пособие 1

6) все назначения и манипуляции (вакцинация, обследование на фенилкетонурию и гипотиреоз и т.п.) выполняются в палате совместного пребывания в присутствии и с соблюдением требования информированного согласия матери.

Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра на протяжении первых суток учит термометрии мать, и дальше мать сама измеряет температуру тела ребенка.

Уход за кожей и подмывание новорожденного под теплой проточной водой осуществляет на протяжении первых суток медицинская сестра, обучает мать, которая в дальнейшем делает это самостоятельно.

Во время пересечения и клемирования пуповины необходимо четко придерживаться основных принципов:

1)тщательное мытье рук;

2)использование только стерильных инструментов и перчаток;

3)использование чистой одежды ребенка;

4)не накрывать пупочный остаток, пупочную ранку памперсами;

5)тщательно следить за признаками инфекции: гиперемией, отеком, гнойным или сукровичным выделением, плохим запахом.

Перед пересечением и клемированием пуповины в родильном зале необходимо:

1. Заменить использованные перчатки на стерильные, прежде чем наложить стерильные зажимы на пуповину, приблизительно через 1 минуту после рождения ребенка.

2. Перерезать пуповину стерильными ножницами.

3. Через 2 часа после рождения ребенка на пеленальном столике наложить стерильную одноразовую клемму на 0,3-0,5см от пупочного кольца.

4.Обработка культи пуповины антисептиками, антибиотиками нецелесообразна.

Уход за пупочным остатком подразумевает:

1.Обязательное и тщательное мытье рук медперсоналом и матерями.

2.Пупочный остаток не надо накрывать повязками или памперсами.

3.Нет необходимости обрабатывать пупочный остаток антисептиками и антибактериальными средствами при условии обеспечения раннего контакта матери

иребенка “кожа-к-коже" с дальнейшим совместным пребыванием.

4.При отсутствии раннего контакта “кожа к коже " матери и ребенка и дальнейшего раздельного пребывания от матери с целью профилактики колонизации госпитальной флорой рекомендуется обработка пуповинного остатка и пупочной ранки раствором бриллиантовой зелени.

5.Одежда ребенка должна быть чистой.

6.При загрязнении пупочного остатка (остатки мочи, испражнений и т.п.) необходимо сразу промыть пупочный остаток теплой кипяченной водой с мылом и тщательно просушить его чистой пеленкой или салфеткой.

7.Необходимо поддерживать пупочный остаток всегда сухим и чистым.

8.Следить за возможными признаками инфекции.

Уход за кожей ребенка в периоде новорожденности нуждается в особом внимании. Поскольку кожа является защитным органом и каждое нарушение ее целости может создавать возможности для проникновения инфекции. Ребенок покрыт vernix caseosae, комбинацией секрета сальных желез и продуктов распада эпидермиса, который считается защитой кожи новорожденного.

Подмывание ребенка осуществляют под теплой проточной водой так, чтобы тело не затрагивало раковину, девочек спереди в направлении к ягодицам. Осмотр кожи проводится ежедневно врачом неонатологом. Не целесообразно без медицинских показаний использовать для ухода за кожей присыпки и мази. Одежда новорожденного должна быть чистой и сухой. Первое купание новорожденного следует осуществить в домашних условиях.

Большинство новорожденных не нуждаются в проведении рутинных медицинских вмешательств в том числе осмотров врачами-специалистами. Каждое медицинское вмешательство в т.ч. и осмотр врача-специалиста должны быть обоснованным и безопасным для ребенка и проводиться за соблюдение требования проинформированного согласия матери.

Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) – закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази.

Во всех странах со значительным риском приобретенного туберкулеза, национальная политика вакцинации включает БЦЖ; так как единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование – ситуация, которая никогда не возникает в неонатальный период, прививку следует сделать всем новорожденным внутрикожно до выписки из роддома.

Тепловая защита новорожденного – это ряд мер, которые принимаются при рождении и в первые дни жизни и обеспечивают режим, при котором новорожденный не переохлаждается и не перегревается, а поддерживает нормальную температуру 36,5-37,5°С.

Новорожденный ребенок не может регулировать температуру тела так, как взрослый человек. Поэтому он переохлаждается и перегревается значительно быстрее и может хорошо переносить только определенную температуру окружающей среды. Чем меньше вес новорожденного, тем больше риск. Температурная стабильность растет с увеличением веса ребенка.

