4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Назначьте лечение.

Корь, тяжелая форма (резко выражена интоксикация, судороги), осложненная энцефалитом.

Обоснование диагноза: лихорадка, катаральные явления, отказ от вакцинации после 11 мес, усиление катаральных явлений в последующие дни, отечносность век, светобоязнь, этапность появления сыпи на фоне увеличения температуры, на 8 день – ГБ, 2-х кратная рвота, потеря сознания, судороги, пигментация на месте сыпи, легкая ригидность затылочных мышц.

Лабораторное подтверждение: ИФА для обнаружения специфических АТ класса IgM.

Диф диагноз: с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром ВДП. В данном случае – энцефалиты другой этиологии (вирусными – энтеровирусы, бактериальными). Энцефалит дифференцируют с энцефалической реакцией и отеком головного мозга. Ориентируются на температуру тела, судорожный синдром, появление патологических рефлексов. При энцефалите – повышенная, при энцефалической реакции – субфебрильная; судороги при энцефалите – очаговый характер, при отеке – генерализованные, полиморфные; при энцефалической реакции – генерализованные, тонико-клонические.

Лечение:

·        Госпитализация,

·        оксигенация кислородом при коме, признаках гиповентиляции,

·        для купирования судорог – седуксен 0.3-0.5 мг/кг.

·        Глаза промывают кипяченной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия,

·        сухие потрескавшиеся губы смазывают вазелином, жиром; полоскание рта кипяченной водой.

Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37,8-38,6°С.  На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.

Клинический анализ крови: Лейк. – 10,4х10⁹/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч.

Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1:20; во второй сыворотке – 1:80.

Вопросы:

1.                     Оцените жалобы, симптомы заболевания, данные лабораторного обследования.

2.                     Выделите ведущие синдромы.

3.                     Поставьте и обоснуйте диагноз.

4. Проведите диф. диагноз.

5. Назначьте лечение.

 

 

 

1. Интоксикация, поражение желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

2. Ведущие синдромы: интоксикационный, диареи, вегетативных расстройств, паралитический. В парных сыворотках увеличение титра антител к вирусу полиомиелита 2 типа в 4 раза.

3. Острый полиомиелит, спинальная форма, паралитический период.

4. Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой.

Абортивная форма болезни клинически неотличима от многих ОРВИ или диарей, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки–ЕСНО, ротавирусами и другими вирусными агентами.

При менингеальной форме проводят дифференциальный диагноз с другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.

Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорно-двигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения.

Также спинальную форму болезни необходимо дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропатией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией Верднига–Гоффманна.

Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживлённые рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувствительности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.

При полиомиелитической форме клещевого энцефалита в отличие от полиомиелита патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В СМЖ — незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (40–60 клеток) и повышенный уровень белка (до 0,66–1,0 г/л). При постановке диагноза учитываются эпидемиологический анамнез (укус клеща, употребление сырого молока в эндемичных районах).

Для дифтерийной полинейропатии характерна связь с перенесённой дифтерией за 1,5–2 мес до поражения периферической нервной системы, симметричность поражений, постепенное нарастание парезов в течение нескольких недель, выявление при электронейромиографии нарушений биоэлектрической активности преимущественно по демиелинизирующему либо аксонально-демиелинизирующему типу.

При полирадикулоневрите отмечается медленное (иногда волнообразное) развитие и нарастание симметричных парезов с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей, расстройством чувствительности по полиневритическому и корешковому типам, повышением содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.

Спинальная амиотрофия Верднига–Гоффманна — наследственное заболевание, для которого характерно поражение мотонейронов спинного мозга. Первые симптомы болезни появляются в возрасте до 1,5 лет. Параличи развиваются постепенно и симметрично: вначале ног, затем рук, мышц туловища, шеи. Глубокие рефлексы исчезают, болевой синдром отсутствует. При хорошо выраженном подкожном жировом слое часто трудно выявить мышечные атрофии. СМЖ не изменена. Смерть наступает в возрасте 4–5 лет вследствие бульбарных нарушений и паралича дыхательной мускулатуры.

При понтинной форме болезни дифференциальный диагноз проводят с невритом лицевого нерва, для которого не характерна общая инфекционная симптоматика и наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: слезотечение на стороне поражения, снижение вкусовой чувствительности на сладкое и солёное на передних 2/3 языка с больной стороны, болезненность тригеминальных точек при пальпации, спонтанные боли и нарушение чувствительности на лице. Бульбарную форму дифференцируют со стволовыми энцефалитами, при которых доминируют глубокие расстройства сознания и судорожный синдром.

В отличие от полиомиелита поражение двигательных черепных нервов при полирадикулоневрите обычно носит двусторонний симметричный характер: диплегия лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательного нерва.

Поражения нервной системы, клинически неотличимые от полиомиелита, могут вызывать энтеровирусы группы Коксаки–ЕСНО, реже другие вирусные агенты. В этих случаях необходимо использовать весь комплекс вирусологических, серологических методов диагностики, а также ПЦР.

