Нейрохирургия
.pdf
Рис.
2.26. Пути ликвороциркуляции.
1- корешок спинномозгового нерва;
2- арахноидальная ворсинка; 3 - эпидуральные вены; 4 - окружающая цистерна; 5 - межножковая цистерна; 6 - хиазмальная цистерна; 7 - арахноидальные ворсины; 8 - хориодальное сплетение; 9 - мозжечковомедуллярная цистерна У человека в положении лежа давление ЦСЖ в спинномозговом
субарахноидальном пространстве достигает 120-180 мм Н2О. Скорость образования ЦСЖ относительно независима от давления в желудочках и в субарахноидальном пространстве, а также от системного артериального давления. Однако скорость обратного всасывания ЦСЖ прямо связана с давлением ЦСЖ.
Внеклеточная жидкость в ЦНС сообщается с ЦСЖ. Состав ЦСЖ влияет на состав внеклеточной среды вокруг нейронов головного и спинного мозга, но несколько отличается от него.
Сравнительный анализ состава ЦСЖ и периферической крови показывает, что содержание ионов К+, глюкозы и белков в ЦСЖ ниже, чем в крови, а содержание Na+, а С1- выше. Благодаря этому обеспечивается изотоничность ЦСЖ и крови, хотя в ЦСЖ относительно мало белков (табл. 2.1). В ЦСЖ эритроциты отсутствуют, количество лейкоцитов не превышает 5 в мм3.
Тонко сбалансированный механизм продукции и резорбции ЦСЖ может нарушаться при различных заболеваниях нервной системы: воспалении мозговых оболочек, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговой травме, опухолях. Нарушение циркуляции ЦСЖ приводит к повышенному давлению ликвора и гидроцефалии (водянке головного мозга) - избыточному накоплению жидкости в полостях мозга. Желудочки мозга расширяются, а при длительной гидроцефалии нервная ткань подвергается дегенерации. При затруднении оттока ликвора в пределах системы желудочков или на выходе из IV желудочка развивается так называемая закрытая (окклюзионная) гидроцефалия, при затруднении в субарахноидальном пространстве или на уровне арахноидальных ворсинок - открытая (сообщающаяся) гидроцефалия.
Рис.
2.27. Желудочки мозга. 1 - левый боковой желудочек с лобным, затылочным и височными рогами; 2 - межжелудочковое отверстие; 3 - третий желудочек; 4 - сильвиев водопровод; 5 - четвертый желудочек, боковой карман Таблица 2.1. Сравнительный состав ЦСЖ и периферической крови
2.5. Гемато-
ЦСЖ и гематоэнцефалический барьеры В нормальных условиях гематоЦСЖ барьер пропускает все протеины плазмы крови
в ЦСЖ. Однако скорость попадания белка в ЦСЖ зависит от размеров его молекулы. Чем больше молекула, тем медленнее проникает белок через гематоЦСЖ барьер и тем выше концентрационный градиент между плазмой и ЦСЖ. Гематоэнцефалический барьер - интегративный термин для всех барьерных механизмов, отграничивающих плазму крови от нервных клеток. Морфологически гемато-ЦСЖ барьер образован хориоидальным эпителием (рис. 2.28), а гематоэнцефалический барьер - тесно соединенными эндотелиальными клетками капилляров, покрытыми отростками астроцитов (см. рис. 2.28). Клетки эндотелия капилляров, образующего гематоэнцефалический барьер, не фенестрированы, поэтому везикулярный транспорт через них низкий. Таким
образом, поступление ионов и крупных молекул из крови в головной и спинной мозг затруднено из-за двойной преграды - плотных контактов между эндотелиальными клетками капилляров и охранной деятельности астроцитов. В частности астроциты поглощают К+, регулируя концентрацию этих ионов во внеклеточном
Рис.
2.28. Строение гематоэнцефалического барьера. (А) 1 - мозговой капилляр с
нефенестрированным эндотелием; 2 - плотный контакт; 3 - базальная мембрана; 4 - отростки астроцитов. Гемато-ЦСЖ барьера (Б) 5 - реснички, мембрана эпителиальной клетки; 6 - базальный лабиринт (транспорт веществ); 7 - сплетение капилляров с фенестрированным эндотелием, эритроцит; 8 - плотный контакт пространстве, удаляют из ЦНС различные химические соединения (например, пенициллин).
