Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев

The laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in selected healthy parturients for elective Cesarean section: a prospective study of 1067 cases

Tae-Hyung Han, Joseph Brimacombe, Eun-Ju Lee Hong-Seuk Yang.

Can J Anesth 2001 , 48 , 11 : 1117–1121

Цель: сообщить о применении ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ) при плановой операции кесарева сечения у 1067 последовательных пациенток ( ASA I – II ), отдавших предпочтение общей анестезии.

Методы: пациентки были исключены, если у них был глоточный рефлюкс, ИМТ до беременности > 30 или известные и прогнозируемые трудности обеспечения дыхательных путей. Пациентки голодали в течение 6 часов и получали ранитидин/цитрат натрия. Быстрая последующая индукция была выполнена тиопенталом натрия и дитилином. ЛМВ применялся опытными пользователями. Анестезия поддерживалась N₂O и 50% O₂ и ингаляционными препаратами. Давление на перстневидный хрящ поддерживалось до родоразрешения, но ослаблялось, если введение/вентиляция была трудной. Пациенты были интубированы, если неэффективные дыхательные пути не были обеспечены в течение 90 секунд или SpO₂ < 94% или CO₂ в конце выдоха > 45 mmHg . После родоразрешения, назначались векуроний и фентанил.

Результаты: эффективные дыхательные пути были обеспечены у 1060 (99%) пациентов, у 1051 (98%) с первой попытки и у 9 (1%) со второй или третьей попытки. Утечка воздуха или частичная обструкция дыхательных путей произошла у 22 (21%) пациентов, 7 (0,7%) пациенткам потребовалась интубация. Здесь не было отмечено эпизодов гипоксии ( SpO₂  < 90%), аспирации, регургитации, ларингоспазма, бронхоспазма или нагнетания воздуха в желудок. Операционные условия были удовлетворительными и все оценки по шкале Апгар были ≥ 7 на 5-й минуте.

Вывод: мы сделали вывод, что ЛМВ является эффективным и возможно безопасным методом при плановом кесаревом сечении у здоровых, отобранных пациенток в опытных руках.

Ларингеальный масочный воздуховод (ЛМВ) уже успешно использовался при плановых операциях, когда пациентка обычно рассматривается как пациентка высокого риска по развитию аспирации, а также из-за типа операции [1, 2], или вследствие сопутствующих заболеваний верхнего тракта ЖКТ [3]. Текущие практические стандарты обеспечения дыхательных путей у пациенток, подвергающихся кесареву сечению (КС), предписывают выполнять быструю последующую индукцию после интубации трахеи, под ларингоскопом для защиты дыхательных путей и улучшения вентиляции [4]. Применение ЛМВ при операции КС ограничено неудачной [5] или технически сложной интубацией трахеи у пациентки в сохнании [6] из-за осознанного риска аспирации и/или необходимости вентиляции положительным давлением при наличии высокого внутрибрюшного давления. Однако, риск аспирации без интубации трахеи может быть переоценен в акушерской популяции [7]. Следовательно, частота аспирации при ЛМВ при плановых операциях подобна частоте при интубации трахеи [8], рефлюкс будет редким при ЛМВ даже у пациенток высокого риска [3] и ЛМВ обеспечит адекватную вентиляцию в ситуациях, где внутрибрюшное давление растет, таких как пневмоперитонеум [1], ожирение [9] и неудавшаяся интубация в акушерстве [5]. ЛМВ также несет потенциальные преимущества перед трахеальной интубационной трубкой у плановых пациентов в отношении гемодинамического ответа, легочной физиологии, срочных состояний и послеоперационной заболеваемости дыхательных путей [10]. При последующем проспективном исследовании, мы описали применение ЛМВ при плановой операции КС у 1067 здоровых, отобранных пациенток.

Методы

После одобрения этическим комитетом и получения информированного согласия мы проспективно исследовали последующих пациенток с ASA I – II , поступивших на плановое кесарево сечение, выбравших методом обезболивания общую анестезию. Пациентки были исключены, если они имели симптомы глоточного рефлюкса, ИМТ до беременности > 30 или известные/прогнозируемые трудности обеспечения дыхательных путей. Исследование было выполнено в нашем медицинском центре в период с января 1999 по июль 2000 года, где число родоразрешений колеблется от 150–200 в месяц с частотой кесарева сечения 40–50%. Здесь было 7 анестезиологов, участвующих в исследовании, каждый с более чем 7-летним опытом применения ЛМВ.