Потеря тепла у новорожденного ребенка происходит четырьмя различными путями. Основная потеря тепла происходит из-за испарения околоплодных вод с тела ребенка. Но потеря тепла происходит, также, за счет проводимости, если обнаженного ребенка поместить на холодную поверхность (стол, весы или холодный матрац), за счет конвекции, если обнаженного ребенка окружает прохладный воздух, при излучении тепла от ребенка к более прохладным предметам, находящимся поблизости (холодная стена или окно), даже если ребенок к ним не прикасается. С движением воздуха потери тепла усиливаются и на сквозняке ребенок рискует переохладиться, даже если температура в помещении 30°С.

Наибольшее охлаждение новорожденного происходит в первые минуты после рождения. В первые 10-20 минут новорожденный, не имеющий тепловой защиты, может потерять тепла достаточно, чтобы его температура упала на 2-4°С, а в последующие часы даже больше, если не принять необходимые меры. Если потери тепла не предотвращать и позволить им продолжаться, у ребенка развивается гипотермия, т.е. температура тела опускается ниже нормальной.

В стремлении сохранить ребенка в тепле важно убедиться, что он не перегрелся. Механизм, описанный выше, может работать и наоборот и привести к гипертермии, т.е. повышению температуры выше нормальной. Хотя она не так часто встречается, гипертермия так же опасна, как и гипотермия.

Новорожденный ребенок регулирует температуру тела не так хорошо, как взрослый. Поэтому ему тяжело поддерживать нормальную температуру тела в среде, которая по температуре комфортна для взрослых. Если при рождении обнаженный ребенок попадает в среду с температурой 23°С он так же страдает от потери тепла как обнаженный взрослый при температуре 0°С .

Нет единой окружающей температуры, подходящей для всех новорожденных детей с любым весом, рожденным в любом сроке доношенности и в любом состоянии. То, что нормально для ребенка, родившегося в срок, будет холодно для недоношенного ребенка, а то, что нормально для недоношенного ребенка, будет

слишком тепло для доношенного. Тем не менее, общее правило таково, что большинство новорожденных детей, если их оставить мокрыми и обнаженными сразу после рождения, не могут приспособиться к окружающей среде, если ее

температура ниже 32°С. Но если ребенка сразу вытереть, положить к матери и укрыть, температура в родильном зале может составлять 25-28°С.

Оптимальная для новорожденных температура при родах слишком высока по стандартам взрослых. Поэтому взрослые не должны определять температуру в родильном зале в соответствии со своим комфортом. Если невозможно точно измерить температуру в родильном зале, то по правилам температура, при которой взрослым становится жарко в одежде с коротким рукавом, как раз является нормальной для новорожденных.

Труднее определить верхний предел оптимального температурного окружения. Максимальная хорошо переносимая температура составляет около 35°С для обнаженных новорожденных и немного ниже для запеленатых детей. Этот верхний предел может быть выше для больных младенцев и новорожденных с малым весом.

Тепловая защита новорожденных очень важна и не сложна. Основные принципы одинаковы независимо от того, родился ли ребенок на дому или в лечебном заведении. Так как наибольшие потери тепла происходят в первые минуты жизни, важно действовать быстро, чтобы предотвратить их.

"Тепловая цепочка" – это ряд взаимосвязанных действий, которые проводятся во время рождения и в первые несколько часов и дней жизни, чтобы минимизировать потери тепла у всех новорожденных. Невыполнение любого из этих действий разрывает цепочку и ставит новорожденного ребенка перед риском переохлаждения. 10 шагов "тепловой цепи" подразумевают:

1. Теплый родильный зал

2. Немедленное обтирание

3. Контакт кожа-к-коже

4. Грудное кормление

5. Отложить взвешивание и купание

6. Соответствующее пеленание или укутывание

7. Совместное пребывание матери и ребенка

8. Транспортировка в теплых условиях

9. Реанимация в теплых условиях

10. Повышение уровня подготовки и знаний

Подготовка места для родов и всего необходимого для них является первым шагом в тепловой цепи. Помещение должно быть чистым, теплым и без сквозняков из открытых окон или дверей или от вентиляторов. Если температура в помещении ниже оптимальной, то для его обогрева необходим обогреватель. В некоторых случаях может быть легче обогреть небольшой участок, чем все помещение. В жарку погоду кондиционер или вентилятор должны быть выключены или регулироваться в родильном зале.

