пособие 1

пришли к выводу, что при условии, если женщина родила менее 6 мес назад, младенец полностью находится на грудном вскармливании, а фаза послеродовой аменореи продолжается, то вероятность зачатия не достигает 2% [Kennedy et al., 1989]. Эта низкая вероятность наступления беременности в период лактации выдерживает сравнение с шансами забеременеть при использовании принятых методов искусственной контрацепции и имеет очень большое значение для населения в развивающихся странах, где контрацептивные средства не всегда легко приобрести. Методы искусственной контрацепции, которые можно использовать во время лактации, обсуждаются ниже в этой главе.

В течение многих лет кормящим матерям рекомендовали употреблять пищу повышенной калорийности, т.е. повышать калораж по сравнению со средним, и вместо 2200 ккал, которые женщина потребляла до беременности, вводить в рацион 2700 ккал в день. Такой расчет основывался на том факте, что примерно 750 ккал выделяется с грудным молоком, а дополнительные 250 ккал мать получает из жировых депо, заложенных в ее организме во время беременности. Однако более тщательные исследования пищевых потребностей женщины во время лактации показали, что для тех матерей, которые имеют свободный доступ к пище и кормят своих детей грудью, требуется увеличение суточной калорийности всего на 100–200 ккал [Whitehead et al., 1989]. Такое заметное расхождение получило объяснение в работе Illingworth и соавт. (1986), которые обнаружили, что во время лактации организм женщины становится энергетически более эффективным, теряя меньшее количество калорий в виде тепловой энергии (этот процесс назвали термогенезом) и накапливая большее количество пищевой энергии, чтобы позже выделить ее в виде грудного молока. Это исследование должно способствовать лучшему использованию пищевых ресурсов в развивающихся странах, где общий отказ от грудного вскармливания в пользу искусственного может повести к расточительному расходованию калорий, в которых женщины очень нуждаются. В развитых же странах, где матери во время лактации продолжают есть за двоих, в конечном счете возникает проблема ожирения.

Хотя вскармливание ребенка грудью – обычный физиологический акт, многие женщины испытывают в этом плане немалые трудности. Самую большую помощь кормящей матери может предоставить добрый совет опытного человека, например акушерки, патронажной медицинской сестры или кого-нибудь из окружающих не медиков. Как бы то ни было, важна обстановка непринужденности и доверия. Каждый ребенок имеет свои индивидуальные особенности, и универсальные рекомендации дать невозможно. Женщины должны приноравливаться к своим собственным младенцам, но, к сожалению, они очень часто получают догматичные и противоречивые советы, хотя последние и даются из лучших побуждений. Оптимальный подход к этой проблеме состоит в том, чтобы дать матери возможность выбора в соответствии со своим решением. Весьма скоро методом проб и ошибок она сама обнаружит, что лучше для ее ребенка.

Все же хочется выделить несколько общих принципов грудного вскармливания, которые будут способствовать его успешному осуществлению.

1. Следует рекомендовать матерям прикладывать новорожденных к груди как можно скорее, сразу после родоразрешения; считается, что это обеспечивает более успешное грудное вскармливание [Salariya et al., 1979]. Однако время первого кормления должно зависеть от состояния здоровья как матери, так и ребенка во время родоразрешения. Успех не исключен и в тех случаях, когда первое кормление задерживается на несколько часов.

2. Ребенка можно прикладывать к груди, руководствуясь свободным выбором времени или признаками того, что он голоден. Жесткие схемы не имеют физиологического обоснования, и их следует избегать [Illingworth, Stone, 1952]. В первые дни послеродового периода ребенка следует прикладывать к груди часто, так как это способствует установлению стабильного поступления молока.

3. Матери нужно показать, как правильно прикладывать новорожденного к груди. Если ребенок сосет за кончик соска, то это чревато образованием на нем трещин, часто очень болезненных, и затруднит процесс кормления. Ребенок должен забиратьв рот весь сосок, отсасывая молоко из синусов, расположенных за соском.

4. Не следует без необходимости отделять новорожденного от матери – они должны находиться в одной комнате. Близкий контакт матери с ребенком помогает ей изучить и правильно интерпретироватьего поведение и способствует ее уверенному обращению с ним.

5. Использование заменителей молока должно быть сведено к минимуму. Большинство грудничков обычно умеют кормиться грудным молоком без добавления воды, раствора декстрозы или, что еще хуже, молочной смеси. Введение дополнительной жидкости следует рекомендовать лишь по медицинским показаниям: если необходим докорм, лучше всего подойдет донорское женское молоко. Чем больше ребенок сосет грудь, тем быстрее устанавливается стабильный приток молока.

