Нейрохирургия
.pdfЛасега характерен для поражения седалищного нерва: у лежащего на спине обследуемого разогнутую в коленном суставе ногу поднимают кверху в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича (рис. 3.10) возникает при поражении бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого нерва определяется и симптом Вассермана (рис. 3.11): если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра. Нарушения чувствительности включают в себя гипестезию - снижение чувствительности, анестезию - отсутствие чувствительности (аналгезия - потеря болевой чувствительности), дизестезию - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), топанестезию - отсутствие чувства локализации, термоанестезию -
отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение пространственного чувства (стереогноза), гиперестезию или гипералгезию - повышение чувствительности при нормальной интенсивности раздражителя, гиперпатию - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более интенсивных возникают чрезмерные, стойкие
болезненные ощущения), парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие раздражения
Рис.
3.10. Симптом Мацкевича
Рис.
3.11. Симптом Вассермана нервных стволов без раздражения рецепторного аппарата, каузалгию -
мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезию - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезию - восприятие ощущения на отдалении от нанесенного раздражения; аллохейрию - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне,фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности, боли в ней.
Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 3.12). Поражение периферических
нервов обусловливает невральный (невритический) тип расстройства чувствительности (рис. 3.13) - боль, гипестезию или анестезию (нарушаются все виды чувствительности), болевые точки в зоне иннервации, симптомы натяжения нервных стволов. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем анатомическая зона его иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (бульшую на туловище, чем на лице), поэтому анестезия обычно ограничена областью,
не пересекающей средней линии. Отмечаются боли в области пораженного нерва (гиперпатия, гипералгезия). Боль усиливается при надавливании на нервный ствол, точки его выхода на поверхности тканей. Одновременное поражение многих периферических нервов (полинейропатический тип) проявляется болями, парестезиями, гипоили анестезией в дистальных отделах конечностей (онемение по типу «носков» и «перчаток»).
Плексалгический тип (при поражении сплетения) проявляется болью, симптомами натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушениями чувствительности в соответствующей зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства.
Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих зонах
Рис.
3.12. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема). 1 - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (CVI); 3 - начальные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (ThIV-ThIX); 4 - выраженные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (ThIV-ThIX); 5 - полное поражение сегмента ThVII; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (CIV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (ThIV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; 11 - поражение правой теменной доли.
Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности иннервации, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках, в области остистых отростков и по ходу проекции нервных стволов. Если поврежденные корешки иннервируют конечности, возможны также гипорефлексия, гипотония и гипотрофии иннервируемых мышц.
Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) вызывает боль (часто пароксизмальную), гипестезию или гиперестезию в зоне иннервации нервов, исходящих из пораженного корешка, сопровождается герпетическими высыпаниями в этой области.
3.13а. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга (схема).
Передняя поверхность: 1 - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберноплечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошнопаховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) вызывает
каузалгию, резкие иррадиирующие боли, вазомоторно-трофические расстройства в зоне нарушенной иннервации.
При поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности - снижение болевой
и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой. Дерматомы соответствуют сегментам спинного мозга, что имеет диагностическую значимость в определении уровня его поражения. На рис. 3.14- 3.15 представлены границы шейной, грудной, по-
3.136. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга (схема).
Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберноплечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра;
20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв
Рис.
3.14. Сегментарная иннервация кожи головы.
А - зоны сегментарной иннервации головы: 1 - мозговой ствол; 2 - ядро тройничного нерва.
Б - зоны периферической иннервации головы: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - подзатылочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - большой ушной нерв; 6 - нижнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 7 - верхнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 8 - глазной нерв