Нейрохирургия

Спинномозговые нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на ветви: переднюю (иннервирует кожу и мышцы конечностей и передней поверхности туловища), заднюю (иннервирует заднюю поверхность туловища), оболочечную (иннервирует оболочки спинного мозга) и соединительную, направляющуюся к симпатическим узлам (см. рис. 2.4). Передние ветви нескольких соседних сегментов верхнешейного уровня, шейного и пояснично-крестцового утолщений спинного мозга объединяются в сплетения, из которых образуются периферические нервы. Таким обра-

Рис.

2.4. Спинномозговой нерв.

1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний корешок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - внутренняя ветвь задней ветви; 8 - наружная ветвь задней ветви; 9 - задняя ветвь; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - передняя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний корешок; 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - белые соединительные ветви, фиолетовым - серые соединительные ветви зом, периферические нервы чаще являются смешанными, так как в их составе

находятся двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

Шейное сплетение (рис. 2.5) образуется из передних ветвей спинномозговых нервов четырех верхних шейных сегментов. Его периферические нервы иннервируют кожу и глубокие мышцы шеи, частично грудинно-ключично- сосцевидную и трапециевидную мышцы, а также диафрагму (сегменты СIII-СV, диафрагмальный нерв).

Плечевое сплетение (рис. 2.6) образуется из передних ветвей спинномозговых нервов шейных сегментов СV-СVIII и грудных ThI-ThII. Его периферические нервы осуществляют двигательную и чувствительную иннервацию плечевого пояса и верхних конечностей.

Рис.

2.5. Шейное сплетение.

Стволы спинномозговых нервов (корни сплетения) в сегментах CI - CV; X - блуждающий нерв; XI - добавочный нерв; XII - подъязычный нерв: 1 - подбородочноподъязычная мышца; 2 - щитоподъязычная мышца; 3 - грудинноподъязычная мышца; 4 - грудинно-щитовидная мышца; 5 - лопаточно-подъязычная мышца; 6 - верхний шейный узел симпатического ствола; 7 - верхний корешок шейной петли; 8 - шейная петля; 9 - нижний корешок шейной петли; 10 - диафрагмальный нерв; 11 - ветвь к плечевому сплетению; 12 - медиальные надключичные нервы; 13 - промежуточные надключичные нервы; 14 - латеральные (задние) надключичные нервы; 15 - трапециевидная мышца; 16 - поперечный нерв шеи; 17 - грудинноключично-сосцевидная мышца; 18 - малый затылочный нерв; 19 - большой ушной нерв; 20 - оболочечные веточки подъязычного нерва; 21 - задние двигательные ветви к мышцам спины. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - симпатические, желтым - черепные нервы

Рис.

2.6. Плечевое сплетение.

I - верхний ствол; II - средний ствол; III - нижний ствол; IV - латеральный пучок; V - задний пучок; VI - медиальный пучок; надключичная часть: 1 - ветвь к диафрагмальной мышце; 2 - дорсальный нерв лопатки (CV); 3 - подключичный нерв

(CV, CVI); 4 - надлопаточный нерв (CIV-CVI); 5 - длинный грудной нерв (CV-CVII); подключичная часть: 6 - мышечно-кожный нерв (CIV-CVI); 7 - срединный нерв (CV-

CVIII, ThI); 8 - латеральный грудной нерв (CV-CVII); 9 - подмышечный нерв (CV, CVI); 10 - лучевой нерв (CV-CVIII, ThI); 11 - медиальный грудной нерв (CVIII-ThII); 12 - грудоспинной нерв (CVI-CVIII); 13 - подлопаточный нерв (CV, CVI); 14 - локтевой нерв (CVIII, ThI); 15 - медиальный кожный нерв предплечья (CVIII, ThI); 16 - медиальный кожный нерв плеча (ThI); 17 - межреберно-плечевые нервы; 18 - межреберный нерв

(II); 19 - межреберный нерв (I); 20 - задние двигательные ветви спинномозговых нервов к передней, средней и задней лестничным мышцам и длинным мышцам шеи. Красным цветом обозначены задние, розовым - передние разветвления трех стволов Передние ветви грудных нервов не формируют сплетения, а образуют

обособленные нервы, иннервирующие кожу передней поверхности туловища, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и мышцы живота. Поясничное сплетение (рис. 2.7) образуется передними ветвями спинномозговых нервов ТhXII-LIV-сегментов, крестцовое сплетение LIV-SIII- сегментов (рис. 2.8). Их периферические нервы осуществляют двигательную и чувствительную иннервацию мускулатуры тазового пояса, нижних конечностей, органов таза.

