диссертации / 94

82

Рис. 44. Функциональное состояние почек (дефицит очищения

клиренса мочи), по данным изотопной ренографии.

В результате клинико-лабораторного анализа установлено, что у 24 (16,7%)

больных в анамнезе было оперативное вмешательство на органах брюшной полости, причем у 4 двукратно, у 4 - на стороне пораженной почки и у 4 – в

нижней трети мочеточника. ХПН в терминальной стадии зафиксирован у 29 (20,1%), в компенсированной и интермиттирующей - у 14 (9,7%). В результате проведенного обследования выявлено, что у 118 (81,9%) больных был пиелонефрит: в стадии ремиссии - у 74 (51,4%), латентного воспаления - у 43 (29,9%), острого серозного - у 19 (13,2%) и гнойного - у 8 (5,6%) больных.

Частота различных стадий пиелонефрита и ХПН во всех группах была почти одинаковой и достоверно не различалась.

Рентгеновская компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография были проведены 86 (59,7%) больным. Всем 14 донорам МСКТ выполняли с целью определения ангиоархитектоники перед удалением почки.

Среди них у 12 выявлен магистральный тип кровоснабжения и у 2 -рассыпной (у 1 две артерии и у 1 две вены). Кроме того, всем больным с ХПН исследование проводили в нативную фазу с реконструкцией. У 14 больных с расширением ЧЛС и мочеточника удвоенной почки МСКТ выполняли с целью изучения взаимоотношения добавочной почки и мочеточника с окружающими тканями.

83

Применение МСКТ позволило установить архитектонику сосудов почки и их взаимоотношение с окружающими тканями и органами, что позволило заранее запланировать технические особенности операции.

4.2. Сравнительная характеристика непосредственных результатов

хирургического лечения

Все операции, как традиционные, так и видеоэндоскопические выполнены под общим эндотрахеальным обезболиванием. Открытые операции проведены традиционным люмботомным доступом, нефроуретерэктомия у 8 больных из 1

или 2 доступов. Видеоэндоскопические операции осуществляли под общим обезболиванием в положении больного на здоровом боку. Для создания рабочего пространства забрюшинно у 18 больных мы использовали баллон-диссектор, а у остальных 46 - прямое введение оптики.

Осложнений, связанных с интубацией и проведением анестезии в условиях пневмо- и ретропневмоперитонеума, не отмечено. Назогастральный зонд удаляли сразу после операции, уретральный катетер (у 32 больных) - через сутки после вмешательства. Все больные обследованы в 1-е сутки после операции. Основным методом, кроме осмотра, пальпации, общих и биохимических анализов крови и мочи, явилось ультразвуковое, где оценивали состояние ложи удаленной почки на предмет выявления жидкостных структур. Оценивая эффективность нефрэктомии для получения более объективных данных, мы проанализировали некоторые показатели операции также у больных после традиционной и видеоэндоскопической операции. Эти операции выполняли сотрудники нашей клиники. В качестве критериев эффективности мы выбрали следующие

[Темиров Н.Х., 2006; Торосьянц А.С., 2012]:

-продолжительность операции, мин;

-длительность нахождения в реанимации, сут.;

-кровопотеря во время и после операции, мл;

-эффективность выполненной операции, при выполнении видеоэндоскопических операциях возможен переход на открытую операцию;

85

Средняя продолжительность лапароскопической нефроуретерэктомии составила 105,2±16,3 мин (70-180), ретроперитонеоскопической – 100,4±18,3 мин

(70-200) и традиционной – 90,6±14,8 мин (65-160), соответственно. При статистическом расчете достоверных различий по времени операции между группами не выявлено.

Длительность операции зависела от многих факторов: выполнения нефрэктомии или нефроуретерэктомии, причины нарушения функции почки,

наличия или отсутствия паранефрита и др. У больных со сморщенной почкой времени, затрачиваемого на операцию при любом доступе, требовалось значительно меньше (60,2±6,4 мин), чем при удалении почки у доноров (80,8±8,5

мин), больных пионефрозом (120,8±14,5 мин) и больных с камнями почек и мочеточника (105,4±12,5 мин). У больных пионефрозом и с выраженным гидронефрозом из-за спаечного процесса в забрюшинном пространстве и хронического паранефрита возникали технические трудности, которые удлиняли время операции. У 1 больного в связи с выраженным рубцовым процессом в паранефрии и интимном сращении с брюшиной из-за перенесенного паранефрита брюшину пришлось вскрыть и удалить почку лапароскопическим доступом.

Результаты свидетельствуют о том, что у больных с нефункционирующей почкой вследствие МКБ и пионефроза по сравнению со сморщенной почкой не только время операции, но и уровень гемоглобина после операции и сроки госпитализации достоверно различались.

Таким образом, проведенный нами статистический анализ полученных результатов операций показал, что длительность операции и соответственно наркоза при использовании видеоэндоскопической методики, с одной стороны,

превышает таковую при открытых операциях, а с другой, различие по времени выполнения нефрэктомии между группами статистически достоверно (р<0,05), а

при нефроуретерэктомии недостоверно (р>0,05). По мере накопления опыта,

внедрения новых методологических и технических подходов время ретроперитонеоскопической операции приближается к традиционной.