Все необходимое для согревания новорожденного ребенка необходимо приготовить заранее. Это набор должен включать как минимум: два полотенца, хорошо впитывающие жидкость, достаточно большого размера, чтобы укутать тело и голову ребенка, шапочку, простыню или одеяло, чтобы укрыть женщину и ребенка, соответствующую одежду и пеленки для новорожденного. В прохладную погоду необходим источник тепла чтобы заранее нагреть одежду и полотенца.

Сразу после рождения, пока еще не перерезана пуповина, нужно обтереть сухим полотенцем тело и головку ребенка. Пока новорожденного вытирают, он

должен находиться на теплом месте, например на груди или животе матери (контакт "кожа-к-коже") или на предварительно согретой пеленке.

Ребенка необходимо укрыть другим сухим полотенцем (первое отложить), а на головку нужно надеть шапочку. Если температура в помещении ниже оптимальной (ниже 25°С), шапочку и полотенца нужно предварительно нагреть.

Контакт "кожа-к-коже" очень эффективен в предотвращении потерь новорожденными тепла, независимо от того нормальный это ребенок или недоношенный. Грудь или живот матери это идеальное место для новорожденного, если они чистые и нормальной температуры. Новорожденного можно вытереть, когда он лежит на животе или груди матери, потом укрыть. Если контакт "кожа-к- коже" невозможен ребенка после того, как его вытерли, нужно запеленать и передать в руки матери.

Во время осмотра, оценки состояния ребенка, пока перевязывается и перерезается пуповина, ребенок должен быть открыт как можно меньше. Он может находиться в контакте кожа-кожа с матерью, пока ею занимаются медицинские работники (отделение плаценты, зашивание разрывов), во время транспортировки в послеродовую палату и в первые часы после родов.

Контакт "кожа-к-коже" можно использовать и позже, чтобы согревать ребенка, если в помещении прохладно, например, ночью, или если определено, что он слегка переохладился.

Грудное кормление нужно начинать как можно раньше после родов, желательно в течение часа. Раннее и достаточное получение грудного молока очень важно для обеспечения новорожденного ребенка калориями чтобы он мог поддерживать тепло тела. Первое молоко, которое называется молозиво, богато питательными веществами и антителами и представляет собой все питание и жидкость, которые нужны ребенку. Ребенку не нужно давать другого питания или питья. Среди родильниц, которые считают молозиво бесполезным или грязным, необходимо вести разъяснительную работу и убеждать в его важности.

Впервые часы и дни жизни очень важно, чтобы новорожденному ребенку давали сосать грудь по первому требованию, то есть когда и сколько он захочет как днем, так и ночью. Это стимулирует выработку молока и обеспечивает ребенка достаточным количеством калорий для выработки тепла и для роста. Мать должна получать ободрение, поддержку и помощь в грудном вскармливании от медицинского персонала и родственников.

Купание новорожденного вскоре после родов приводит к резкому снижению температуры его тела и не является необходимым. Кровь, меконий и часть смазки удаляются во время вытирания при рождении. Остаток смазки не нужно удалять, так как это вредно, она может снизить потери тепла и впитывается кожей в течение первых дней жизни. Если культурные традиции требуют купания, этого не нужно делать раньше чем через 6 часов после родов, а лучше на второй или третий день жизни при условии что ребенок здоров и его температура нормальная.

Купание в теплой воде с последующим быстрым вытиранием ведет к меньшим потерям тепла, чем протирание ребенка мокрым полотенцем. Перед купанием ребенка акушерка или медицинская сестра должна позаботиться о том, чтобы помещение и вода были теплыми. После купания ребенка нужно сразу же завернуть в сухое теплое полотенце, тщательно вытереть, быстро одеть и положить рядом с матерью.

Взвешивание ребенка при рождении также повышает риск потери тепла и может быть отложено на несколько часов. Перед взвешиванием ребенка нужно хорошо запеленать. Из полученного веса затем нужно вычесть вес пеленок.