Последний крестцовый и копчиковые спинномозговые нервы (Sv-СоI-II) дают начало нескольким тонким нервам, иннервирующим кожные покровы верхушки копчика. 2.2. Головной мозг Ствол головного мозга

Ствол мозга продолжает спинной мозг вверх, в полость черепа, и состоит из продолговатого мозга, моста и среднего мозга (снизу вверх). На сагиттальном срезе в стволе мозга можно выделить основание, покрышку и крышу (рис. 2.9). В

основании проходят главным образом нисходящие эфферентные пути. В покрышке расположены ядра черепных нервов, чувствительные (афферентные) пути, ретикулярная формация. Крышей среднего мозга служит пластинка четверохолмия, в определенной степени - мозжечок, онтогенетически связанный со структурами моста.

Ядра III и IV черепных нервов располагаются на уровне верхних и нижних бугорков среднего мозга соответственно, ядра V-VIII черепных нервов - на уровне моста, ядра IX-XII - на уровне продолговатого мозга (каудальная группа). Ядра черепных нервов являются аналогами сегментарных структур спинного мозга: двигательные соответствуют передним рогам спинного мозга, чувствительные - задним рогам, вегетативные - боковым рогам (рис. 2.10).

Продолговатый мозг Продолговатый мозг (medulla oblongata) является продолжением спинного мозга. Спинной мозг переходит в продолговатый мозг постепенно, без четкой границы. Условной границей перехода спинного мозга в продолговатый является перекрест пирамид (decussatio pyramidum).

Рис.

2.7. Поясничное сплетение. 1 - подвздошно-подчревный нерв (ThXII; LI); 2 - подвздошная ветвь; 3 - подчревная ветвь; 4 - подвздошнопаховый нерв (LI); 5 - бедренно-половой нерв (LI, LII); 6 - бедренная ветвь; 7 - половая ветвь; 8 - латеральный кожный нерв бедра (LII, LIII); 9 - мышечные ветви бедренного нерва к подвздошным мышцам; 10 - бедренный нерв (LII-LIV); 11 - запирательный нерв (LII- LIV); 12 - ветвь к крестцовому сплетению; 13 - задние двигательные ветви к межпоперечным мышцам поясницы и квадратной мышце поясницы (обозначены звездочками)

Рис.

2.8. Крестцовое сплетение.

1 - ветвь к поясничному сплетению;

2 - пояснично-крестцовый ствол; 3 - верхний ягодичный нерв (LIV, LV, SI); 4 - нижний ягодичный нерв (LV, SI, SII); 5 - задний кожный нерв бедра (SI-SIII); 6 - седалищный нерв; 7 - общий малоберцовый нерв (LIV, LV, SI, Sn); 8 - большеберцовый нерв (LIV, LV, SI-SIII); 9 - мышечные ветви к подколенным мышцам; 10 - мышечные ветви к внутренней запирательной и верхней близнецовой мышцам (LV, SI, SII); 11 - мышечные ветви к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце (LIV, LV, SI); 12 - нижние нервы ягодицы; 13 - ветвь к копчиковому сплетению; 14 - задние

двигательные ветви спинномозговых нервов к грушевидной мышце (SI, SII обозначены звездочками)

Рис.

