пособие 1

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

Умногорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки

инеполноценность мускулатурыматки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

Клиника Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по

следующим признакам:

•высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз

•при пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое

плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.

• сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше Данные влагалищного исследования во время родов:

•при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец,половые органы плода;

•при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

•при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают

стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид; При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую

ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:

•у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;

•с ручкой можно «поздороваться»;

•колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;

•стопа переходит в голень под прямым углом.

По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямкаобращена влево, при второй — вправо.

При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание,диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30%первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

Диагностика Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода,

УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплекс QRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только

предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение

пуповины. ​ Течение беременности и родов

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходятпреждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при срокебеременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие — высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

Впервом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент — прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

Внастоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в

выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Вженской консультации: после подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф. Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и сиспользованием b-адреномиметиков.

Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.

Встационаре производят дообследование беременной:

•изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;

•УЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;

•рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) попоказаниям;

•амниоскопия по показаниям;

•оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);

•оценка готовности организма женщины к родам.

• определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ. (ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях)