Нейрохирургия

Рис.

2.34. Кровоснабжение головного мозга средней мозговой артерией (СМА).

А - Основные сегменты СМА: 1 - инсулярные артерии; 2 - артерия центральной борозды (Роландова артерия); 3 - внутренняя сонная артерия. Б - Наружная (конвекситальная) поверхность полушария большого мозга; корковые ветви СМА: 4 - средняя мозговая артерия; 5 - глазничные ветви средней мозговой артерии; 6 - лобные ветви средней мозговой артерии; 7 - теменные ветви средней мозговой артерии; 8 - затылочные ветви средней мозговой артерии; 9 - височные ветви средней мозговой артерии. Области мозгового кровоснабжения СМА:

I - Орбито-фронтальная. II - Предфронтальная. III - Прецентральная. IV - Центральная. V-VI - Передняя и задняя теменные. VII - Угловая. VIII - Височнозатылочная. IX-XI - Задняя средняя и передняя височные. XII - Височно-полюсная. В - Срез большого мозга через подкорковые узлы; глубокие ветви СМА: 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - передняя мозговая артерия (ствол); 12 - средняя мозговая артерия; 13 - стриарные ветви артерии чечевицеобразного ядра и полосатого тела (от средней мозговой артерии)

лей, островковой и оперкулярной поверхностей, латеральной части орбитальной поверхности лобной доли, полюса височной доли и латеральной части нижней поверхности височной доли) (рис. 2.35). Кора больших полушарий, кровоснабжаемая ветвями СМА, условно подразделяется на 12 областей: орбитофронтальную, префронтальную, прецентральную, центральную, переднюю и заднюю теменные, угловую,

Рис. 2.35. Кровоснабжение полушарий большого мозга (А) и ствола мозга (Б). A. I - фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных узлов; II -

фронтальный срез на уровне ядер таламуса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим - передней мозговой артерии, зеленым - задней мозговой артерии, желтым - передней ворсинчатой артерии. Б. 1 - задней мозговой артерии; 2 - верхней мозжечковой артерии; 3 - парамедианных артерий (от основной артерии); 4 - задней нижней мозжечковой артерии; 5 - передней спинномозговой артерии и парамедианных артерий (от позвоночной артерии); 6 - передней нижней мозжечковой артерии; 7 - задней спинномозговой артерии височно-затылочную, заднюю, среднюю и переднюю височные и височно-полюсную

(рис. 2.34, Б).

Передняя мозговая артерия (ПМА) имеет более вариабельное строение, чем СМА и ВСА (рис. 2.36). ПМА отходит от передней поверхности области бифуркации ВСА, направляется в переднемедиальном направлении над зрительными нервами и хиазмой, далее ПМА правой и левой сторон анастомозируют друг с другом посредством передней соединительной артерии, погружаются в переднюю продольную щель головного мозга, огибают клюв и колено мозолистого тела и на медиальной поверхности полушарий дают свои конечные ветви.

В составе ПМА выделяют проксимальный отдел, состоящий из одного прекоммуникантного сегмента (А1), и дистальный отдел, состоящий из 4 (А2-А5) сегментов. Границей между отделами является передняя соединительная артерия (ПСА). Дистальный отдел ПМА представлен перикаллезной артерией и ее ветвями. Отдел разделен на сегменты: А2 - инфракаллезный (от ПСА до соединения клюва и колена мозолистого тела), А3 - прекаллезный (от колена мозолистого тела до перехода перекаллезной артерии в горизонтальную часть), А4 - супракаллезный (над передней половиной мозолистого тела), А5 - посткаллезный (над задней половиной тела и валиком мозолистого тела).

Рис.

2.36. Кровоснабжение головного мозга передней мозговой артерией (ПМА). А - Зона кровоснабжения ПМА. 1- задняя соединительная артерия; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 -переднемедиальная центральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 - средняя мозговая артерия; 5 - передняя мозговая артерия; 6 - ветвь переднемедиальной центральной артерии к перегородочной области; 7 - глазничные ветви передней мозговой артерии; 8 - перикаллезная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 9 - лобные ветви передней мозговой артерии; 10 - теменные ветви передней мозговой артерии. Б - Основные сегменты ПМА (показаны синим)

ПМА осуществляет кровоснабжение внутренней части базальной поверхности лобной доли, медиальной поверхности лобной и теменной долей, конвекситальной поверхности верхней лобной извилины, верхней части прецентральной, центральной и постцентральной извилин (рис. 2.35 А, Б). Кроме того, глубинные таламостриарные и диэнцефальные ветви проксимального отдела ПМА и перфорирующие ветви дистального отдела ПМА кровоснабжают мозолистое тело, часть гипоталамуса, прозрачную перегородку, медиальную часть передней комиссуры, столбы свода, передненижнюю часть полосатого тела, головку хвостатого ядра.

Вертебрально-базилярная система осуществляет кровоснабжение структур задней черепной ямки, а также задних отделов полушарий большого мозга (рис.

2.37).

Позвоночная артерия (ПА) состоит из 4 сегментов.

Предпозвоночный сегмент (V1) начинается от устья ПА и идет до места ее вхождения в костный канал поперечных отростков шейных позвонков. В 90% случаев ПА входит в костный канал на уровне VI шейного позвонка.

Поперечный сегмент (V2) проходит от места входа в костный канал до места выхода из поперечного отростка II шейного позвонка. От поперечного сегмента отходят спинальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, его корешков и ганглиев. Кроме того, ветви ПА участвуют в кровоснабжении оболочечных структур спинного мозга, тел позвонков и мягких тканей шеи. Атлантоаксиальный сегмент (V3) идет от места выхода ПА из канала поперечных отростков шейных позвонков до входа в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Интракраниальный сегмент (V4) выходит из большого затылочного отверстия, проходит под корешками добавочного и подъязычного нервов и следует вверх в

переднемедиальном направлении к понтомедуллярной борозде, где сливается с ПА противоположной стороны, образуя основную артерию (а. basilaris).

Наиболее важными ветвями ПА являются задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА), передняя спинномозговая артерия и перфорирующие артерии. Задняя нижняя мозжечковая артерия в 50% случаев отходит от проксимальной

трети интракраниальной части ПА, в 30% - от средней трети и в 15% случаев - от дистальной трети ПА. Известны редкие наблюдения отхождения ЗНМА от основной артерии. ЗНМА обеспечивает кровоснабжение большей части нижней поверхности полушария мозжечка.

Рис.

2.37. Артерии вертебрально-базилярной системы

А - Основные сегменты позвоночной артерии (V1-V4): 1 - подключичная артерия; 2 - общая сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - основная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - затылочная артерия. Б - Кровоснабжение ствола мозга и мозжечка: 7 - основная артерия, мостовые ветви; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - задняя соединительная артерия; 10 - средняя мозговая артерия; 11 - передняя мозговая артерия; 12 - скорлупа; 13 - внутренняя капсула; 14 - хвостатое ядро; 15 - таламус; 16 - задняя мозговая артерия; 17 - верхняя мозжечковая артерия; 18 - лабиринтная артерия. В - Поперечный срез моста; кровоснабжение: 19 - основная артерия; 20 - медиальные ветви; 21 - медиолатеральные ветви; 22 - латеральные ветви Передняя спинномозговая артерия (ПСМА) отходит двумя стволами (по одному от

каждой ПА), которые сливаются на передней поверхности продолговатого мозга в области перекреста пирамид в единый ствол. Далее ПСМА направляется в каудальном направлении к спинному мозгу. ПСМА участвует в кровоснабжении продолговатого мозга (перфорантные ветви), а также отдает горизонтально идущие соединительные ветви к задним спинномозговым артериям, образуя на поверхности спинного мозга анастомотические артериальные кольца (см. рис. 2.37). Перфорирующие артерии ПА представляют собой латеральные медуллярные ветви, участвующие в кровоснабжении заднелатеральных отделов продолговатого мозга.

Основная артерия (ОА) проходит в понтомедуллярной борозде по передней поверхности моста от места слияния обеих позвоночных артерий до межножковой ямки, где происходит деление ОА на две задние мозговые артерии.

