пособие 1

окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Два похожих, но независимых механизма обусловливают успешную лактацию (лактогенез). Первый механизм вызывает высвобождение пролактина, который действует на железистые клетки молочной железы и стимулирует секрецию молока. Второй механизм способствует высвобождению окситоцина, который действует на миоэпителиальные клетки молочной железы и вызывает рефлекторный выброс молока.

Оба эти механизма как будто аналогичны, поскольку стимулируются сосанием, однако они опосредованы совершенно различными нейроэндокринологическими путями. Ключевым фактором лактогенеза является акт сосания, а железа приспосабливается к этой важнейшей функции. Во время беременности кожа в области ареолы относительно малочувствительна к тактильным раздражителям, но сразу после родоразрешения чувствительность повышается. Это пример феноменальной физиологической адаптации, которая обеспечивает адекватный поток афферентных неврологических раздражителей от соска к гипоталамусу, чтобы инициировать и поддерживать высвобождение пролактина и окситоцина, необходимых для успешной лактации.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обычно высокий, но спустя 48 ч понижается даже у кормящих грудью, а затем постепенно повышается к концу 2-й недели и сохраняется в течение всего периода лактации на высоком уровне.

Выброс в кровь пролактина и окситоцина может обусловливаться раздражением сосков молочной железы. Именно поэтому прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки.

Максимальное повышение уровня пролактина в ответ на кормление происходит через 30 мин независимо от его исходного значения. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Пролактин – это полипептид с длинной цепью, ему приписывают много функций, но единственная его физиологическая роль, которая не вызывает никаких сомнений, – это его воздействие на молочную железу, секретирующую молоко. После стимуляции соска происходит высвобождение пролактина из лактотрофов, находящихся в передней доле гипофиза. При этом его пиковая концентрация в крови устанавливается на 30–45-й минуте после начала сосания; его концентрация возвращается к базальному уровню через 2 ч после прекращения сосания. Таким образом, уровень пролактина в крови во время лактации зависит от силы, частоты и продолжительности сосательных стимулов; базальный уровень пролактина в крови выше всего в самом начале послеродового периода, затем он медленно снижается по мере уменьшения сосания в более поздний период лактации и возвращается к уровню, на котором он был до беременности, сразу после отнятия ребенка от груди. Секреция пролактина находится под нейроэндокринным контролем пролактинингибирующего фактора, продуцируемого гипофизом. Считается, что этот фактор – допамин, хотя механизмы, контролирующие секрецию молока, досконально не изучены.

Во всяком случае пролактин играет в лактации важную роль, поскольку бромокриптин, агонист допамина, избирательно ингибируя секрецию пролактина, прекращает продукцию молока. Кроме того, лактации не происходит при синдроме

Шихана, который вызывается недостаточностью гипофиза и сопровождается очень низким уровнем пролактина в крови после родоразрешения. Пролактин оказывает прямое действие на клетки, секретирующие молоко, стимулируя синтез молочных протеинов, таких как казеин, лактоглобулин, лактальбумин, а также лактозы и липидов. Главное действие молекулы пролактина сводится к связыванию со специфической рецепторной поверхностью на клеточной мембране, но пролактин также может действовать в самой альвеолярной клетке. Кроме действия пролактина, на секрецию молока влияет адекватное опорожнение молочных желез, так как накопление молока в альвеолах железы вызывает их растяжение и механическую атрофию железистого эпителия. Таким образом, адекватная секреция молока требует как полноценной эндокринной стимуляции молочной железы, так и удаления молока из стимулированной железы.

Успешное кормление ребенка грудью зависит как от эффективного поступления молока от грудной железы к ребенку, так и от адекватной секреции молока. Рефлекс, обусловливающий выброс молока, опосредуется высвобождением окситоцина из задней доли гипофиза. Окситоцин вызывает сокращения чувствительных миоэпителиальных клеток, которые расположены вокруг желез, секретирующих молоко; он также расширяет молочные протоки, действуя на мышечные клетки, расположенные продольно в стенках этих протоков. Сокращение клеток, следовательно, приводит к двойному эффекту – изгнанию молока из самих желез и обеспечению свободного поступления молока по расширенным молочным протокам. Мать обычно это чувствует, как и ощущает появление молока не только там, где сосет ребенок, но и в другой груди. В отличие от пролактина, который секретируется в ответ на сосание груди младенцем, окситоцин высвобождается в ответ на такие сенсорные импульсы, как вид своего ребенка или его плач. И действительно, в одном из исследований сообщалось о поступлении молока с регулярными интервалами примерно в 90 мин, независимо от того, имело место кормление ребенка или нет. Период полужизни окситоцина в крови очень короток, и его высвобождение из задней доли гипофиза носит пульсирующий характер. Наибольшее количество окситоцина может попасть в кровь до сосания в ответ на плач ребенка, в то время как пролактин начинает высвобождаться лишь после начала сосания. Рефлекторный выброс молока может легко затормозиться под влиянием эмоционального стресса, вот почему тревожное и неспокойное состояние матери часто ведет к нарушению лактации.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, вовторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недо-статочной сосательной активности у новорожденного – кормлением поочередно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