5. Больные полиомиелитом (и даже с подозрением на полиомиелит) подлежат экстренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят интерферон альфа-2 (интерферон), нормальный человеческий иммуноглобулин, рибонуклеазу. Проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. Назначаются витамины и болеутоляющие средства, метамизол натрия. При параличах применяют горячие укутывания, припарки. В течение 30 дней назначают бендазол (дибазол) из расчета 1 мг/кг (оказывает положительное влияние на функцию спинного мозга) и аскорбиновую кислоту по 0,5–1,0 г/кг (приостанавливает развитие параличей).

При дыхательных расстройствах проводят ИВЛ, санацию ротоглотки и дыхательных путей. При расстройствах глотания — зондовое кормление. В обязательном порядке проводится ортопедическая коррекция: необходим ортопедический режим, обеспечивающий физиологическое положение конечности (вплоть до использования гипсовых лонгет). Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил, галантамин) курсами по 10–20 дней, при необходимости чередуя курсы. В восстановительном периоде назначают анаболические гормоны (ретаболил, метандростенолон), витамины группы В (B1, В6 и В12), никотиновую кислоту, кокарбоксилазу, ноотропные средства. Для улучшения функции мышц используют препараты фосфора, калия и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотная терапия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия, брома, аппликации парафина, диатермия). Физиотерапевтическое лечение проводится курсами продолжительностью 1–1,5 мес. Назначение массажа и ЛФК возможно после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов общей интоксикации и болей. Через 6 мес после острого периода показано санаторно-курортное лечение. В резидуальном периоде для лечения остаточных явлений проводится ортопедическая и хирургическая коррекция. Эффективность медикаментозной терапии не оценена методами доказательной терапии.

Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39ºС, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При, осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39ºС. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6 х10¹²/л, Тромб 170,0 х10 ⁹/л, Лейк - 17,0 х10 ⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/м³, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

3. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?

1. Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит

+менингококкцемия.

2.: слизь из носогл-б/л посев на пит.среду.С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингококк.токсин) Люмб.пунк:реб.сидя или на боку, гол+ ноги согн.Стер.пелен,марл,йод,игла 22колиб с мандр,1%лид, перч.Ур-нь L4-L5.Обезбол 1%лидок.Иглу ввод.по ср. лин.по напр-ю к пуп.Продвин.иглу,удал.манд,провер,течет ли ликвор. По 1мл в 3проб(1я-б/л,б/ск,2я-сах,бел,3я-цитоз),в иглу мандрен, удал.Ликв: вытек.под давл,мутн,молоч-бел.или жел-зел.Нейтроф. плеоцитоз (неск.тыс до 95%),пов.белок (1-4,5 г/л приN 0,22-0,33), глю (N 2,78-3,89 ммоль/л),хлор(N 120-128ммоль/л)=сниж. кр:лей-з,ней-з,сдвиг, анэоз-фил,ув. СОЭ

3.: догос-левомиц(400тыс.ЕД на 4введ. +инфуз) +немедл.госпит, лучший м-д-пениц-тер.больш.дозами(до1г-400тыс ч/з3ч,1-3г-300тыс ч/з 4ч,>3л-200тыс ч/з4ч;по тяж.м.увел.на 100тыс.7дн. Повторн.пункц.лим.цитоз100 => отмен.аб, приближ.к 100, ней-лимф=>еще 3д.леч,без пункц,цитоз>100+>нейтр=>смена(ЦСIII) 7дн,еще пункц)+ интенс.инфуз(V=75% от возр.N.Дегидрат.старт.р-р 20%маннитол-0,25-1г/кг 10-30‘.Ч/з 60-90’-форс.диурез(фуросемид-1-2мг/кг).Базов.р-ры:10%глю на физ.р-ре или Рингер.Для улучш. мкц-ции-реополи 10мл/кг,профил+леч.ДВС-плазма.Колл:крист=1:3. ОПН,отек лег-колл.ИСКЛ-ТЬ!Дексамет-снач.0,15мг/кг,пот-0,25 на 4р

4.: больн.с генерализ.фор-мой-госпит,о кажд.заб-изв.вСЭС. Каран-10д.с мом.изол.бол.В очаге-клин.набл.с осм.носогл,кожи,изм.t в теч.10дн.Б/л контактн.не<2р.с инт-лом 3-7дн. Выявл.носит-изол+ санац. Ч/з 3д. после санац-однократ.бак-обсл.Контакт.с больн-допуск в коллектив пос.м/осм,однократ.бак-обсл.с“-” рез.Закл.дезин.нет.

5.:РФ-менингококков.А-вакц-специф.полисахариды Mening.грА.Куба-менинг.В-вакц,США-квадривалентн,Фр-дивалент. РФ-детям>1г.1-8л-25мкг,>8л-50мкг.

Ребенок, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39,5°С, жаловался на сильную головную боль. Доставлен без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.

 

СМЖ :

Прозрачность – мутная

Белок 3 г/л

Реакция Панди (++++)

Цитоз – 7000 клеток (нейтрофилы – 96%, лимфоциты – 4%)

Глюкоза – 2,8 ммоль/л

 Хлориды – 117 ммоль/л

 

Вопросы:

 

1.           Дайте интерпретацию исследования СМЖ.