Проницаемость гематоэнцефалического барьера нарушается при патологических состояниях (воспаление, артериальная гипертензия, ишемия и др.), и вещества, никогда не попадающие из крови в здоровый мозг, могут проникать в него. У человека отсутствует иммунотолерантность к ткани головного мозга, которую гематоэнцефалический барьер защищает от иммунного конфликта. Ткань мозга может быть распознана системой защиты как чужеродная при повреждении гематоэнцефалического барьера. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера способствует проникновению нейроспецифических белков головного мозга в кровь, что влечет за собой аутоиммунную реакцию. Аутоантитела могут проникать обратно в ткань мозга через нарушенный гематоэнцефалический барьер и дополнительно нарушать жизнедеятельность нервных и глиальных клеток. Было показано, что нарушение гематоэнцефалического барьера является необходимым условием для воспалительного процесса в ЦНС.
2.6. Кровоснабжение центральной нервной системы Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга осуществляется парными внутренними сонными (a. carotis interna) и позвоночными (a. vertebralis) артериями (рис. 2.29).
Внутренняя сонная артерия берет начало от общей сонной, а позвоночная - от подключичной артерии (рис. 2.30-2.32).
Внутренняя сонная артерия (ВСА) - один из наиболее постоянных по структуре сосудов, варианты ее строения крайне редки. В соответствии с особенностями топографии в составе ВСА выделяют 5 отделов: шейный, каменистый, кавернозный, клиноидный и супраклиноидный (рис. 2.33). Отделы, в свою очередь, подразделяются на сегменты, нумерация которых начинается от развилки ВСА.
Рис.
2.29. Основные артерии головы. 1 - грудной отдел аорты; 2 - верхняя и нижняя полые вены; 3 - дуга аорты; 4 - брахиоцефальный ствол; 5 - подключичная артерия;
6 - бифуркация общей сонной артерии; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - наружная сонная артерия; 9 - подбородочная артерия; 10 - артерия нижней губы; 11 - лицевая артерия; 12 - верхнечелюстная артерия; 13 - артерия верхней губы; 14 - угловая артерия; 15 - глазничная артерия; 16 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 17 - мостовые артерии; 18 - основная артерия; 19 - внутренняя сонная артерия; 20 - наружная сонная артерия; 21 - позвоночная артерия; 22 - общая сонная артерия; 23 - подключичная артерия; 24 - легочная артерия
Рис.
2.30. Магистральные артерии головного мозга.
1 - дуга аорты; 2 - плечеголовной ствол; 3 - левая подключичная артерия; 4 - правая общая сонная артерия; 5 - позвоночная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия; 8 - основная артерия; 9 - глазная артерия Шейный отдел ВСА (Сс) начинается от места бифуркации общей сонной артерии (деление на наружную и внутреннюю сонные артерии) и заканчивается местом вхождения ВСА в сонный канал пирамиды височной кости. В составе шейного отдела ВСА отдельные сегменты не выделяются (см. рис. 2.33).
Каменистый отдел ВСА проходит в сонном канале пирамиды височной кости до места вхождения ВСА в кавернозный синус, он представлен горизонтальным (С6a) и вертикальным (С6б) сегментами.
Кавернозный отдел ВСА начинается от места вхождения ВСА в кавернозный синус и идет до проксимального дурального кольца. В составе кавернозного отдела ВСА выделяют горизонтальный (С4) и восходящий (С5) сегменты. От кавернозного отдела отходит от 2 до 6 ветвей, наиболее важными из которых являются менингогипофизарный ствол (встречается в 100% случаев), нижняя артерия кавернозного синуса (в 84%) и капсулярные артерии (в 28% случаев), кровоснабжающие переднюю долю гипофиза.
Клиноидный отдел ВСА проходит от проксимального до дистального дурального кольца и состоит из одного одноименного сегмента - С3.
Супраклиноидный отдел ВСА подразделяется на 3 сегмента в соответствии с отхождением трех крупных и наиболее значимых ветвей. Офтальмический сегмент (С2) расположен от места выхода из кавернозного синуса (дистальное дуральное кольцо) до устья задней соединительной артерии. Основной ветвью сегмента является глазная артерия (а. ophtalmica), которая отходит от супраклиноидного отдела ВСА в 89% случаев (в 8% отходит ниже, внутрикавернозно, в 3% отсутствует). Помимо глазной артерии, от сегмента С2 отходит от 1 до 7 мелких перфорирующих артерий, кровоснабжающих воронку гипофиза (верхние гипофи-
Рис.