Впервые несколько дней после рождения новорожденного ребенка нужно одевать и укутывать в соответствии с температурой окружающей среды. Количество слоев нужной одежды и пеленок зависит от внешней температуры. Как правило, новорожденному ребенку требуется на один или два слоя больше одежды, чем взрослому. В первые часы после рождения в комплект одежды для

новорожденного обязательно должна входить шапочка, так как причиной потери до 25% тепла может быть непокрытая голова.

Одежда и пеленки не должны быть очень тугими, чтобы между ними был воздух, так как воздух в складках одежды и пеленок – это хороший термоизолятор. От пеленания следует убеждать отказаться. Пеленание вытесняет воздух и уменьшает эффективность удержания тепла; оно ограничивает движение и может повысить риск развития пневмонии и других острых респираторных инфекций, так как снижает экскурсию легких.

Дети, родившиеся как на дому, так и в лечебном учреждении, должны находиться вместе с матерью, желательно в одной постели, в теплом помещении (не ниже 25°C). Эта методика известна как "совместное пребывание матери и ребенка". Когда мать и ребенок находятся вместе легче держать ребенка в тепле и давать ему грудь по требованию. В лечебных учреждениях это также позволяет защитить ребенка от получения внутрибольничной инфекции.

Если ребенка необходимо доставить в больницу или в другое отделение больницы, например, в послеродовое отделение или отделение для новорожденных, очень важно, чтобы ребенку было тепло во время транспортировки. Если этот шаг недооценить, это может привести к резкому снижению температуры тела ребенка, даже если при рождении были приняты соответствующие меры для тепловой защиты новорожденного. Самый простой и надежный способ транспортировать ребенка это в большинстве случаев – в контакте кожа-кожа с матерью.

Большинство новорожденных начинают дышать спонтанно в течение первой минуты после рождения. Если новорожденный не дышит после вытирания, ему необходимо помочь и реанимацию нужно начинать немедленно. Очень важно, чтобы ребенку было тепло во время этих мероприятий, так как новорожденный ребенок с асфиксией не может производить достаточно тепла и повышается риск переохлаждения.

Чтобы ребенок находился в тепле во время оживления, необходимы следующие меры:

1)ребенка нужно завернуть в теплое одеяло и положить на сухую, теплую поверхность, например, теплое полотенце или одеяло; открытыми могут быть только лицо и верхняя часть груди;

2)положить ребенка возле дополнительного источника тепла, например, лампы-обогревателя, если это возможно.

После оживления нужно измерить температуру новорожденного и, если нужно, его следует согреть, поместив рядом с матерью и помочь ей как можно скорее начать кормление грудью.

Все медицинские работники, вовлеченные в процесс рождения и последующего ухода за новорожденным (врачи, акушерки, медицинские сестры, младший медицинский персонал) должны иметь соответствующую подготовку и знания о принципах и действиях тепловой цепи.

Члены семей должны хорошо понимать как важно, чтобы ребенок содержался в тепле, и должны получать информацию о том, как это сделать.

Медицинские работники и матери должны знать, как измерить или определить температуру новорожденного ребенка, чтобы как можно раньше выявить гипотермию или гипертермию. Это можно сделать при помощи термометра или потрогав кожу ребенка и пронаблюдав за другими признаками.

Если обычно выполняются 10 шагов тепловой цепи, то нет необходимости постоянно измерять температуру здорового новорожденного ребенка. Но все же в лечебных учреждениях, периодически нужно измерять температуру тела ребенка, например в утреннее время, когда температура окружающей среды самая низкая, чтобы убедиться, что тепловая цепь поддерживается и чтобы определить возможные слабые звенья. Полезно также измерять температуру в самое теплое время дня, чтобы убедиться, что новорожденные дети не перегреваются.

У детей с малым весом и патологией температуру нужно измерять часто и регулярно, в идеале – каждые 4 часа или хотя бы 3 раза в день, и даже чаще, если ребенок находится под лампой-обогревателем.

Обычный термометр с делениями до 35°С подходит для повседневного измерения и мониторинга температуры тела. Если таким термометром температура не регистрируется, это признак развития гипотермии от средней до сильной степени, и должны быть приняты срочные меры, чтобы согреть ребенка. Согревание лучше проводить если точно знать температуру ребенка, а для этого нужен термометр с делениями для низких температур (ниже 25°С). В каждом лечебном учреждении, где выхаживают детей с малым весом, должны быть такие термометры. Если его нет, то при согревании ребенка можно руководствоваться другими признаками, такими как цвет кожи, то, насколько она холодная, дыхание, сердцебиение и поведение при кормлении.