6. От взвешивания ребенка после кормления грудью в качестве рутинной процедуры следует отказаться, потому что оно подрывает уверенность матери в свомх возможностях; и более того, каждое кормление ребенка должно продолжаться столько, сколько он захочет, так как в продолжительности этого процесса отмечаются широкие индивидуальные колебания. Некоторые малыши могут отсосать нужное им количество молока из груди буквально за несколько минут, в то время как другие на получение того же объема тратят более 20 мин. Связь между длительным сосанием и трещинами на соске не подтверждается; скорее причиной последних служит неправильное укладывание ребенка у груди.

Успех грудного вскармливания зависит от поддержки, которую получает мать в родильном доме, а затем и в семье, но, по-видимому, важнее всего собственный энтузиазм матери и отношение к этому процессу ее мужа. Во время пренатальной подготовки в родительских классах должно быть обращено особое внимание на роль отца в налаживании успешного грудного вскармливания.

Во время грудного вскармливания женщины сталкиваются с разнообразными проблемами: возникает тревога по поводу того, что может не хватить молока, появляются трещины на сосках, усталость, застой молока в груди; наконец, развивается мастит или абсцесс в грудной железе. Эти проблемы в общих чертах будут рассмотрены ниже.

Многие матери бывают обеспокоены тем, что ребенку не хватает грудного молока, и по этой причине ребенка чаще всего рано отнимают от груди. В большинстве таких случаев нужно лишь успокоить женщину и посоветовать ей чаще прикладывать младенца к груди.

К угасанию грудного вскармливания может повести и отсутствие рефлекторного выброса молока. Некоторые контролируемые исследования дают основания полагать, что иногда целесообразно прибегать к назальному введению окситоцина. Как и в отношении препаратов, стимулирующих секрецию пролактина, в отдельных случаях практическое значение применения назального окситоцина невелико, однако имеются факты, говорящие о его эффективности, особенно у матерей, чьи дети родились до срока.

Лекарственные препараты, принимаемые женщиной в период лактации, могут с молоком матери проникать в организм ребенка, и всегда следует выяснить, повлияет ли на него тот или иной препарат.

обсушивание головы и тела ребенка,

одевает чистую шапочку и носки, накрывает сухой чистой пеленкой и одеялом.

​Реанимационные мероприятия проводятся на хорошо освещенном реанимационном столике с чистой, сухой, теплой поверхностью, согретой предварительно источником лучистого тепла, необходимо провести обсушивание коже и волосистой части головки новорожденного. Температура воздуха в помещении не ниже 25 С.

​Решение вопроса о необходимости оказания дальнейшей реанимационной помощи новорожденному, основывается на одновременной оценке трех

клинических признаков:

–наличия и адекватности самостоятельного дыхания,

–частоты сердечных сокращений,

–цвету кожных покровов и слизистых оболочек.

​После каждых 30 сек. реанимации, оцениваются эти показатели и решается вопрос, какое вмешательство необходимо в данный момент.

​Наличие и адекватность самостоятельного дыхания – основной признак,

определяющий необходимость оказания реанимационной помощи новорожденному (этот показатель должен оцениваться постоянно).

В норме частота и глубина дыхательных движений нарастает через несколько секунд после рождения (тактильная стимуляция), и составляет 30-60 в 1 мин. Признаки адекватного дыхания новорожденного – крик и/или удовлетворительная экскурсия грудной клетки.

​Судорожные дыхательные движения ( типа “гаспинг"), или брадипное – менее 30 дыханий за 1 мин. не являются эффективными и требуют срочного проведения ИВЛ.

​Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Нормальная ЧСС новорожденного 100 и более за 1 мин. Брадикардия (< 100

сердечных сокращений новорожденного) – показание для проведения

искусственной вентиляции легких.

​Методы контроля ЧСС:

1.выслушивание стетоскопом сердцебиения на левой стороне грудной клетки (наиболее надежный способ),

2.определение пульсации пуповины в месте присоединения её к передней брюшной стенке.

​Подсчет ЧСС проводится в течении 6 сек. и, чтобы он соответствовал количеству ударов за 1 мин, полученный результат умножается на 10. Во время подсчета ЧСС непрямой массаж сердца и ИВЛ прекращаются.

​Оценка цвета слизистых оболочек и кожи.

​При самостоятельном и регулярном дыхании слизистые оболочки здорового новорожденного становятся розовыми без дачи кислорода, как правило, в течении10 мин.

Только стойкий “центральный цианоз", как эквивалент гипоксемии, требует

проведения кислородной терапии, а в случае неэффективности – ИВЛ.

​“Центральный цианоз" – это синий цвет слизистых оболочек, губ и кожи туловища.

​Оценка состояния ребенка по шкале Апгар не используется для определения потребности в реанимации, момента её проведения или объема реанимационных мероприятий. Данная оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность проведенных реанимационных мероприятий в конце 1 и 5 мин.,после рождения независимо от срока гестации и массы тела новорожденного.

Обеспечение проходимости дыхательных путей