Следовали стандартному протоколу анестезии и применяли рутинный мониторинг. Пациенток не кормили (твердая пища или жидкость) в течение 6 часов и вводили ранитидин в дозе 50 мг внутривенно за 1 час перед операцией и цитрат натрия объемом 30 мл перорально перед операцией. В операционной, пациентов располагали в положение на спине с наклоном влево на 15–25. Голова была на твердой подушке . Пациентки получали преоксигенацию 4 вдохами в объеме жизненной емкости легких 100%кислородом и подвергались быстрой последующей оксигенации тиопенталом натрия 3–4 мг/кг, дитилином 1,5 мг/кг и давлением на перстневидный хрящ одной рукой ассистента. Пациентки вентилировались через лицевую маску 100% кислородом до того, как фасцикуляция прекращалась. ЛМВ (размер 3 < 45 кг; размер 4 ≥ 45 кг) был затем расположен согласно руководств производителя со сгибанием шеи и вытягиванием головы [11]. Метод введения включил полное выпускание воздуха из манжеты, тщательное расположение манжеты против твердого неба и проталкивание устройства в и вдоль задней нёбно-глоточной дуги с помощью указательного пальца. Манжету раздували воздухом добавлением по 2–3 мл до тех пор, пока эффективные дыхательные пути не были обеспечены или пока максимально рекомендуемый объем не был достигнут (размер 3, 20 мл; размер 4, 30 мл). Эффективные дыхательные пути определялись как движения грудной клетки и прямоугольное колебание линии капнографа. Если эффективные дыхательные пути не могли быть получены, давление на перстневидный хрящ было ослаблено и положение ЛМВ устанавливалось, или ЛМВ удалялся и вводился повторно. Давление на перстневидный хрящ применялось вновь, если были получены проходимые дыхательные пути и только ослаблялось, если вентиляция затруднялась. Лучший уровень давления на перстневидный хрящ, который был совместим с эффективной вентиляцией, поддерживался до родоразрешения. Анестезия поддерживалась 50% N₂O на O₂ и также энфлюраном 1,0–1,5% или изофлуран 0,5–1,5%. Пациентки вентилировались через циркулярную систему 8–12 мл/кг. Анестезиологи были свободны при регулировании вдыхаемой концентрации кислорода или минутным объемом для поддержания SpO₂ ? 94% и в конце выдоха CO₂ ? 45 мм.рт.ст. Если эффективные дыхательные пути не могли быть обеспечены в течение 90 секунд или SpO₂ < 94%, или в конце выдоха CO₂ > 45 мм рт.ст. в любой промежуток времени в течение процедуры, пациент подвергался традиционной интубации трахеи под контролем ларингоскопа. Пациентки вентилировались через лицевую маску с применением давления на перстневидный хрящ между попытками введения. Родоразрешение было также ручным или с применением щипцов . Если давление на дно матки применялось при родоразрешении, вентиляция положительным давлением кратко прекращалась для снижения риска нагнетания воздуха в желудок.

После родоразрешения для сокращения матки вводился окситоцин 20 единиц, для улучшения хирургических условий вводился векуроний 0,05 мг/кг и для обезболивания вводился фентанил с добавлением по 100 мкг. Нейромышечная блокада сохранялась ко времени ушивания кожи гликопирролатом 0,008 мг/кг и пиридостигмином 0,3 мг/кг. Извлечение было в операционной в положении на спине. ЛМВ удаляли, когда пациент мог открыть рот по команде. Наличие/отсутствие любой чистой или окрашенной желчью жидкости или крови было отмечено при удалении ЛМВ. Медицинская сестра при уходе после анестезии собирала информацию о наличии/отсутствии болей в горле до поступления в палату.

Анестезиолог, ведущий случай, регистрировал число попыток введения, объем воздуха для обеспечения эффективных дыхательных путей, любые эпизоды гипоксии ( SpO₂  < 90%) и любые другие значимые неблагоприятные события (регургитацию, аспирацию, ларингоспазм, бронхоспазм, нагнетание воздуха в желудок). Регургитация диагностировалась если чистая или окрашенная желчью жидкость показывалась при процедуре или удалении ЛМВ. Аспирация диагностировалась, если окрашенная желчью жидкость была обнаружена в легких с помощью волокно-оптической эндоскопии или если присутствовали послеоперационные рентгенологические симптомы. Ларингоспазм диагностировался по характерным шумам, связанным с частичной обструкцией дыхательных путей и облегчался дитилином. Бронхоспазм диагностировался аускультацией легких. Нагнетание воздуха в желудок диагностировалось аускультацией надчревной области. Волокно-оптические и рентгенологические исследования были выполнены только, если регургитация происходила или же подозревалась аспирация (гипоксия, бронхоспазм, ларингоспазм). Аускультация надчревной области была выполнена только, если была утечка воздуха или если было показано растяжение желудка. Неудачная попытка введения была определена как удаление устройства изо рта. Педиатры или акушерки регистрировали оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Пациентки в последующем наблюдались до выписки домой.