пособие 1
.pdf
|
Наружное |
Так называемое исследование по методу Леопольда |
|
акушерское |
проводится в поздних сроках беременности и относится к |
|
исследование |
достоверным признакам беременности, равно как и |
|
|
аускультация сердечных тонов плода и т.д. (выполнение |
|
|
данных навыков расписано далее, как отдельные группы |
|
|
навыков) |
|
|
|
|
Другие методы |
На современном этапе развития медицины и акушерства |
|
диагности |
в частности, существует достаточное количество |
|
беременности |
современнейших неинвазивных и инвазивных методов |
|
|
диагностики беременности, особенно в малых сроках, |
|
|
таких как определение в моче или крови хориогонического |
|
|
гонодотропина, ультразвуковое исследование и т.д. |
|
|
Учитывая, что данные исследования не проводятся |
|
|
акушерами-гинекологами, то рассмотрение их выполнения |
|
|
как практического навыка в данных рекомендациях не |
|
|
целесообразно. |
|
|
|
ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ ТАЗА (пельвиометрия)
№ п/ |
Этапы |
Методика выполнения |
п |
выполнения |
|
1 |
Оснащение |
Измерение таза производят специальным инструментом |
|
|
— тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного |
|
|
шкалой, на которой нанесены сантиметровые и |
|
|
полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера |
|
|
имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние |
|
|
между которыми подлежит измерению |
|
|
|
2 |
Положение |
Женщина лежит на спине, ноги вытянуты и сдвинуты |
|
женщины |
вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. |
|
|
|
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 21 из 150 |
3 Техника |
Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы шкала |
проведения |
с делениями была обращена кверху, большие и указательные |
пельвиометрии |
пальцы держали пуговки, |
а III и IV пальцами (средними и безымянными) находят опознавательные костные точки, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
4 Distantia |
Расстояние |
между |
передневерхними |
остями |
spinarum |
подвздошных костей. |
|
|
|
|
Пуговки тазомера прижимают к наружным краям |
|||
|
перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 |
|||
|
см. |
|
|
|
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 22 из 150 |
5 Distantia Расстояние между наиболее отдаленными точками christarum гребней подвздошных костей.
После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, в среднем равняется 28-29 см.
6 Distantia |
Расстояние между большими вертелами бедренных |
trochanferica |
костей. |
|
Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших |
|
вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен |
|
31-32 см. |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 23 из 150 |
7 Conjugata |
Наружная конъюгата - прямой размер таза. |
externa |
Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу |
|
сгибают в тазобедренном и коленном суставах, |
|
вышележащую вытягивают. |
|
Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине |
|
верхнее-наружного края симфиза, другой конец прижимают к |
|
надкрестцовой ямке, которую находят между остистым |
|
отростком V поясничного позвонка и началом среднего |
|
крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним |
|
углом крестцового ромба). |
|
Для уточнения расположения надкрестцовой ямки |
|
скользят пальцами по остистым отросткам поясничных |
|
позвонков по направлению к крестцу. Ямка легко определяете |
|
осязанием под выступом остистого отростка последнего |
|
поясничного позвонка. |
|
Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см, по ее |
|
величине судят о размере истинной конъюгаты, для этого из |
|
длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. |
8 Размеры |
Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 24 из 150 |
плоскости |
коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к |
выхода |
животу. |
таза |
Прямой размер выхода таза измеряют обычным |
|
|
|
тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине |
|
нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. |
|
Полученный размер (11 см) больше истинного. Для |
|
определения прямого размера выхода таза следует из этой |
|
величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В |
|
нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. |
Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1- 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.
Индекс |
Измерение окружности луче-запястного сустава |
Соловьева |
беременной сантиметровой лентой. Средняя величина этой |
|
окружности 14 см. |
При одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Для получения представления о толщине костей используется индекс Соловьева. Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот.
У женщин с нормальным телосложением индекс Соловьева равняется 14,5-15 см. В этом случае от величины
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 25 из 150 |
наружной конъюгаты вычитают 9см, если индекс - 15,5 см и более, то вычитают 10 см, а при индексе менее 14 см, то вычитают 8 см.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому)
№ |
Этапы |
Методика выполнения |
п/п |
выполнения |
|
1 |
Положение |
Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в |
|
пациентки при тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц |
|
|
исследовании |
живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. |
2 Первый |
Определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая |
прием |
находится в дне. |
наружного |
Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы |
акушерского |
пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. |
исследования |
Установив высоту стояния дна матки по отношению к |
|
мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 26 из 150 |
находящуюся в дне матки.
Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.
При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается «пустым».
3 Второй |
С помощью второго приема Леопольда определяют |
прием |
положение, позицию и вид плода. |
наружного |
Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности |
акушерского |
матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями |
исследования |
кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. |
|
Получив представление о расположении спинки и мелких |
|
частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие |
|
части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о |
|
двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без |
|
выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний |
|
вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить |
|
вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает |
|
сложно. |
4 Третий |
Определяют предлежащую часть, отношение ее ко входу в |
прием |
малый таз и получают представление о величине головки |
наружного |
плода. |
акушерского |
Прием проводят одной правой рукой. |
исследования |
При этом большой палец максимально отводят от остальных |
|
четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и |
|
средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом |
|
баллотирования головки. Если предлежащей частью является |
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 27 из 150 |
тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует.
5 Четвертый |
Четвертым приемом определяют характер предлежащей части |
прием |
и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. |
наружного |
Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом |
акушерского |
к ногам обследуемой женщины. |
исследования |
Кисти рук располагают латерально от средней линии над |
|
горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно |
|
продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью |
|
входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и |
|
ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой |
|
ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим |
|
сегментом. |
|
Под сегментом следует понимать часть головки плода, |
|
расположенной ниже условно проведенной через эту головку |
|
плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз |
|
фиксировалась часть головки ниже ее максимального при |
|
данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым |
|
сегментом. Если наибольший диаметр головки и, |
|
следовательно, условно проведенная через него плоскость |
|
опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что |
|
головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее |
|
объем находится ниже I плоскости. |
О степени вставления головки большим или малым сегментом можно судить по данным пальпации.
При четвертом приеме пальцы продвигаются вглубь по
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 28 из 150 |
направлению к полости таза и скользят по головке вверх.
Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже,
если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
|
Стр. 29 из 150 |
ОПРЕДЕЛЕННИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА
|
№ п/ |
Этапы |
|
Методика выполнения |
|
|
|
|
п |
выполнения |
|
|
|
|
|
|
1 |
Положение |
Женщина лежит на спине, ноги вытянуты и сдвинуты |
|
|||
|
|
беременной |
вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Оснащение |
Используются |
сантиметровая |
лента |
(возможно |
|
|
|
|
использование тазомера). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
3 |
Измерение |
С помощью сантиметровой ленты определяют |
|
|||
|
|
окружности |
наибольшую окружность живота на уровне пупка. |
|
|
||
|
|
живота |
В конце беременности она обычно равна 90-100 см. |
|
|||
|
|
|
Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается |
|
|||
|
|
|
при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном |
|
|||
|
|
|
положении плода и ожирении. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4 |
Определение |
Измерение высоты стояния дна матки над лонным |
|
||||
https://psv4.userapi.com/c816330/u32689341/docs/9565f4e…vnxjN3oUOEDGh8a-k0Lu3a1lHhbHVFhPsVEl368c2y8hXOH5A |
05.06.2018, 15T31 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 30 из 150 |