86

Ценность видеоэндоскопического доступа возрастает при выполнении нефроуретерэктомии или геминефроуретерэктомии, так как операцию осуществляют из одного доступа. При этом не только минимизирована травматичность вмешательства, но и его продолжительность почти одинакова с традиционным методом. В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение:

Пациент Г., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически ноющую боль в поясничной области слева. При амбулаторном обследовании по месту жительства выявлена гидронефротическая трансформация верхней половины удвоенной левой почки. Проведено комплексное обследование.

Компьютерная томография с контрастным усилением от 21.07.2010 г.:

правая почка без особенностей; левая почка 10,3х5,5 см, из верхнего полюса исходит кистозная структура 5,15 см; мочеточник расширен до 6,4 см до нижней трети (рис. 46-47). По данным динамической нефросцинтиграфии от 09.09.2010 г.:

значительное снижение уровня почечного очищения крови от РФП верхней половины удвоенной почки слева.

Рис. 46. СКТ больного Г. с гидронефротической трансформацией верхней половины удвоенной левой почки

87

Рис. 47. КТ того же больного Г. с гидронефротической трансформацией верхней половины удвоенной левой почки на поперечном срезе.

Больному выполнена ретроперитонеоскопическая геминефроуретерэктомия слева.

Основные этапы операции:

1. Под эндотрахеальным наркозом после предварительной цистоскопии и катетеризации левого устья (слева выявлено только одно устье; рис. 48–50) в

положении больного на правом боку в левом костовертебральном углу разрезом в

1 см рассечены кожа и апоневроз. В забрюшинное пространство введен зажим, а

также оптика с 10-миллиметровым троакаром. Создан ретропневмоперитонеум СО2 .

2. По средней и передней аксиллярной линии дополнительно введены 3 троакара

(2– 5 мм; 1 – 10 мм). Расширено рабочее пространство, выделена и рассечена фасция Герота (рис. 52).

3. Мочеточники мобилизованы в верхней трети (рис. 53–54). зафикировано выраженное расширение мочеточника верхней половины удвоенной почки,

которая выделена до расширеной лоханки. Далее мобилизована гидронефротически расширенная верхняя половина удвоенной почки, при выделении которой отмечено значительное истончение паренхимы верхней половины. Проведена гемирезекция верхней половины почки с помощью ультразвукового скальпеля (рис. 55–57).

4. Расширенный мочеточник удвоенной верхней половины поэтапно с

88

осторожностью (чтобы не повредить нормальный мочеточник) выделен до стенки мочевого пузыря. Расширенный мочеточник из верхней половины почки в нескольких местах имел суженные участки, пересекался с нормальным мочеточником и входил в мочевой пузырь самостоятельно несколько ниже. В

юкставезикальном отделе мочеточник был резко расширен по типу "мешка" и в этом отделе визуализировался участок сужения (возможно облитерации). На этом участке мочеточник пересечен. Почка с мочеточником удалены через 12 -

миллиметровый троакар. Установлен страховой дренаж в забрюшинное пространство (рис. 58).

Рис. 48. Создание рабочей полости баллон-диссектором: а – поясничная мышца; б – мочеточник.

Рис. 49. Видны два мочеточника. а – здоровый мочеточник; б – мочеточник и лоханки гидронефротически расширенной верхней половины удвоенной почки.

89

Рис. 50. Мобилизация задневерхнего сегмента гидронефротически расширенной

верхней половины удвоенной почки (а).

Рис. 51. Мобилизация задней поверхности гидронефротически расширенной верхней половины удвоенной почки ближе к сосудистой ножке. а – сосудистая ножка; б – фасция Герота

Рис. 52. Этап иссечения гидронефротически

расширенной верхней половины удвоенной почки (а) гармоническим скальпелем.

90

Рис. 53. Вид удаленной гидронефротически расширенной верхней половины удвоенной почки. а – мочеточник здоровой половины почки; б – верхняя половина удаленной удвоенной почки.

Рис. 54. Выделение мочеточника верхней половины удвоенной почки от спаек на границе верхней и средней трети.

Рис. 55. Вход в малый таз. Мобилизация нижней трети мочеточника верхней половины удвоенной почки. Мочеточник вскрыт для лучшей ориентации и облегчения мобилизации.

91

Рис. 56. Мобилизация юкставезикального отдела мочеточника верхней половины удвоенной левой почки

Рис. 57. Окончательный вид операционной раны после пересечения мочеточника в юкставезикальном отделе: а – здоровый мочеточник; б – левая боковая стенка мочевого пузыря.

Рис. 58. Удаление макропрепарата через разрез 12 миллиметровым троакаром.

Во время традиционных нефрэктомий у 3 больных возникло кровотечение,

которое остановлено прошиванием тканей и сосудов (объем кровопотери