Ишемическая болезнь сердца

1. Этиология и статистические данные

а. Атеросклероз приводит к уменьшению просвета коронарных сосудов. Иногда коронарная недостаточность обусловлена васкулитом, коллагенозом, проникающей радиацией или травмой.

б. ИБС — основная причина смертности.

в. ИБС поражает мужчин в 4 раза чаще, чем женщин (заболеваемость среди женщин неуклонно растёт).

г. Факторы риска

(1) Гипертензия.

(2) Курение.

(3) Гиперхолестеринемия.

(4) Наследственные факторы.

(5) Диабет.

(6) Ожирение.

2. Нарушения кровотока в коронарных артериях могут привести к уменьшению растяжимости желудочков, ослаблению силы сердечных сокращений, инфаркту миокарда.

3. Клинические проявления

А. Стенокардия.

(1) Характерные особенности

(а) Связь с физической нагрузкой — важный клинический признак стенокардии.

(б) У некоторых больных возникают преимущественно ночные приступы стенокардии.

(2) Симптомы. Боль при ИБС часто можно купировать, снизив потребность миокарда в кислороде (остановиться, присесть).

(а) Часто стенокардия сопровождается тупой болью за грудиной или в области сердца, но может быть и чувство сдавления или жжения по всей груди. Некоторые больные предъявляют жалобы на внезапно появляющуюся сильную одышку.

(б) Характерна иррадиация боли в левую руку и левую лопатку, реже в эпигастральную область, правую руку, нижнюю челюсть или горло.

(в) При каждом приступе стенокардии у определённого больного повторяется один и тот же симптом. Обычно боль нарастает в течение 2-3 мин и длится около 15 мин. Длительность приступа более 30 мин позволяет предположить инфаркт миокарда .Внезапное начало болей в грудной клетке (без предварительной физической или эмоциональной нагрузки) не характерно для стенокардии.

Типы стенокардии.

Стенокардия может характеризоваться своими закономерностями возникновения

 - Стабильная стенокардия: стенокардия, неизмененная для длительного периода

 - Нестабильная стенокардия: стенокардия, которая показывает недавнее изменение от ранее стабильного течения стенокардии, включая новообразованную стенокардию

 - Стенокардия покоя

 - Постинфарктная стенокардия

(а) Нестабильная стенокардия. Отрицательную динамику течения приступов стенокардии (впервые возникшую стенокардию напряжения, усиление тяжести и продолжительности приступов, впервые возникшую стенокардию покоя) расценивают как нестабильную стенокардию. Опасен прогрессирующий характер нестабильной стенокардии.

(*) Нестабильная стенокардия протекает намного тяжелее стабильной и может быть предвестником инфаркта миокарда.

(**) Стенокардия покоя возникает при уменьшении поступления кислорода к миокарду (а не при увеличении потребности миокарда в кислороде), что позволяет предположить коронарную окклюзию и возможное развитие инфаркта миокарда.

(б) Вариантная стенокардия (Принцметала).

(*) Отличительный признак вариантной стенокардии — появление на ЭКГ входе приступа преходящего подъёма сегмента S-T. Подъём сегмента S-T отражает трансмуральную ишемию, возникшую вследствие внезапного уменьшения коронарного кровотока.

(**) Причиной уменьшения кровотока может быть преходящий коронароспазм, чаще в области атеросклеротического повреждения,

(***) У трети больных в течение ближайших 12 мес развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.

(в) Классификация стабильной стенокардия напряжения.

I функциональный класс — приступы стенокардии возникают только при больших нагрузках.

II функциональный класс — приступы стенокардии возникают через 500 м быстрой ходьбы по ровному месту, при подъёме более чем на 2 этажа.

III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при размеренной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъёме на 1 этаж.

IV функциональный класс — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе на расстояние 50-100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

б. Инфаркт миокарда возникает в результате длительного прекращения кровотока в сосуде, снабжающем кровью (а значит, и кислородом) определённый участок миокарда. Основные причины трансмурального инфаркта миокарда — тромбоз и коронароспазм.

Симптомы:

(а) В большинстве случаев больной жалуется на нестерпимые давящие боли в груди длительностью более 30 мин, не исчезающие после приёма нитроглицерина.

(б) Боль часто возникает в состоянии покоя.

(в) Сердечнососудистая недостаточность.

(г) Внезапная смерть