2.31. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий большого мозга.
А - наружная поверхность: 1 - передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3 - артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 - конечная часть задней мозговой артерии; 5 - задняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6 - промежуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7
-передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - левая передняя мозговая артерия; 10 - левая средняя мозговая артерия; 11 - конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 - латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии; 13 - лобная ветвь средней мозговой артерии; 14 - артерия прецентральной извилины; 15 - артерия централь ной борозды. Б - внутренняя поверхность: 1 - перикаллезная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 2 - парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - правая задняя мозговая артерия 5 - теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 6
-шпорная ветвь задней мозго вой артерии; 7 - задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 - передняя височная ветвь мозговой артерии; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - левая передняя мозговая артерия; 12 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13 -
передняя соединительная артерия; 14 - глазничные ветви перед ней мозговой артерии; 15 - правая передняя мозговая артерия; 16 - ветвь передней мозго вой артерии к полюсу лобной доли; 17 - мозолистокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 - медиальные лобные ветви передней мозговой артерии
Рис.
2.32. Артерии основания мозга.
1 - передняя соединительная артерия; 2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная
артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя
спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия
Рис.
2.33. Отделы и сегменты внутренней сонной артерии. Левая внутренняя сонная артерия: 1 - шейный сегмент; 2 - каменистый сегмент; 3 - кавернозный сегмент; 4 -
клиноидный сегмент; 5 - супраклиноидный сегмент; 6 - передняя мозговая артерия; 7 - средняя мозговая артерия; 8 - передняя хориоидальная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - глазная артерия
зарные артерии), хиазму, зрительный нерв, премамиллярный отдел III желудочка, зрительный тракт.
Коммуникантный сегмент (С1б) проходит между устьем задней соединительной и устьем передней ворсинчатой артерий. Основной ветвью этого сегмента является задняя соединительная артерия (ЗСА). В свою очередь, от ЗСА отходит от 4 до 14 перфорирующих артерий, которые направляются вверх, назад и латерально до премамиллярной части дна III желудочка, заднего продырявленного вещества, межножковой ямки, зрительного тракта, а также достигают зрительного бугра, гипоталамуса, субталамуса и внутренней капсулы. В 32% случаев перфорирующие артерии могут отходить от самого коммуникантного сегмента ВСА.
Хориоидальный сегмент (С1а) начинается от устья передней ворсинчатой артерии и идет до развилки ВСА на переднюю и среднюю мозговые артерии. Основной ветвью сегмента является передняя ворсинчатая артерия (ПВА), от которой отходят перфорирующие артерии, кровоснабжающие зрительную лучистость, бледный шар, средний мозг, таламус, заднюю часть внутренней капсулы. От самого хориоидального сегмента ВСА также отходят от 1 до 9 перфорирующих артерий к переднему продырявленному веществу, зрительному тракту, крючку.
Средняя мозговая артерия (СМА) - наиболее крупная ветвь или непосредственное продолжение ВСА (рис. 2.34). Строение СМА практически не имеет вариаций, в ее составе выделяют 4 сегмента - сфеноидальный (М1), инсулярный (М2), оперкулярный (М3) и кортикальный (М4). От сфеноидального сегмента отходят ранние корковые ветви (к височнополюсной, передней височной, орбитофронтальной и префронтальной областям коры большого мозга) и центральные (лентикулостриарные) артерии, внедряющиеся через переднее продырявленное вещество в головной мозг и кровоснабжающие внутреннюю капсулу, лучистый венец, часть головки и хвост хвостатого ядра (см. рис. 2.33). В инсулярном сегменте СМА делится на вторичные стволы. Известно три варианта деления основного ствола СМА: бифуркация (на 2 ствола, в 78% случаев), трифуркация (на 3 ствола, в 12% случаев), множественное деление (на 4 ствола и более, в 10% случаев). Из основного ствола (сегмент М2) исходят так называемые стволовые артерии (сегмент М3), которые, в свою очередь, подразделяются на конечные корковые артерии (сегмент М4). Наиболее часто выделяют 8 стволовых артерий (от 6 до 14), каждая из которых дает от 1 до 5 корковых артерий (см. рис.
2.33).
СМА осуществляет кровоснабжение большей части латеральной поверхности больших полушарий (лобной, височной и теменной до-