пособие 1

I.При чистых околоплодных водах:

1.Расположить ребенка на спине или на боку с умеренно разогнутой головой, подложив под плечи валик.

2.Отсасывание секрета провести сначала изо рта, а затем из носа одноразовой резиновой грушей или, при отсутствии последней – стерильным одноразовым катетером. Вводить их не глубже 3 см от уровня губ. Длительность отсасывания не более 5 сек.

При значительном количестве слизи, крови, секрета целесообразно повторить процедуру.

II. При околоплодных водах с меконием:

1.Избегая тактильной стимуляции, под контролем прямой ларингоскопии произвести отсасывание содержимого над голосовыми связками катетером большого диаметра.

2.Эвакуация содержимого после интубации трахеи через интубационную

трубку.

Кислородная терапия

​Кислородная терапия показана при “центральном цианозе" у ребенка,

несмотря на адекватное самостоятельное дыхание и ЧСС>100 уд/мин. Во время проведения первичной реанимации можно подавать несколько минут сухой и не подогретый кислород. Во время первичной реанимации, при проведении ИВЛ можно использовать комнатный воздух.

​Свободный поток кислорода направляют к носу ребенка, со скоростью не больше 5 литров/мин. через:

а) кислородную трубку и лодонь руки сложеной в виде лейки,

б) реанимационным мешком и маской неплотно наложеной на лицо ребенка,

в) кислородной маской и кислородной трубкой.

​Кислородную поддержку следует постепенно прекращать как только кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного порозовеют. При рецидиве цианоза следует повторить кислородную терапию. В случае сохранения

“центрального цианоза", несмотря на кислородную терапию, следует прводить

ИВЛ реанимационным мешком и маской.

​Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) новорожденного

реанимационным мешком и маской.

​Показания для проведения ИВЛ реанимационным мешком и маской:

отсутствие или неадекватное самостоятельное дыхание, после 30 сек. оказания начальной помощи, с момента рождения ребенка, ЧСС <100 уд/мин., независимо от имеющегося адекватного самостоятельного

дыхания, после 30 сек. оказания начальной помощи, с момента рождения ребенка, стойкий “центральный цианоз", несмотря на наличие адекватного самостоятельного дыхания, ЧСС > 100 уд/мин., подачу свободного потока 100% кислорода на протяжении не менее 5 мин.

Показания для проведения ИВЛ 100% кислородом:

рождение ребенка с отсутствием самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и реакции на раздражители; с резко бледными кожными покровами, отсутствие положительной динамики в состоянии ребенка на протяжении 90 сек. после рождения, несмотря на эффективную вентиляцию легких воздухом, ЧСС < 100 уд./мин, при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

​При проведении ИВЛ – ребенок лежит на плоской поверхности с умеренно

разогнутой головой, и валиком под плечами. Поводящий ИВЛ располагается напротив головки новорожденного и фиксирует время начала вентиляции. Соответствующего размера маска, соединенная с реанимационном мешком, герметично накладывается на лицо ребенка, прикрывая нос, рот, верхушку подбородка, надавливая на верхний и нижний края маски. Одновременно другие пальцы этой же руки поддерживают нижнюю челюсть и фиксируют головку. Пальцы второй руки реаниматора плавно нажимают на реанимационный мешок.

Контролируется эффективность ИВЛ по следующим показателям:

быстрое нарастание частоты ЧСС, движения грудной клетки должны быть едва заметными и симметричными,

из дополнительных признаков эффективности вентиляции можно назвать – 1) выслушивание симметричного дыхания над легкими, 2) появление самостоятельного дыхания, 3) уменьшение или исчезновение “центрального цианоза", 4) улучшение мышечного тонуса новорожденного.

Интубация трахеи

Показания для интубации могут появиться на любом этапе первичной реанимации.

Абсолютные показания:

–необходимость удаления мекония из трахеи,

–наличие диафрагмальной грыжи у ребенка.

Относительные показания:

–неэффективная или необходимая длительная вентиляция мешком и маской,

–в случае необходимости введения лекарств через эндотрахеальнуютрубку,

–рождение ребенка с экстримально малой массой тела (<1000 г.).

Непрямой массаж сердца

​Непрямой массаж сердца показан – при ЧСС меньше 60 сокращений в 1 мин., после 30 сек. эффективной ИВЛ.

Техника проведения непрямого массажа сердца.

​Проводящий массаж сердца находится сбоку от новорожденного. Ребенок лежит на твердой, ровной поверхности с надежно фиксированной спинкой. Используется 2 разновидности техники непрямого массажа сердца:

1)Метод больших пальцев – на грудину оказывают давление подушечками двух больших пальцев, остальные пальцы двух рук поддерживают спину ребенка (эта методика предпочтительна).

2)Метод двух пальцев – на грудину оказывают давление кончиками двух пальцев одной руки: II и Ш или Ш и IY, а в это время вторая рука поддерживает спинку плода (этот методика применяетя в случае необходимости доступа к сосудам пуповины).

​Выполняя непрямой массаж сердца, оказывают давление на нижнюю треть грудины: эта область находится ниже условной линии, проведенной между соски ребенка. Важно не оказывать давление на мечевидный отросток, ввиду высокой вероятности травмы печени.

​Давление осуществляется перпендикулярно к поверхности грудной клетки кончиками пальцев, которые располагаются вдоль средней линии грудины, не отрывая их от её поверхности.

​Глубина погружения составляет одну треть от переднезаднего размера грудной клетки.

​Частота давления на грудную клетку составляет 90 в 1 мин. Важно координировать непрямой массаж сердца с ИВЛ, избегая одновременного выполнения этих двух процедур:

–после каждых трёх надавливаний на грудину делается пауза для проведения вентиляции легких, после чего непрямой массаж сердца продолжать.

