопасности и эффективности общих вариантов АКП.(11-13) Однако назрела насущная необходимость обновленного всеобъемлющего обзора, который включал бы дискуссию о преимуществах и ограничениях широкого ряда методик АКП для доставки препаратов. Эта статья обеспечивает полный обзор современных вариантов АКП, а также тех его техник, которые находятся в разработке, и позволяет сравнить различные методики. В настоящей работе внутривенная АКП и ЭАКП будут обсуждаться параллельно с новыми разработками в регионарной анальгезии, контролируемой пациентом (РАКП), интраназальной анальгезии, контролируемой пациентом (ИНАКП), и ионтофоретической трансдермальной системой (ИТС) для доставки фентанила HCl . (Таблица 2).

Таблица 2. Сравнение вариантов АКП, используемых для лечения острой послеоперационной боли

Варианты АКП	Используемый анальгетик	Преимущества	Недостатки
ВВ АКП	Морфин Фентанил Гидроморфон	Быстрая анальгезия Минует ЖКТ барьер Контролируется пациентом Программируется	Инвазивна Аппарат помпы, трубки и кабели питания могут ограничивать мобильность пациента Для введения требуются значительные резурсы и время медперсонала Требует программирования персоналом Возможны окклюзии ВВ линии, инфильтрация катетера и ошибки в прграммировании и назначении препаратов
ЭАКП	Опиоиды Местные анестетики Комбинация опиоидов/местных анестетиков	Быстрая анальгезия Минует ЖКТ барьер Контролируется пациентом Программируется	Инвазивна Аппарат помпы, трубки и кабели питания могут ограничивать мобильность пациента Для введения требуются значительные резурсы и время медперсонала Требует программирования персоналом Возможны окклюзии ВВ линии, инфильтрация катетера и ошибки в прграммировании и назначении препаратов Требует повышенного мастерства для введения Риск эпидуральной гематомы у пациентов, получающих антикоагулян-тную терапию Значительная доля неудач (приблизительно 30%)
РАКП	Местные анестетики: ропивакаин бупивакаин	Минует печеночный барьер МинуетЖКТ барьер Минимизирует системные потребности в опиоидах Целевая анальгезия Контролируется пациентом	Ограничение применения методики только ортопедическими хирургическими пациентами Необходимо дальнейшее развитие помп для РАКП Эффективность и безопасность тебует дальнейшего исследования и оценки Требуется повышенное мастерство для установки периневрального катетера
ИНАКП	Фентанил Морфин Буторфанол	Неинвазивна Минует ЖКТ барьер Быстрая анальгезия Минует печеночный барьер Управляется пациентом	Не подходит для пациентов с синусовыми проблемами необходимо дальнейшее развитие устройств для ИН АКП
ИТС для фентанила	Фентанил	Неинвазивна Быстрая анальгезия Удобная, небольшая по размеру, не требующая кабелей и помп Не требуем программиро-вания больничным персоналом МинуетЖКТ барьер Ограниченное время и ресурсы требуются для введения Управляется пациентом	Не подходит для пациентов с нарушениями кожного покрова и ранами, не допускающими аппликацию Индивидуальный подбор дозы ограничен частотой дозирования