Как правило, лучше измерять температуру под мышкой, чем ректально, так как это безопаснее, легче и более гигиенично. Измерение температуры под мышкой не представляет никакого риска для ребенка и, если оно проводится правильно, дает показатель, наиболее близкий к внутренней температуре тела. Но если возникает подозрение о возникновении гипотермии, лучше измерять температуру ректально, так как это более точный показатель внутренней температуры тела. Перфорация прямой кишки – редкое и серьезное осложнение, которого можно избежать, если правильно провести эту процедуру. После каждого использования термометр должен быть тщательно вымыт.

Процедура измерения температуры такова:

–если у ребенка развивается гипотермия его нужно держать в контакте "кожа-к-коже" с матерью и хорошо укрыть при проведении процедуры или держать хорошо укрытым на теплой поверхности;

–ребенок должен лежать на спине или на боку;

–термометр нужно стряхнуть до отметки 35°С или 25°С если используется низкотемпературный термометр;

–чистый термометр нужно поместить высоко под мышку и подержать ручку ребенка прижатой к его телу не менее 5 минут;

–при измерении ректальной температуры термометр нужно ввести в прямую кишку максимально на 2 см и подержать его так не меньше 3 минут.

Ребенка ни в коем случае нельзя при этом оставлять одного, так как это опасно!

В некоторых случаях раннего контакта между матерью и ребенком невозможен, потому что-либо мать должна восстанавливаться после операции или осложнений, либо ребенку необходим особый уход. В таких случаях период раздельного пребывания должен быть сокращен до минимума. Как только мать почувствует себя лучше или ребенок выздоравливает, матери следует разрешить частые посещения детского отделения, чтобы мать могла, как можно раньше начать заботиться о ребенке.

При переводе новорожденного из родильного отделения в детское необходимо помнить об угрозе гипотермии; ребенка следует завернуть в теплое одеяло и чтобы либо мать, если она в состоянии, либо кто-то из родственников или медсестра, на руках перенесли его в другое помещение. Для транспортировки ребенка можно также использовать нагретую колыбельку или кувез. Необходимо помнить о принципах "тепловой цепочки".

Сразу же после родов здоровый ребёнок начинает инстинктивный поиск пищи. Впервые пару часов жизни новорожденный бодрствует, он активен и готов к кормлению. Ребёнок может быть менее активным, если матери были даны лекарственные препараты во время родов.

Находясь на животе матери, здоровый доношенный новорождённый в состоянии подползти к материнской груди. Если ребёнку не мешать и не давать успокоительных средств, он сам найдёт грудь, как правило, в течение первого часа

жизни.

Возбуждение соска стимулирует производство окситоцина в организме женщины, а это в свою очередь, содействует рождению плаценты.

Некоторые новорождённые бодрствуют у груди первые пару часов после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению только проснувшись.

Задачи медицинского персонала:

1.Помочь женщине во время родов, сводя необходимость медицинского вмешательства к минимуму.

2.Убедить женщину использовать те методы обезболивания, которые не помешают грудному кормлению. Избегать, по возможности, использование лекарств, вызывающих сонливость у ребёнка, если он получит их через плаценту.

3.После родов, организовать непосредственный телесный контакт ребёнка с матерью (“кожа-к-коже") до окончания первого кормления.

4.Дать матери и ребенку возможность “общаться" друг с другом, не мешая им. Необходимо отложить все традиционные процедуры, которые следуют после родов (взвешивание, одевание ребёнка). Всё это может подождать до того, как мать и ребёнок будут готовы расстаться.

5.Уносить ребёнка от матери возможно только в случае крайней необходимости. Как правило, предварительные наблюдения могут быть произведены, когда ребёнок находится у матери. Даже короткое расставание перед первым кормлением может помешать этому процессу.

6.Если мать ребёнка находится под влиянием успокоительных средств или очень устала, необходимо помочь новорожденному найти грудь без её содействия.

7.Необходимо убедить мать вступать в непосредственный телесный контакт с ребёнком (“кожа-к-коже") как можно чаще в первое время после родов. Если для этого не было возможности в первые часы после родов, то упущенное можно успешно “наверстать" в первые дни или даже недели после родов.

