диссертации / 94

22

показателям группы были сравнимы. В видеоэндоскопической группе средний индекс массы тела 34 и в открытой – 31. Среднее время операции в видеоэндоскопической (210 мин) и открытой (185 мин) группах было сопоставимо (р = 0,16). Однако в видеоэндоскопической группе были меньше потеря крови (100 против 350 мл, Р <0,001 и потребность в наркотических обезболивающих (12 против 279 мг, р <0,001). Кроме того, в

видеоэндоскопической группе средняя продолжительность госпитализации была менее 1 против 5 дней, р <0,001, более раннее возобновление приема жидкости и пищи, активизация (1 против 5 дней, р <0,001), и более быстрое выздоровление (3

против 9 недель, р <0,001). В 4 видеоэндоскопических случаях зафиксировано было 6 осложнений , а в 9 случаях открытой операции14 (р = 0,16). Таким образом авторы заключают, что пациенты с повышенным индексом массы тела не зависимо от метода операции имеют повышенный риск развития осложнений после операции. Однако, нужно предпочтение отдавать видеоэндоскопическому методу.

D.Kontaxis и соавторы предлагают применять ретроперитонеальный доступ

вкачестве стандарта при нефрэктомии по поводу гидронефроза [Kontaxis D. et al., 1999].

нефрэктомии – у 6 больных с аномальными нефункционирующими почками.

Средняя продолжительность операции при удалении кист почек в зависимости от локализации составила 69 и 185 мин, при нефрэктомии –105 мин. Кровопотеря при нефрэктомии составила 116 мл и потребность в обезболивающих – 208 мг диклофенака натрия. Госпитализация составила 2-3 дня, а возвращение в обычную жизнь - 7-14 дней. Кроме того, авторы описали клинический случай ретроперитонеоскопической нефрэктомиии у больного гидронефрозом (12,5 л

жидкости).

Сравнительный анализ ретроперитонеоскопической нефрэктомии с открытой операцией у 9 больных с нефункционирующей почкой в результате

23

перенесенного туберкулеза, показал, что средняя продолжительность операции после РПН была 103,3, против 92,2 мин после ТРН. Средняя кровопотеря была меньше после РПН (101,4 и 123,3 мл), сроки гостипализации в больнице было короче (3,0±0,83 и 8,88±3,37 дня), а среднее время возвращения к нормальной работе - значительно меньше (3 и 7 недель). Кроме того, потребность в обезболивающих также была меньше в группе с ретроперитонеоскопической

нефрэктомией. Конверсия была в 2 наблюдениях, незначительные осложнения развились у 2 пациентов после ретроперитонеоскопической операции [Hemal A.K. et al., 2000].

A.K. Hemal и соавт. (2001) проанализировали ретроперитонеоскопическую

нефрэктомию (РПН) и нефроуретерэктомию (РПНУ) у 185 пациентов с доброкачественными заболеваниями и нефункционирующими почками. У 32

пациентов в анамнезе были операции на почках, у 20 больных чрескожная нефростомия и у 12 - умеренная ХПН. РПН и РПНУ были успешно завершены у

167 пациентов, конверсия потребовалась 18 пациентам, у 4 экстренно и у 14

избирательно. Среднее время операции составило 100 мин (от 45 до 240), средняя кровопотеря - 133 мл (от 30 до 1200 мл) и средняя продолжительность

госпитализации 3 дня (от 2 до 8). Выявлено 37 осложнений (16,2% –

незначительные и 3,78% – основные). Повторное вмешательство выполнено 1

пациенту. Авторы заключали, что РПН и РПНУ могут быть выполнены безопасно

и успешно с явными преимуществами при доброкачественных

нефункционирующих почках независимо от этиологии или патогенеза, изменяя подход в очень сложных случаях.