В течение послеродового периода происходит обратное развитие органов половой системы.

После родоразрешения, когда заканчиваются эндокринные влияния плаценты на организм, физиологические изменения, вызванные беременностью, проходят, и ткани, особенно в органах малого таза, возвращаются в свое прежнее состояние. На это требуется примерно 6–8 недель; во время первых 2 недель этого периода изменения происходят очень быстро, а потом они совершаются медленнее.

Матка, хорошо сократившаяся вслед за рождением последа, прощупывается через брюшные покровы в виде плотного, шаровидного, безболезненного тела; дно ее находится приблизительно на середине между лобком и пупком. Подобное низкое

стояние дна матки продолжается, однако, не дольше нескольких часов. Наполняющийся мочевой пузырь и возвращающийся тонус мышечно-фиброзного дна таза, а также влагалища поднимают матку вверх. Уже через 12 часов после родов дно матки оказывается на уровне пупка.

Матка в это время находится в состоянии наклонения и перегиба вперед (антеверсия-антефлексия). Тело ее шарообразной или несколько сплющенной спереди назад формы. Передняя и задняя ее стенки имеют толщину в 4–5 см и плотно прилегают друг к другу; щелевидная ее полость, представляющая сплошную раневую поверхность, содержит в себе скудное количество жидкой крови и немного плоских сгустков. Длина только что родившей матки 15см, ширина 12см, вес 1000г. Шейка матки представляет собой тонкостенный (0,5см) дряблый просторный мешок. Внутренний зев, соединяющий узкую полость тела матки с просторной полостью шейки, имеет вид толстого кольца, пропускающего два-три пальца. Наружный зев широко зияет, надорванные края его (передняя и задняя губы зева) свисают во влагалище в виде двух дряблых мясистых лоскутов. Влагалище, широко раскрытое, представляется в виде дряблого мешка, складки его резко выступают; нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель.

Тяжеловесная послеродовая матка обладает значительной подвижностью. В этом можно легко убедиться, наблюдая за маткой в связи с наполнением мочевого пузыря. Последним матка свободно поднимается кверху, отклоняясь одновременно вправо, нередко до реберного края; в основе такой подвижности матки лежит растянутое состояние связочного аппарата ее и клетчатки таза, а также легкая растяжимость влагалища. Брюшинный покров матки приспособляется к уменьшению размеров матки, собираясь в мелкие складки, в дальнейшем сглаживающиеся. Маточные трубы увеличены в длину и ширину, сочны и полнокровны, но в течение первых 2 недель освобождаются от избыточного кровенаполнения, отека и приобретают исходный до беременности вид. В конце беременности в яичниках можно обнаружить созревающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса, а после родов – функционирующие молочные железы. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Наружные органы дряблы, несколько отечны и слегка чувствительны. Половая щель, тотчас после родов зияющая, спустя сутки смыкается; в преддверии влагалища, на спайке у первородящих, а также у многих повторнородящих – ссадины, разрывы, кровоподтеки. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалиша исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtifonnis). Разрезы после эпизиотомии или разрывы влагалища и промежности, как правило, хорошо заживают, если своевременно были наложены швы, однако при присоединении инфекции или при формировании гематомы заживление задерживается и края раны могут разойтись. Но даже в этом случае заживление вторичным натяжением с образованием грануляций обычно идет настолько успешно, что несколько недель спустя бывает трудно заметить, что оно наступило не сразу.

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10–12-му дню послеродового периода.

