Коронарография

■ «Золотой стандарт» для визуализации анатомии

■ Демонстрирует степень, тяжесть и расположение стенозов

■ Уменьшение диаметра> 70% считается серьезным (90% уменьшение площади поперечного сечения)

■ Демонстрирует качество и размер дистальных артерий

■ Помощь в диагностике ишемии

■ Оценивает пригодность для хирургии

■ Помощь в прогностической оценке

и. Компьютерная томография. С разработкой новейшей компьютерной томографии (КT), которая имееет возможность исправлять респираторные и сердечных движения, многослойное (мультислайзовое) КТ-сканирование с высоким разрешением может стать альтернативой коронарной ангиографии. Это позволяет дать оценить поражения коронарных артерий, особенно проксимальной части коронарных артерий, и дает некоторую информацию о степени кальцификации коронарных артерий.

Лечение ибс

а. Медикаментозная терапия

(1) Используют следующие препараты: нитраты, (β-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов.

(2) Необходимо исключить из рациона жирную пищу, бросить курить. Следует начать лечебные упражнения с дозированными физическими нагрузками.

б. Хирургическое лечение

(1) Аортокоронарное шунтирование. Хирургический метод лечения ИБС: наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (v. saphena) или внутреннюю грудную артерию.

(a) Показания для АКШ включают:

(*) Трудно поддающаяся лечению или нестабильная стенокардия

(**) стенокардия с обструкцией левой основной коронарной артерии, обструкция трех основных коронарных артерий (трехсосудистое поражение) с депрессией желудочковой функции или проксимальной обструкции левой передней нисходящая артерии

(b) Относительные противопоказания для АКШ включают:

(*) Стабильная стенокардия с единственным сосудом правой коронарной артерией или огибающей коронарной артерией обычно не считается показанием к операции.

(**) Застойная сердечная недостаточность может быть ангинальной эквивалент и может благоприятно реагировать при выполнении АКШ. Однако тяжелая застойная сердечная недостаточность без стенокардии является относительным противопоказанием для АКШ.

(***) Острый инфаркт миокарда, давностью менее чем 6 часов, обычно лечат тромболитической терапией и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой, хотя некоторые центры продолжают выступать за операцию АК шунтирования

(2) Чрескожная внутрипросветная ангиопластика — альтернативный метод лечения ИБС.

Острый коронарный синдром.

Большинство пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией становится бессимптомными в течение 48 часов после начала антиангинальной терапии, а признаки на ЭКГ транзиторной ишемии исчезают. Если, у пациента развивается рецидив стенокардии и / или изменения ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию, показана хирургическая реваскуляризация, которая в основном в настоящее время заменена тромболизом и первичной чрезкожной ангиопластикой и стентированием. Если после неосложненного острого инфаркта миокарда (ИМ), пациент является подходящим кандидатом на хирургическую реваскуляризацию, плановое АКШ должно проводится, по меньшей мере, через 6 недель после инфаркта, чтобы снизить высокую частоту осложнений, связанную с недавним острым ИМ.

 

Сочетание АКШ с заменой клапана.

Пациенты, подлежащие замене клапана, обычно зачастую подлежат АКШ для любых значимых коронарных поражений. Однако, учитывая вариабельность заболевания, необходимо тщательно оценить оперативный риск, когда рассматривается выбор комбинированной операции: к ним относятся возраст> 70 лет, женский пол и низкую левожелудочковую функцию, а также то, что является основной патологией клапана и какой клапан следует заменить.

 

Противопоказания к шунтированию коронарных артерий

Существует несколько абсолютных противопоказаний, хотя наличие выраженной цереброваскулярной патологии может потребовать изменения хирургической стратегии. Другие относительные противопоказания:

■ Поражения мелких, коронарных артерий, диффузное поражение артерий

■ Общая тяжелая соматическая патология и сердечная недостаточность

■ Острый инфаркт миокарда свыше 6 часов

■ Агонирующие пациенты после реанимации

Послеоперационные осложнения

а. Кровотечение. Значительное кровотечение происходит примерно в 3-5% пациентов. Редко, острая сердечная тампонада или тяжелая гипотония могут происходить в раннем послеоперационном периоде и требуют экстренной рестенотомии.