8.Нельзя содействовать использованию сосок и бутылочек во время начала лактации, пока ребёнок ещё только учится сосать грудь. Некоторые дети привыкают

ксоскам на бутылочках и начинают предпочитать их груди. Это, как известно, уменьшает шансы успешного грудного кормления.

Абсолютные противопоказания к общему пребыванию матери и ребенка: открытая форма туберкулеза и острые психические заболевания матери.

Налаживание вскармливания младенцев – это одна из приоритетных задач послеродового периода. До XX в. всех младенцев вскармливали грудным молоком, причем некоторые женщины из богатых семей нанимали кормилиц. После того как появились эффективные заменители грудного молока, у матерей есть выбор: они могут кормить ребенка грудью или прибегнуть к искусственному вскармливанию. Такое решение принимается под влиянием сложных и многочисленных факторов. Мать может отказаться от грудного вскармливания просто потому, что сам акт сосания ее груди ребенком ей неприятен, или из-за того, что она стесняется обнажать грудь; наконец, некоторые стремятся вернуться к своей работе; кроме того, женщине спокойнее точно знать, сколько молока высосал новорожденный. С другой стороны, есть немало аргументов в пользу грудного вскармливания: грудное молоко – это естественный натуральный продукт для новорожденного, оно ничего не стоит и всегда имеет нужную температуру. Оно защищает младенца от инфекций и способствует укреплению привязанности матери к нему. Выбор женщины во многом зависит от того, к какому социальному классу она принадлежит: грудное вскармливание более принято в социально обеспеченных слоях общества, а искусственное вскармливание характерно для групп с более низким социальным положением.

Перед школами матерей стоит задача разъяснить им преимущества и недостатки обоих видов вскармливания новорожденного, но, с другой стороны, когда решение принято, с ним следует согласиться. Мать, выбравшая искусственный метод вскармливания, не должна себя чувствовать в чем-то виноватой.

Тенденции в выборе методов вскармливания во всем мире достаточно парадоксальны. В западных странах частота искусственного вскармливания достигла своего пика в 1960-х годах, но с тех пор нарастает тенденция к грудному вскармливанию, что особенно заметно среди первородящих. С другой стороны, частота грудного вскармливания в развивающихся странах, особенно в городах, снижается. По иронии судьбы матери в развивающихся странах хотят быть похожими на женщин Запада и кормить своих новорожденных из бутылочки, в то время как матери в развитых странах предпочитают вернуться к естественному способу кормления, характерному для женщин развивающихся стран.

Увеличение частоты искусственного вскармливания в развивающихся странах дает повод для серьезного беспокойства. Дело в том, что во многих районах этих стран вода, используемая населением для питья, бывает инфицирована, поэтому бутылочное вскармливание приводит к гастроэнтериту новорожденных. Кроме того,

вбедных районах матери часто не в состоянии приобрести дорогостоящие молочные смеси и поэтому прибегают к их значительному разведению водой с тем, чтобы растянуть дозу на больший срок. Такая практика добавляет к инфекции еще и недостаточность питания. Всемирная организация здравоохранения (1981) составила рекомендации по сдерживанию распространения искусственного вскармливания в развивающихся странах. В этих рекомендациях пропагандируется активное поощрение грудного вскармливания и ориентация программ просвещения на матерей, их родственников и медицинский персонал. В то же время необходимо притормозить рекламу заменителей грудного молока, которая имеет целью убедить матерей, что нет ничего лучше молочных смесей.

Для тех женщин, которые решают кормить своих младенцев грудью, лактация является основным физиологическим событием в послеродовом периоде. Первичная функция грудного вскармливания состоит в том, что оно обеспечивает постоянное питание новорожденному, но важны также и его вторичные функции – защита против детских инфекций, торможение активности яичников и содействие инволюции матки. Молочная железа в период лактации берет на себя многие функции плаценты и в истинном физиологическом смысле играет центральную роль

врепродукции человека.

Основная функция грудного вскармливания – питание ребенка. Качество и количество грудного молока должны соответствовать потребностям новорожденного.