На брюшных покровах свежей родильницы отмечается пигментация белой линии, у брюнеток более резко выраженная, чем у блондинок. У многих родильниц видны образовавшиеся вовремя беременности полосы, беременности (рубцы

беременности – striae gravidarum). У других же никаких полос не отмечается. Такая разница зависит главным образом от конституции женщины и лишь отчасти также от ухода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода. У многих повторнородящих, а также после чрезмерного растяжения брюшных стенок имеется расхождение прямых мышц (диастаз).

Матка за это время уменьшается в объеме, причем быстрота инволюции зависит от конституции женщины, возраста ее, продолжительности родов, от поведения родильницы. У кормящих женщин инволюция матки совершается быстрее, чем у не кормящих. Этому процессу способствует высвобождение окситоцина во время кормления ребенка грудью. Важно контролировать уровень дна матки в этот период, так как задержка ее инволюции может свидетельствовать о присоединении инфекции или о присутствии в ней частей плаценты.

Следить за инволюцией матки принято ощупыванием и измерением матки через брюшные покровы. Понятно, что суждение о величине матки по данным пальпации следует делать с осторожностью, потому что высота стояния дна матки зависит не только от ее величины, но и от степени наполнения мочевого пузыря, степени сокращения мышц тазового дна, степени инволюции влагалища. Обычно матка к концу первых суток достигает дном своим уровня пупка, на 5-й день дно стоит на середине между пупком и симфизом, на 10-й – на высоте симфиза. На 12-й день матка оказывается опустившейся в малый таз. Также высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15-16см. Снижаясь ежедневно на 2см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется.

Что касается полости матки, то децидуальная оболочка отпадает полностью и выделяется с так называемыми лохиями. Лохии состоят из крови, лейкоцитов, обрывков децидуальной ткани и микроорганизмов. Отток их может быть затруднен усиленным перегибом матки кпереди, наличием в шеечном канале более крупного сгустка или задержавшихся оболочек. В первые дни после родов лохии ярко кровавы (lochia cruenta s. rubra). Иногда отходят мелкие сгустки; отхождение более крупных сгустков указывает на патологию. Начиная с 3-го дня выделения меняют цвет, становятся буровато-красными, коричневатыми (lochia fusca), затем желтоватобелыми (lochia alba) и, наконец, с 10-го дня становятся светлыми, скудными (lochia serosa). Как внешний вид лохий, так и время смены их колеблется в широких пределах у разных женщин. Спустя 3–4 недели лохии переходят в нормальные выделения полового тракта. Новый эндометрий вырастает из базального слоя децидуальной оболочки, что отчасти зависит от характера вскармливания новорожденного. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются в послеродовом периоде с 4-го по 10-й день. Если лактация подавляется, полость матки может покрыться новым эндометрием в течение 3 недель, а первые менструации появляются уже на 6-й неделе после родоразрешения. Если же мать кормит младенца грудью, то активность яичников не восстанавливается и менструации задерживаются на несколько месяцев. Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500–1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться воспалительный процесс – эндометрит.

Общее состояние родильницы при нормальном течении пуэрперия, как правило, хорошее. Вскоре после рождения последа обычно наступает кратковременный озноб (без повышения температуры), сменяющийся приятным чувством наступившего покоя. Хорошее самочувствие родильницы несколько

нарушается ощущением жжения в наружных половых органах.

После окончания родовых мук утомленная родильница нуждается в отдыхе; глубокий сон восстанавливает ее бодрость и хорошее самочувствие. Бессонница наблюдается редко, преимущественно у нервных, возбужденных женщин, а также подчас у первородильниц. Хорошее самочувствие иногда нарушается болью в наружных частях и промежности, повторнородившие нередко страдают от болезненных послеродовых схваток, продолжающихся нерегулярно в первые дни после родов. Дыхание родильницы становится более глубоким, может быть замедленным до 14 в минуту; емкость легких увеличена вследствие более низкого стояния диафрагмы и свободы ее экскурсий.

Пульс, особенно у многородящих, замедлен; в течение первой недели, послеродового периода часто наблюдается физиологическая брадикардия и частота пульса может пасть до 60–50 и даже 40 ударов. Вместе с тем пульс обычно ровный и хорошего наполнения. Клиническое значение пульса огромно; замедление пульса – прогностически благоприятный симптом. Вместе с тем пульс отличается своей лабильностью, особенно у ходячих родильниц: он легко ускоряется под влиянием подчас незначительных внешних возбуждений.