б. Аритмии. Наиболее распространенной послеоперационной аритмией является синусовая тахикардия, за которой следует фибрилляция предсердий. Это происходит примерно в 30% пациентов при АКШ, и часто спонтанно возвращаются к синусовому ритму. Лечение в определенной степени зависит от степени сердечно-сосудистой недостаточности, когда фибрилляция предсердий происходит в послеоперационном периоде. Лечение включает коррекцию калия (> 4,5 ммоль/л), амиодарон (предпочтительно внутривенно через центральную вену) или дигоксина и, при необходимости, кардиоверсии. Также используются профилактическое использование и / или раннее возобновление бетаблокаторов в послеоперационном периоде. Брадикардия наблюдается редко, но может потребоваться временная стимуляция в послеоперационном периоде через электроды на эпикарде установленные интраоперационно. Постоянная ЭКС система очень редко необходима

с. Низкий сердечный выброс. Функция миокарда обычно снижается в первые несколько часов после кардиохирургии, предположительно, в ответ на травму, ишемию или реперфузию. В этом случае используют инотропные препараты, чтобы поддержать сердце и улучшение сердечного выброса. Иногда у пациента развивается стойкий низкий сердечный выброс. Клинически проявляется такая ситуация плохой периферической перфузиейолигоанурией, развитие метаболического ацидоза и низкого АД. Есть несколько механизмов развития этого осложнения в раннем послеоперационном периоде, в том числе сниженная сократительная способность миокарда, снижение преднагрузки, увеличение постнагрузки и нарушение сердечной частоты или ритма.

Причины низкого сердечного выброса

Уменьшенная преднагрузка

-Интраваскулярное истощение (кровотечение, гиповолемия, вазодилатация от переохлаждения, сосудорасширяющих средств, седативных средств)

-тампонада сердца

- Вентиляция с положительным давлением и положительное давление выдоха (ПДКВ)

-Правожелудочковая дисфункция

- Напряженный пневмоторакс

Снижение сократительной способности миокарда

-Низкая фракции выброса

«Оглушение» миокарда, ишемия или инфаркт миокарда (плохая интраоперационная защита миокарда, неполная реваскуляризация миокарда, стеноз анастомоза, спазм коронарной артерии)

-Гипоксия и ацидоз

Нарушение частоты сердечных сокращений и / или ритма

-Тахиаритмии - с сокращением времени наполнения сердца

- Брадиаритмии

- Атриальная фиблилляция - с потерей предсердной сократимости

- Вентрикулярные аритмии

Различные состояния, связанные с сердечно-сосудистой нестабильностью

- Ранний сепсис

- Анафилактические реакции

- Недостаток адреналина

Лечение направлено на основную причину, но обычно включает в себя оксигенацию, оптимизацию преднагрузки, снижение постнагрузки, лечение аритмий и улучшением сократимости. Если низкое состояние сердечного выброса сохраняется, сердце может потребовать фармакологическую или механическую поддержку.

(1) Фармакологическое обеспечение. Инотропные препараты действуют различными способами для изменения системного сосудистого сопротивления, увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения силы сократимости миокарда. Обычно используемые инотропы включают изопреналин, допамин, добутамин, адреналин и норадреналин; они часто используются в сочетании с сосудорасширяющими препаратами, которые уменьшают постнагрузку. Разумное использование инотропов и сосудорасширяющих средств, руководствуясь физиологическими параметрами (сердечный ритм, артериальное давление, центральное венозное давление, измеряемое при помощи катетера Swan-Ganz), помогают оптимизировать сердечный выброс.

(2) Механическая поддержка. Если низкий сердечный выброс сохраняется, несмотря на инотропную поддержку, сердце может потребовать механической поддержки, для восстанавления его функции. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор представляет собой баллон, которое установленный либо чрезкожно, либо путем аретиотомии, в общую бедренную артерию. Он вводится в аорту до тех пор, пока его верхушка не окажется сразу дистальнее сосудов дуги аорты. Баллон запускается от показателей ЭКГ – сдувается  во время систолы желудочка (таким образом, уменьшая постнагрузку) и раздувается в диастолу (вытесняя кровь, которая кровоснабжает ретроградно коронарные артерии). Когда функция сердца достаточно восстановилось, баллон удаляется. Осложнения включают повреждение бедренной артерии, ишемию и гемолиз.