Наиболее важными ветвями ОА являются передняя нижняя мозжечковая артерия, верхняя мозжечковая артерия и перфорирующие артерии. Передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) отходит в 52% случаев от проксимальной трети ОА, в 46% - от средней трети и в 2% - от дистальной трети ОА. ПНМА кровоснабжает часть мозжечка, мост, лабиринт внутреннего уха.

Верхняя мозжечковая артерия (ВМА) обычно отходит от верхушки ОА, осуществляет кровоснабжение верхней (тенториальной) поверхности червя и полушарий мозжечка, участвует в кровоснабжении среднего мозга (перфорирующие ветви).

Перфорирующие артерии ствола и ретрооливарные артерии отходят от магистральных артерий вертебрально-базилярной системы и играют основную роль в кровоснабжении ствола мозга. Выделяют перфорирующие артерии трех уровней: парамедианные, короткие и длинные огибающие артерии. Парамедианные артерии кровоснабжают переднецентральные отделы ствола мозга: к продолговатому мозгу подходят ветви от передней спинномозговой артерии и позвоночных артерий, а к мосту и среднему мозгу - от ствола ОА. Передняя часть ствола кровоснабжается короткими огибающими артериями, заднелатеральная часть - длинными огибающими артериями. Короткие и длинные огибающие артерии к продолговатому мозгу отходят от ЗНМА, к мосту - от ОА, к среднему мозгу - от ВМА. От позвоночных, основной, передней и задней нижних мозжечковых артерий отходят ретрооливарные ветви, кровоснабжающие продолговатый мозг кзади от нижних олив.

Задняя мозговая артерия (ЗМА) образуется в результате разделения основной артерии (а. cerebri posterior) (рис. 2.38). Начальный отдел ЗМА располагается в межножковой цистерне, у наружного края которой ЗМА соединяется с задней соединительной артерией (ЗСА). Далее ЗМА огибает средний мозг, следуя через ножковую и обходную цистерны к четверохолмной цистерне, и осуществляет кровоснабжение базальной поверхности височной и затылочной долей, медиальной поверхности затылочной доли, конвекситальной поверхности нижней височной из-

Рис.

2.38. Зона кровоснабжения головного мозга задней мозговой артерией. 1 - заднелатеральные центральные артерии (таламические и задние ворсинчатые ветви к сосудистым сплетениям боковых и III желудочков, таламусу); 2 - задняя мозговая артерия; 2а - задняя соединительная артерия; 3 - передняя ворсинчатая артерия; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - передняя мозговая артерия; 7 - височные ветви задней мозговой артерии; 8 - теменнозатылочная ветвь задней мозговой артерии; 9 - затылочные ветви задней мозговой

артерии; 10 - задняя мозговая артерия; 11 - прободающие ветви задней соединительной артерии к передней части промежуточного мозга; 12 - верхняя мозжечковая артерия; 13 - базилярная артерия; 14 - заднемедиальные центральные артерии к покрышке среднего мозга; 15 - средний мозг; 16 - ветвь к крыше среднего мозга с разветвлениями к латеральной части среднего мозга; 17 - промежуточный мозг; 18 - подушка таламуса; 19 - коленчатые тела; 20 - сосудистое сплетение вилины и затылочной доли. Перфорирующие и вентрикулярные ветви ЗМА участвуют в кровоснабжении задней части таламуса, подкорковых узлов, гипоталамуса, субталамуса, коленчатых тел, покрышки среднего мозга (включая красные ядра, черную субстанцию, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, ретикулярную формацию среднего мозга, ростромедиальный отдел дна IV желудочка), пластинки четверохолмия.

Система сосудистых анастомозов

Важной особенностью кровоснабжения головного мозга является эффективная система анастомозов.

На основании мозга, над турецким седлом (sella turcica), вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом (chiasma opticus), серым буг-

Рис.

2.39. Сосуды основания мозга (схема).

1 - мозговая часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - основная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия

ром (tuber cinereum) и сосцевидными телами (corpus

mamillaris), образуется артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (рис. 2.39). Его создают следующие артерии: основная, задняя соединительная, внутренняя сонная (средняя мозговая), передняя мозговая и

передняя соединительная. Таким образом, виллизиев круг связывает каротидную (две внутренние сонные, средние мозговые и передние мозговые артерии) и вертебральнобазилярную артериальные системы, действуя как мощный мозговой анастомоз при стенозе или закупорке одной из магистральных артерий, кровоснабжающих мозг.