Артериальное давление нормально, многими авторами установлено даже понижение кровяного давления. Со стороны сердца довольно часто отмечается систолический шум на легочной артерии, сердце, приподнятое во время беременности вверх, принимает нормальное положение.

Температура тела у родильниц может в первые часы после родов повыситься на несколько десятых градуса. К концу первых суток после I родов температура снижается до нормы. Максимальной для нормального послеродового периода считается температура в 37,5º при условии однократного ее повышения.

У большого числа родильниц наблюдается усиленная потливость. Диурез часто повышен. Часто наблюдается расстройство мочеиспускания. Оно бывает затруднено или даже невозможно вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, являющейся результатом прижатия ее головкой плода. В некоторых случаях причиной затрудненного мочеиспускания является слабость растянутой брюшных стенок. Иногда мочеиспускание затруднено рефлекторно благодаря тому, что первые же капли мочи, попадая на поврежденную слизистую оболочку преддверья влагалища, вызывают боли.

Так как вследствие расслабленного состояния брюшных стенок мочевой пузырь может беспрепятственно растягиваться, то нередко даже при крайнем переполнении его родильница не ощущает позыва на мочу. Переполненный пузырь смещает матку кверху и вправо (реже влево) и доходит своей верхушкой нередко до пупка.

Стул в первые дни послеродового периода обычно задержан, особенно если запор был уже во время беременности. Кишечник часто атоничен, чему способствует расслабление брюшных стенок и спокойное лежание в постели. Родильница из-за вялости мышц живота и тазового дна не может сильно натуживаться. Появляющиеся нередко после родов геморроидальные узлы, если они не ущемляются, мало беспокоят родильниц. Однако, в некоторых случаях, болезненные геморроидальные узлы и трещины заднего прохода, возникающие вследствие перерастяжения его кожи в родах, мешают своевременному испражнению. Скопление каловых масс смещает матку кверху и может влиять неблагоприятно на ее инволюцию.

Аппетит в начале послеродового периода бывает несколько уменьшен. Спустя несколько дней он усиливается, в особенности у кормящих грудью.

В первые дни послеродового периода наблюдается падение веса тела на 2–3 кг. В дальнейшем вес вновь повышается, особенно у кормящих, вследствие усиленного отложения жировой ткани.

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез

внутренней секреции. Время возобновления циклических гипоталамо- гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и менструальной функции колеблется в широких пределах и согласуется в основном с лактацией. Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 49 дней у некормящих и 112 – у кормящих родильниц.

Наряду с изменением уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

Объем щитовидной железы возвращается к нормальному значению в течение 12 нед послеродового периода, а уровень основных ее гормонов – Т4 и ТЗ – в течение 4 нед.

Одновременно в послеродовом периоде меняется синтез инсулина, глюкокортикоидов и минералокортикоидов, что отражается на общих процессах обмена веществ и обратном развитии систем организма, измененных во время беременности.

Втечение послеродового периода сердечно-сосудистая система нормализуется: уменьшаются частота сердечных сокращений, ударный объем и минутный сердечный выброс.

После родоразрешения объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается на 13,1%, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) – на 13%, объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) – на 13,6%.

Снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2–2,5 раза превышает величину кровопотери и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов.

Впоследующем ОЦК и ОЦП увеличиваются за счет перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

ОЦЭ и содержание циркулирующего гемоглобина остаются сниженны-ми на протяжении всего послеродового периода.

Частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем и сердечный выброс сразу после родов остаются повышенными и в некоторых случаях более высокими в течение 30–60 мин. В течение первой недели послеродового периода определяются исходные значения этих показателей. До 4-го дня послеродового периода может наблюдаться транзиторное повышение систолического и диастолического давления примерно на 5%.

Количество тромбоцитов возрастает в течение 2 нед после родов. Фибринолитическая активность повышается в первые 1–4 дня послеродового периода и возвращается к нормальному уровню в течение 1-й недели. Концентрация фибриногена постепенно уменьшается в течение 2 нед. Изменения гемостаза в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

Сразу после родов наблюдаются гипотония мочевого пузыря и снижение его вместимости. Гипотонию мочевого пузыря усугубляют длительные роды и применение эпидуральной анестезии. Гипотония мочевого пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

Втечение 2-3 нед после родов гидроуретер и расширение чашечек лоханки становятся менее заметны, однако полное их восстановление до нормы происходит не ранее чем через 6-8 нед.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.

Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Нормальный его уровень окончательно устанавливается в среднем к 5–6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока неизвестны.