2.9. Схема строения ствола мозга (сагиттальный срез). 1 - олива; 2 - мост; 3 - продолговатый мозг; 4 - хориоидальное сплетение; 5 - IV желудочек; 6 - центральный водопровод; 7 - средний мозг; 8 - центральный водопровод; 9 - верхние бугорки; 10 - нижние бугорки; 11 - мозжечок; 12 - миндалина мозжечка; 13 - большое затылочное отверстие; 14 - центральный канал спинного мозга Макроскопически в продолговатом мозге на его вентральной поверхности выделяется передняя срединная щель. Латеральнее от нее четко расположены пирамиды (pyramides), с латеральной стороны ограниченные передними латеральными бороздами. Кнаружи от них располагаются возвышения нижнего оливного ядра. Несколько кзади расположенные задние канатики, разделенные задней срединной бороздой, образуют два отчетливо выраженных возвышения. На этом уровне расположено возвышение, соответствующее расположению ядра тонкого пучка. Клиновидный пучок заканчивается клиновидным ядром (nucl. cuneatus), которое образует небольшое возвышение на дорсальной поверхности продолговатого мозга. Снаружи клиновидный пучок ограничивается задней латеральной бороздой.

Из передней боковой борозды выходят корешки подъязычного нерва (n. hypoglossus, XII), из задней боковой борозды выходят каудально волокна

языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus, IX), оральнее - блуждающего (n. vagus, X) и добавочного нервов (n. accessorius, XI).

Оральнее продолговатый мозг переходит в мост (pons). Граница между ними на базальной поверхности мозга весьма четкая: мостомозжечковые волокна моста образуют мощный пучок, который располагается перпендикулярно длинной оси продолговатого мозга и дорсально образует средние мозжечковые ножки. Пучками мостомозжечковых волокон мост также четко отделяется от среднего мозга, в который он переходит.

Дорсально расположенный продолговатый мозг и мост образуют дно Iy желудочка, выстланного эпендимой. Iy желудочек, сужаясь кпереди, переходит в сильвиев водопровод, через который он сообщается с III

Рис.

2.10. Расположение ядер черепных нервов в стволе мозга. Ромбовидная ямка.

1 - парасимпатические ядра глазодвигательного нерва; 2 - ядра глазодвигательного нерва; 3 - ядро бокового нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5

- двигательное ядро тройничного нерва; 6 - мостовое ядро тройничного нерва; 7 - ядро отводящего нерва; 8 - ядро лицевого нерва; 9 - вестибулярные ядра; 10 - улитковые ядра; 11лицевой нерв; 12 - верхнее и нижнее слюноотделительные ядра; 13 - ядро подъязычного нерва; 14 - двойное ядро; 15 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 16 - ядро одиночного пути; 17 - добавочный нерв; 18 - заднее ядро блуждающего нерва; 19 - ядро добавочного нерва; 20 - задвижка; 21 - задняя срединная борозда; 22 - нежный пучок; 23 - клиновидный пучок; 24 - задняя промежуточная борозда; 25 - нижний угол ромбовидной ямки;

26- треугольник блуждающего нерва;

27- треугольник подъязычного нерва;

28- нижний мозговой парус

желудочком; кроме того, IV желудочек имеет 3 отверстия, благодаря которым цереброспинальная жидкость может сообщаться с субарахноидальным пространством: два симметричных отверстия сбоку (отверстия Люшки), в области латеральных карманов, и одно несимметричное отверстие, находящееся в задней части крыши (отверстие Мажанди).

Боковые стенки IV желудочка образуются соответственно нижними, средними и верхними мозжечковыми ножками, крыша - нижним и верхним мозговыми парусами. Дорсальнее располагается мозжечок, прикрывающий IV желудочек. Изнутри к нижнему мозговому парусу прилежит сосудистая основа IV желудочка.

Дно IV желудочка имеет форму ромба (ромбовидная ямка). Верхние стороны ромба ограничены верхними ножками мозжечка, нижние - нижними ножками. Верхний и нижний углы ромба соединяются продольной срединной бороздой. Из боковых углов ромбовидной ямки к середине идут парные мозговые полоски, разделяющие ее на верхний и нижний треугольники. Условно можно считать, что верхний треугольник соответствует мосту, нижний - продолговатому мозгу. В области ромбовидной ямки находятся ядра V-XII черепных нервов.