Грудное молоко женщины непостоянно по своему составу: молозиво первых дней отличается от "зрелого" молока, а молоко в начале послеродового периода отличается от такового в период поздней лактации. И более того, состав молока между двумя кормлениями в один и тот же день может быть разным, и даже в пределах одного кормления состав его меняется по содержанию жира, количество которого нарастает к концу кормления. Нельзя принимать всерьез утверждения, что фирменные молочные смеси можно считать идентичными "натуральному продукту", поскольку невозможно охарактеризовать женское грудное молоко одной постоянной формулой. Однако, если приблизительно сравнивать состав женского и коровьего молока.

Энергетическая ценность женского молока выше коровьего и, хотя содержание плотного компонента в них приблизительно одинаково, человеческое молоко содержит меньше белка, но больше жира и лактозы, благодаря чему ребенок его усваивает легче, чем коровье. В человеческом молоке содержится меньше основных минералов и меньше натрия, что особенно важно, так как избыточное поступление натрия в организм новорожденного опасно, если он частично дегидратирован вследствие повторных рвот и поноса.

Женское грудное молоко представляется комплексной субстанцией, которая может максимально адаптироваться к потребностям вскармливаемого ребенка. Повидимому, между организмом матери и организмом новорожденного устанавливаются очень тонкие взаимоотношения, которые еще не полностью ясны,

и не исключено, что состав молока может меняться в зависимости от частоты и интенсивности сосания груди младенцем. Это его свойство служит интересным направлением дальнейших исследований.

Во время первых 24 ч послеродового периода женская грудь секретирует сравнительно небольшие объемы молока, но при регулярном сосании его количество постепенно возрастает, и к 6-му дню послеродового периода ребенок в среднем получает 500 мл. После установления стабильной лактации средний объем молока в сутки достигает 800 мл, а при оптимальных условиях его количество может доходить до 1л. Вопрос о том, когда нужно начинать докармливать грудничка, постоянно дебатируется, но многие рекомендуют для этого период между 4 и 6 мес. Ahn и McLean (1980), однако, пришли к выводу, что младенцы, вскармливаемые только грудным молоком упитанных матерей, растут совершенно нормально по крайней мере до 8 мес. Авторы считают, что грудное вскармливание может быть вполне адекватным в продолжение более долгого времени.

Одной из наиболее важных вторичных функций грудного вскармливания является защита ребенка от инфекций. Это особенно актуально в развивающихся странах, где, по расчетным данным, ежегодно имеет место до 500 млн. случаев младенческой и детской диареи, причем около 20 млн. из них с летальным исходом. В какой степени грудное вскармливание защищает новорожденных от инфекции в развитых странах, вопрос спорный. Детально проанализировав текущую литературу, Bauchner и соавт. (1986) пришли к выводу, что большинство исследований в этом направлении имеет методологические погрешности, но вполне вероятно, что такая роль грудного вскармливания в условиях развитых стран минимальна. В недавнем исследовании, проведенном в Дании, в большом количестве, не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта младенца, но остается в нем с тем, чтобы соединиться с "микробом-агрессором", против которого он направлен. Таким путем грудной ребенок, вскармливаемый молоком матери, получает защиту от возбудителя, против которого у матери уже есть иммунитет. Следует помнить, что грудное молоко содержит в себе живые клетки, в частности полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты и плазматические клетки, причем функция этих клеток в молоке до конца не выяснена, и они также могут быть активными по отношению к попавшим в организм младенца микробным агентам.

В ряде сообщений отмечается, что у детей, вскармливаемых грудью, реже развиваются атонические заболевания – экзема и бронхиальная астма [Chandra, 1979]. Это имеет большое значение, когда семейный анамнез указывает на наличие атопических заболеваний среди родственников новорожденного [Fergusson et al., 1981]. Атопические заболевания, как правило, ассоциируются с повышенным уровнем в крови иммуноглобулина Е, специфического протеина, находящегося в коровьем молоке.

По мнению Fergusson и соавт. (1981), наиболее важным предрасполагающим к атопическим заболеваниям фактором, кроме наследственности, является ранний переход младенца на молочные смеси. Защитная роль грудного вскармливания от атопических заболеваний скорее носит вторичный, а не первичный характер, так как женщины, кормящие грудью своих детей, обычно вводят молочные смеси на более поздних стадиях. Тем не менее женщины из семей с неблагоприятной атопической наследственностью должны быть информированы о преимуществах грудного вскармливания и об опасности раннего введения в режим питания ребенка заменителей грудного молока.