Большинство женщин в послеродовом периоде себя чувствуют хорошо, их

следует поощрять к скорейшему восстановлению нормальной деятельности. Главная забота матери в этот период – вскармливание ребенка. Сразу после родоразрешения женщина должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением, пока не станет ясно, что все в порядке. Следует часто проверять, насколько сокращено дно матки; высота стояния дна матки является важным критерием благополучного течения послеродового периода. Так, если дно матки находится высоко и не опускается, это может указывать на то, что матка заполнена кровью или подталкивается кверху растянутым мочевым пузырем или большой гематомой.

Регулярно следует пальпировать пульс, измерять артериальное давление, отмечать частоту дыхания и наблюдать за потерей крови из влагалища. Необходимо следить также за состоянием мочевого пузыря, и, если есть подозрение, что он наполнен, следует предложить женщине помочиться. В тех случаях, когда женщина не может помочиться самостоятельно, а в мочевом пузыре скопилось много мочи, необходимо предпринять его катетеризацию. После родов женщину следует умыть, помочь ей устроиться поудобнее, предложить еду и питье, например чай с гренками. При условии, что осложнения отсутствуют, необходимо допустить к женщине супруга, чтобы они побыли вместе с новорожденным.

Пока родильница остается в клинике, надо регулярно интересоваться, нет ли у нее каких-либо жалоб, время от времени проверять ее пульс, измерять артериальное давление, определять высоту дна матки и следить за отделением лохий. Важно также следить за диурезом и убедиться, что после мочеиспускания мочевой пузырь опорожняется полностью. Все это необходимо для того, чтобы как можно раньше заметить проявления тех или иных осложнений.

Каждый день нужно осматривать промежность, а при промывании ран после эпизиотомии или ран в области таза требуется особая осторожность.

Регулярные ванночки и душевое орошение промежности над бидэ создают женщине ощущение комфорта и позволяют предотвратить инфицирование. Если раны в области промежности причиняют большое беспокойство, могут потребоваться применение лампы "Солюкс" и болеутоляющие средства.

В последнее время стало правилом вскоре после родов поднимать женщину с постели. Такой подход играет большую роль в профилактике венозных тромбозов. Если же она чувствует себя очень усталой, следует дать ей возможность сначала выспаться в течение нескольких часов. Затем ей нужно начинать двигаться под наблюдением акушерки, выбрав для этого момент, когда она будет себя хорошо чувствовать.

Для профилактики тромбоза особенно важны специальные упражнения для ног, когда родильница по тем или иным причинам на некоторое время остается в постели. Нужны также упражнения для мышц передней брюшной стенки и мышц дна таза, чтобы ускорить возвращение этим мышцам нор-мального тонуса, в значительной мере утраченного во время беременности.

Раньше существовали жесткие правила в отношении сроков, в течение которых родившая женщина должна оставаться в клинике после родоразрешения. Теперь же стало ясно, что нужно подходить к этому вопросу индивидуально. Если роды были легкими, если женщина чувствует себя хорошо и уверенно обращается с новорожденным, она может быть выписана домой уже через 48 ч после родоразрешения при условии, что она может рассчитывать на помощь семьи.

При любых обстоятельствах, когда есть сомнение в отношении здоровья новорожденного, лучше и для матери, и для ребенка подождать с выпиской, пока педиатры не убедятся, что все проблемы разрешены. Ясно, что лучше занять гибкую позицию в отношении срока пребывания родильницы в клинике в послеродовом периоде, чем навязывать жесткий срок выписки всем матерям. В любом случае в течение ближайших 10 дней после родов женщине требуется надзор акушерки, а ее врач в женской консультации должен быть уведомлен о выписке. Очень важно убедиться, что дома женщине будет оказана надлежащая помощь.

Большинство здоровых новорожденных не нуждаются в проведении отсасывания слизи из ротовой полости и носоглотки. Если возникает необходимость обеспечить проходимость верхних дыхательных путей у здорового новорожденного, следует применять грушу, поскольку при ее использовании достоверность возникновения осложнений меньшая, чем при отсасывании катетером.

Показаниями для обязательной проверки проходимости пищевода являются:

1)многоводие

2)выявление при ультразвуковом исследовании патологии желудка

плода;

3)наличие следующих клинических признаков у новорожденного: большое количество пенистых выделений из ротовой полости; при попытке кормления ребенка молоко возвращается; приступы кашля с апноэ, цианозом.