Основная артерия, две позвоночные артерии, стволики передней спинномозговой артерии, отходящие от каждой позвоночной артерии, и главный ствол передней спинномозговой артерии создают кольцо Захарченко, обеспечивающее стабильность кровотока в стволе мозга (см. рис. 2.32).

Особое значение имеют анастомозы между ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии. Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) анас-

томозирует через орбиту с угловой и глазничной артериями (ветви лицевой артерии - основной магистрали из системы наружной сонной артерии; см. рис. 2.29). Другими анастомозами между системами внутренней и наружной сонных артерий являются ветви, питающие оболочки головного мозга.

Наличие многочисленных анастомозов способно обеспечить стабильность мозгового кровотока в условиях стеноза или даже полной окклюзии одного из крупных экстракраниальных артериальных стволов.

Рис.

2.40. Вены лица и твердой мозговой оболочки.

1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены Венозная система головного мозга Венозная кровь от коры большого мозга и прилежащего белого вещества направляется по венам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушарий, где формируется венозная анастомозная сеть. Кровь оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 2.40): верхние поверхностные вены впадают в верхний сагиттальный синус, нижние - в поперечный и другие синусы. Из глубинных отделов полушарий большого мозга, включая подкорковые ядра, таламус, гипоталамус, сосудистые сплетения желудочков и ряда поверхностных образований основания мозга, венозный отток происходит в систему глубоких мозговых вен. Из глубоких вен кровь поступает в большую мозговую вену (vv. cerebri magna Galeni), которая впадает в прямой венозный синус.

Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным и позвоночным венам, а затем по плечеголовным венам и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, отток крови осуществляется с участием диплоических вен черепа, эмиссарных вен (выпускников, соединяющих синусы с наружными венами черепа), а также мелких вен, выходящих из черепа вместе с черепными нервами. Разветвленная венозная сеть головного мозга обеспечивает оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Это объясняет повышение внутричерепного давления при венозном застое, а также затруднение венозного оттока при внутричерепной гипертензии.

Кровоснабжение спинного мозга В спинном мозге выделяют три перекрывающих друг друга сосудистых бассейна:

верхний (шейно-грудной); срединный (грудной); нижний (пояснично-грудной). Васкуляризация самых верхних сегментов шейной части спинного мозга (CI-CIII) осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии внутри черепа. На всем остальном протяжении кровоснабжение спинного мозга (рис. 2.41) обеспечивают сегментарные корешковоспинномозговые артерии, вливающиеся в продольно идущие спинномозговые артерии. Каждая корешково-спинномозговая артерия питает несколько сегментов. Кровоснабжение средних, нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга осуществляется через корешковоспинномозговые артерии, отходящие от ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже - от ветвей межреберных и поясничных артерий, являющихся ветвями аорты.

От межреберной артерии (аналогично от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь. Пройдя через межпозвоночное отверстие, она делится на переднюю и заднюю корешковоспинномозговые артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинномозговых артерий поступает в переднюю спинномозговую артерию, а из задних - в задние спинномозговые артерии. Передних корешково-спинномозговых артерий меньше, чем задних. В шейной части чаще всего обнаруживают 3 передние корешковоспинномозговые артерии, в верхнем и среднегрудном отделах спинного мозга - 2-3, а в нижнегрудном, поясничном и крестцовом отделах спинного мозга - 1-3, причем наиболее крупная из них (диаметром до 2 мм) - артерия поясничного утолщения (Адамкевича), входящая в позвоночный канал с одним из корешков от ThV до LV. От передней спинномозговой артерии под прямым углом отходят центральные, или бороздчатые, артерии, входящие в спинной мозг вблизи передней спайки и снабжающие кровью 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви, отходящие от задних

спинномозговых артерий, входят в задние рога, питают их, а также задние канатики и небольшую часть боковых.

Таким образом, кровоснабжение белого вещества спинного мозга осуществляется мелкими веточками, отходящими перпендикулярно от сегментарного артериального кольца. Серое вещество кровоснабжается преимущественно передней спинномозговой артерией, ветви которой фор-