В ромбовидной ямке от каудального отдела продолговатого

мозга тянется крупное ядро подъязычного нерва (XII), осуществляющее двигательную иннервацию языка. Оно располагается несколько латеральнее средней линии и представлено колонкой крупных многоугольных нервных клеток. Латеральнее от него также почти на всем протяжении продолговатого мозга тянется заднее ядро блуждающего нерва (X). Заднее ядро блуждающего нерва состоит из клеток средней величины, веретенообразной или угловатой формы, а также мелких многоугольных клеток. Латеральнее заднего ядра блуждающего нерва располагается ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarii), которое тянется от нижнего отдела продолговатого мозга до нижнего отдела моста. В этом ядре заканчиваются афферентные волокна блуждающего и языкоглоточного нервов.

В нижнем отделе продолговатого мозга латеральные части его покрышки заняты тонким (nucl. gracilis) и клиновидным (nucl. cuneatus) ядрами, в которых заканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков, идущие из спинного мозга. В наружной части клиновидного пучка на уровне нижнего отдела продолговатого мозга начинает формироваться добавочное клиновидное ядро (nucl. cuneatus accessorius). Волокна от добавочного клиновидного ядра, оливомозжечкового пучка и других более мелких систем начинают формировать нижние мозжечковые ножки. Вентральнее от ядер тонкого и клиновидного пучков располагается ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini), которое тянется через каудальный отдел моста и весь продолговатый мозг. Это ядро окружает постепенно истончающийся пучок волокон (корешок тройничного нерва), который достаточно развит в каудальном отделе моста и верхнем отделе продолговатого мозга и постепенно исчезает в каудальном отделе продолговатого

мозга. В клетках ядра спинномозгового пути тройничного нерва осуществляется рецепция болевых ощущений и температуры лица.

Средний отдел продолговатого мозга (рис. 2.11) на всех уровнях занимают хорошо выраженные ядра ретикулярной формации. На уровне продолговатого мозга они представлены центральным ретикулярным ядром, которое может быть разделено на вентральное и дорсальное. Характерным образованием для продолговатого мозга является нижнее оливное ядро (nucl. olivaris caudalis), которое осуществляет важную роль в координации движений и имеет тесные связи с мозжечком. К нижнему оливному ядру прилежат заднее и медиальное добавочные оливные ядра(nucl. olivaris accessorius posterior et nucl. olivaris accessorius medialis). Они окружены слоем волокон - капсулой нижней оливы, основную часть которой составляют таламооливные и руброоливные волокна, образующие центральный пучок покрышки.

Рис.

2.11. Поперечный срез продолговатого мозга (А). Схема (Б). 1 - ядро подъязычного нерва; 2 - заднее ядро блуждающего нерва; 3 - ядро одиночного пути; 4 - добавочное клиновидное ядро; 5 - нижняя мозжечковая ножка; 6 - ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва; 7 - центральное ретикулярное ядро продолговатого мозга (вентральное и дорсальное подъядра); 8 - нижнее оливное ядро; 9 - пирамидный пучок; 10 - медиальная петля Кнаружи от нижних оливных ядер в латеральных отделах продолговатого мозга

располагаются волокна руброспинального, переднего спинно-мозжечкового, латерального спинноталамического и оливоспинномозгового путей. Между оливными ядрами, дорсальнее пирамид, находятся волокна медиальной

петли (lemniscus medialis), которая образована перекрещивающимися волокнами от ядер клиновидного и тонкого пучков. Эти волокна идут через ядра ретикулярной формации и называются внутренними дугообразными волокнами (fibrae arcuatae internae). Над перекрестом внутренних дугообразных волокон, кпереди от ядра подъязычного нерва, лежит медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis),осуществляющий взаимосвязь многих ядер ствола мозга между собой. В латеральном отделе центрального ретикулярного ядра, на границе между его дорсальным и вентральным подъядрами, располагаются крупные клетки двойного ядра (nucl. ambiguus).

Вентральные отделы продолговатого мозга заняты пирамидами, по переднему и медиальному краям которых лежат дугообразные ядра. Около задней латеральной борозды, дорсолатеральнее от нижнего оливного ядра, проходят передний спинномозжечковый путь, латеральный спинно-таламический и красноядерноспинномозговой пути. Задний спинно-мозжечковый путь на этом уровне полностью перешел в нижние мозжечковые ножки.