Естественный контрацептивный эффект грудного вскармливания в западном мире не привлекает к себе особого внимания, поскольку это не вполне надежный метод планирования семьи. И все-таки на популяционном уровне антифертильный эффект грудного вскармливания достаточно велик и имеет немалое значение в развивающихся странах. Следует помнить, что большинство женщин там не применяют искусственную контрацепцию и пола-гаются на естественные методы [Howie, McNeilly, 1982]. До сих пор наиболее важным из них является торможение

фертильности при помощи грудного вскармливания.

Во многих развивающихся странах матери кормят своих детей грудным молоком в течение двух лет и более, и их потомство появляется на свет с интервалом около трех лет. В середине 70-х годов Rosa (1975) рассчитал, что в развивающихся странах за счет грудного вскармливания было предотвращено больше беременностей, чем всеми другими методами, вместе взятыми. Существующая в настоящее время в развивающихся странах тенденция к отказу от грудного вскармливания вызывает немалое беспокойство, ибо, если использование контрацептивов ощутимо не возрастет, этим странам грозит усиление демографического роста. Так, например, Lesthaege и Page (1990) рассчитали, что если в Бангладеш продолжительность лактационной аменореи, равная сейчас 21 мес., снизится до 3 мес., то использование контрацептивов должно возрасти с существующих сейчас 9 до 52%, чтобы удержать воспроизводство населения на том же уровне. Потенциальная польза программ по планированию семьи в развивающихся странах будет сведена на нет, если игнорировать контрацептивный эффект грудного вскармливания, Более полную информацию по этому вопросу читатель найдет в отчетах о нескольких дискуссиях по этой теме [Short, 1976; McCann et al., 1981; Howie, McNeilly, 1982; Van Look, Mancuso, 1989].

Механизмы лактационной аменореи сложны и до конца не выяснены. Ключевым моментом в этих механизмах являются изменения чувствительности гипоталамуса к рибаунд-эффектам овариальных стероидов [Baird et al., 1979]. Во время лактации гипоталамус становится более чувствительным к негативным рибаунд-эффектам и менее чувствительным к аналогичному позитивному действию эстрогенов. В это время гипофиз секретирует достаточное количество фолликулостимулирующего и лютеинизирую-щего гормонов, чтобы началось развитие овариального фолликула, при этом последующая секреция эстрогенов тормозит продукцию гонадотропина, в результате чего задерживается созревание яичникового фолликула. Glasier и соавт. (1983) показали, что во время лактации происходит торможение нормально пульсирующего высвобождения лютеинизирующего гормона из передней доли гипофиза, что вполне согласуется с указанной теорией.

С клинической точки зрения, основными факторами лактационной аменореи являются частота и продолжительность сосательной стимуляции молочной железы.

Тут же после родоразрешения уровень пролактина крови возвращается к показателю, имевшему место до беременности, после чего начинает развиваться фолликул (при этом общие эстрогены выделяются со скоростью более 10 мкг/сут), затем следуют овуляция (мочевой прегнандиол более 1 мг/сут) и менструация к 14-й неделе после родов. Такая последовательность событий характерна для матерей с нормально функционирующими яичниками, придерживающихся искусственного вскармливания, у которых потенциал фсртильности возвращает-ся к норме через несколько недель после родоразрешения.

У матерей, кормящих своих младенцев грудным молоком во время первых недель кормления грудью овариальная активность тормозится и менструация подавляется. На 32-й неделе, когда время кормления сокращается до 25 мин в день, активность яичников восстанавливается, хотя первый цикл бывает ановулярным. Следующие четыре цикла характеризуются развитием фолликулов с отсутствующей или неполноценной лютеиновой фазой. Только после 52 нед послеродового периода устанавливается нормальный цикл (уровень прегнандиола в моче превышает 1 мг/ сут). Хотя грудное вскарм-ливание оказывает выраженное контрацептивное действие, этот эффект ненадежен, особенно после восстановления менструаций. В период лактацион-ной аменореи беременеют до 10% женщин, и поэтому большинство жительниц развитых стран дополнительно прибегают к какому-нибудь контрацептивному методу [McCann et al., 1981]. Во время согласительной конференции в Беллагио (Италия) ряд экспертов представили обзор мировой литературы по вопросу надежности лактации как контрацептивного метода. Они