–за 2 сек. необходимо 3 раза надавить на грудину (90 за 1 мин.) и провести 1 вентиляцию легких (30 за 1 мин.) – всего 120 действий за ! минуту.

​Критерием эффективности непрямого массажа сердца является 1)

увеличение частоты сердечных сокращений и 2) возможность определить пальпаторно пульсацию на плечевой артерии.

​Прекращать непрямой массаж сердца следует при частоте сердечных сокращений более или равной 60 ударам в 1 минуту.

​После каждых 30 сек. непрямого массажа, производится повторная оценка ЧСС и дыхания, для выработки дальнейшей тактики.

Использование лекарственных средств

​Их назначают в том случае, если ЧСС новорожденного остается менее 60 ударов в 1 мин, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца продолжительностью 30 секунд.

Лекарственные средства, используемые в процессе реанимации:

Адреналин, Средства, нормализующие сосудистый объем – физиологический раствор,

Натрия гидрокарбонат, Налоксона гидрохлорид.

​Адреналин – показания к применению:

ЧСС менее 60 сокращений/минуту после 30 сек. проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких 100% кислородом, отсутствие сердечной деятельности новорожденного на любой стадии реанимации ( с одновременным проведением ИВЛ и непрямого массажа сердца).

​Адреналин 0,01% раствор [ 1:1000 ] готовится следующим образом – к 1 мл.0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,18% раствора адреналина гидротартата добавить 9 мл. 0,9% раствора натрия хлорида. Набрать в шприц 1-5 мл приготовленного раствора и вводить, не превышая одноразово, указанную дозировку:

внутривенно в дозе – 0,1-0,3 мл/кг (0,001-0,003 мг/кг), эндотрахеально в дозе – 0,3-1,0 мл/кг (0,003-0,1 мг/кг).

​Пути введения адреналина – а) внутривенный и б) эндотрахеально из шприца непосредственно в эндотрахеальную трубку (применяется временно до тех пор, пока не будет налажен внутривенный путь введения).

​При отсутствии эффекта и необходимости к этому – введение адреналина повторяют каждые 3-5 мин только внутривенно

​Средства, нормализующие объём циркулирующей крови.

​Показания к применению – проявления гиповолемии, в виде: бледности кожных покровов, слабого наполнения пульса и отсутствия признаков улучшения периферического кровообращения, на фоне проводимых реанимационных мероприятий.

​С этой целью используются следующие лекарственные средства:

–0,9% раствор натрия хлорида 40 мл, доза 10 мл/кг в шприце или системе внутривенно вводится, в течении 5-10 мин.

–для восполнения значительной кровопотери (при наличии признаков геморрагического шока) производится трансфузия 0 (I ) Rh (-) эритромассы.

Растворы, в своём составе имеющие альбумин, при проведении первичной реанимации не использовать.

​Натрия гидрокарбонат.

​Показания к применению – возможный или доказанный тяжелый метаболический ацидоз. Применять только при проведении длительной, неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ.

​Концентрация раствора – 4,2% в 20 мл шприце. Доза 4 мл/кг. Путь введения – в вену пуповины, при наличии обратного кровотока, со скоростью, не быстрее 2 мл/ кг/минуту.

​Раствор натрия гидрокарбоната начинать вводить, только после проведенной эффективной ИВЛ и налаженной перфузии тканей новорожденного.

​Налоксона гидрохлорид – показания к применению: при значительном угнетении дыхания у новорожденного после нормализации ЧСС и цвета кожных покровов на фоне ИВЛ, если вводились, исключительно, наркотические анальгетики (опиоиды) матери, на протяжении последних 4 часов до рождения ребенка.

​Рекомендованная концентрация раствора – 1,0 мг/мл. Доза – 0,1 мг/кг.

​Пути введения препарата: а) внутривенный (предпочтительный), б)

внутримышечный (допустим), в) эндотрахеально (неэффективный).

​Не вводить налоксон детям, родившимся от матерей с подозрением на

наркотическую зависимость или от матерей, которые длительное время лечились наркотическими препаратами

​После проведения эффективных начальных шагов реанимации и кратковременной ИВЛ, мешком и маской, новорожденные в удовлетворительном состоянии, со стабильными, нормальными показателями жизненных функций – должены быть возвращен на грудь матери для обеспечения контакта “кожа к коже".

​Новорожденные, которым проводилась полная реанимация – матерям не возвращаются в родзале, а находятся под наблюдением врача-неонатолога.

Реанимацию новорожденного можно прекратить, если, несмотря на своевременные, правильные и в полном объеме выполненные мероприятия – у ребенка отсутствует сердечная деятельность на протяжении, не менее, 10 минут.

подкожножировой слой на спинке и плечевом поясе.

Освобождение верхних дыхательных путей можно проводить с использованием катетера для отсасывания слизи вводя катетер на глубину не более 3 см от границы рта (2см – у недоношенных детей).

Важно соблюдать последовательность действий и начинать отсасывание слизи именно с полости рта, т.к. если начать манипуляцию с носовых ходов, то их раздражение приведет к рефлекторному вдоху и вся слизь из полости рта может устремиться в легкие ребенка.

В случае, если дыхание отсутствует, или нерегулярное дыхание, или отмечается стонущий выдох, или ЧСС < 100 уд. в минуту, или цианоз или бледность, или мышечная гипотония сохраняется, то начинают проведение вентиляции мешком и маской в течение 30 секунд.

4. Начать вентиляцию легких под положительным давлением

Правильно подобранная маска соответствующего размера должна накрывать рот, нос и кончик подбородка, но не глаза и плотно прилегать к личику ребенка.