Лабораторное исследование крови осуществляется в следующих случаях:

1)новорожденным, которые были рождены женщинами, которые имеют 0 (І) группу крови и / или Rh отрицательный тип крови, необходимо определить группу крови и Rh-фактор путем исследования пуповинной крови.

2)если женщина не обследована на уровень анти-Rh-антител и имеет Rhотрицательный тип крови, необходимо определить уровень билирубина пуповинной крови.

Первое взвешивание новорожденного осуществляют в родильном зале после проведения контакта “кожа-к-коже" и прикладывания ребенка к груди, перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. При взвешивании ребенка придерживаются принципов обеспечения тепловой цепочки с целью предотвращения переохлаждения ребенка.

Здоровый новорожденный не нуждается в ежедневном взвешивании.

Перед выпиской из родильного стационара обязательно взвешивание ребенка! Организационные условия осуществления врачебного ухода за

новорожденным

1)Первичная оценка состояния новорожденного осуществляется врачом неонатологом, а в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом сразу после рождения ребенка.

2)Первичный врачебный осмотр новорожденного осуществляется в родильном зале врачом неонатологом (в случае его отсутствия врачом акушеромгинекологом) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка.

3)Врач результаты первичного врачебного осмотра записывает в медицинскую документацию, обеспечивает информирование родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра.

4)Если первичный врачебный осмотр новорожденного осуществлен врачом акушером-гинекологом (в случае отсутствия врача неонатолога), врач неонатолог производит обязательный осмотр ребенка.

5)В дальнейшем врач неонатолог осматривает ребенка каждый день, отмечая изменения в динамике с записью в карте развития новорожденного. Он информирует мать относительно состояния здоровья ребенка, дает рекомендации относительно ухода за ребенком.

6)Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемно, не допуская переохлаждения ребенка.

7)Перед осмотром ребенка врач осуществляет мытье рук и обеззараживание фонендоскопа.

8)В день выписки ребенка из родового стационара осмотр врача неонатолога обязательный.

Обращают внимание на форму носа.

При осмотре обращают внимание на наличие или отсутствие кривошеи. Грудная клетка в норме цилиндрической формы. Нижняя апертура развернута,

положение ребер симметричное и приближается к горизонтальному.

Обращается внимание на отсутствие или наличие втягиваний яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. Во время аускультации над легкими выслушивается симметричное пуэрильное дыхание.

Проводится аускультация сердца ребенка, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Пальпаторно определяют нижнюю границу печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1,0-2,0см из-под края реберной дуги. Край селезенки не пальпируется, или может пальпироваться под реберной дугой.

Половые органы должны быть четко сформированными по женскому или мужскому типу.

У мальчиков наличие фимоза физиологическое. Яички у доношенных новорожденных пальпируются в мошонке. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Определяют наличие ануса.

Пульс на бедренной артерии пальпируется и проверяется симметричность. Уменьшение наполнения пульса может свидетельствовать о коарктации аорты, а увеличение об открытом артериальном протоке.

Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и ногах.

Проверяют отсутствие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом “щелчка " отсутствует.

При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие спинномозговой грыжи, дермальных синусов.

Определяется мышечный тонус – положение ребенка флексорное, при вертикальном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, ладонно-ротовой (Бабкина), хватательный, Морро. Поисковый, сосательный и глотательный рефлексы оценивают во время кормления грудью.

Здоровым доношенным новорожденным, определять гестационный возраст с помощью постнатальних методов нет необходимости. Показанием к определению гестационного возраста на основании осмотра является малая масса тела и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определенному врачом-акушером-гинекологом.

В случае физиологической адаптации новорожденного, которая протекает в условиях раннего не ограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания, в случае отсутствия врожденной патологии развития или других нарушений в состоянии ребенка, с учетом результатов врачебного осмотра, ребенка можно считать здоровым на момент осмотра.

Совместным пребыванием следует считать пребывание матери и новорожденного в одной палате на протяжении 24 часов в сутки с момента рождения до момента выписки из стационара.

Совместное пребывание включает в себя такие этапы:

1)контакт “кожа-к-коже" в родильном зале;

2)совместное транспортирование ребенка с матерью в палату совместного пребывания;

3)исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка;

4)уход матери за своим ребенком с привлечением членов семьи;

5)обоснованная минимизация вмешательств со стороны медицинского персонала;