P.A. Escovar Diaz и соавт. (2002) сравнивали лапароскопическую нефрэктомию (ЛПН, 36 пациентов) и ретроперитонеоскопическую (РПН, 71

пациент) у 107 пациентов. При ЛПН конверсия потребовалсь в 3 случаях и РПН выполнена во всех случаях (100%). Авторы пришли к выводу, что РПН является простой процедурой, позволяющей реализовывать ее большинству пациентов, у

которых есть показания к нефрэктомии.

Усовершенствование техники и накопленный достаточный опыт

24

видеоэндоскопических операции позволили использование минилапароскопию для забрюшинной лапароскопии. Так, D.D. Gaur и соавт. (2002) с помощью 5 и 3-

х миллиметровых портов у 7 больных выполнили ретроперитонеоскопическую уретеролитотомия, почечную биопсию, простую нефрэктомию, нефропексию,

декортикацию кисты, или дренирование поддиафрагмального абсцесса. По заключению авторов, миниретроперитонеоскопия является альтернативой для пациентов молодого возраста или у которых вся процедура может быть выполнена указанными портами.

D. Gaur (2003), выполнив РПН у пациента с гигантским гидронефрозом и с синдромом Сотоса, разрешил блок нижней полой вены. Пациент был доставлен в клинику в связи с кровотечением из варикозных вен правой ноги, из-за двустороннего варикозного расширения вен следствием сдавления нижней полой вены гигантской гидронефротически измененной правой почкой. После операции отек и расширение вен исчезли.

V.R. Saggar и соавт. (2004) сообщили об успешной ретроперитонеоскопической геминефрэктомии по поводу нефункционирующей одной половиной подковообразной почки вследствие мочекаменной болезни.

Предыдущие операции у таких пациентов в основном выплнялись с помощью трансперитонеального доступа.

N.P. Gupta и соавт. (2004), на основании анализа 351 РПН и 83 открытых нефрэктомии, зафиксировали, что время операции было значительно больше в ретроперитонеоскопической группе, однако средняя кровопотеря, частота осложнений, время госпитализации и выздоровления были значительно меньше.

Авторы ретроперитонеоскопический доступ считают стандартом при простой нефрэктомии.

M. Demirbas и соавт. (2004) исследовали оксидативный стресс в почечной ткани белых кроликов после 3 видов операций: открытая нефрэктомия донора

(ОНД), лапароскопическая нефрэктомия донора (ЛНД) и

ретроперитонеоскопическая нефрэктомия донора (РНД). В группе I (контрольная)

была проведена 180-минутная анестезия и трансперитонеальная нефрэктомия

25

была выполнена без создания тепловой ишемии; в группе II (ОНД) - после 180-

минутной анестезии тепловая ишемия создана в течение 5 минут и выполнена нефрэктомия; в группе III (ЛНД) - 5-минутная тепловая ишемия после 180 минут пневмоперитонеума при 12 мм рт ст и почка была удалена; группа IV (РНД) –

после пневморетроперитонеума при 12 мм рт ст в течение 180 минут, тепловая ишемия была создана в течение 5 минут и выполнена нефрэктомия. В почечной ткани опередяли концентрацию маркеров оксидантного стресса – малондиальдегида (МДА) и глутатиона (ГСХ). Уровень ГСХ в образцах был снижен, тогда как уровень МДА вырос в группах со II по IV по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В целом различие в маркерах оксидативного стресса в образцах почечной ткани между ОНД, ЛНД и РНД не было обнаружено.

В 2006 году проанализирован первый опыт роботизированной ретроперитонеоскопической нефруретерэктомии у 2 пациентов по поводу нефункционирующей гидронефротической левой почки и мегауретер по поводу инвазивной опухоли мочеточника. Обе процедуры были успешно завершены.

Средняя продолжительность операции составила 182,5 мин, а объем кровопотери

– 75 мл [Rose K. et al., 2006].

R.S. Quintela и соавт. (2006) сообщили о 43 наблюдениях ретроперитонеоскопической нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек. Средняя продолжительность операции составила 160 мин., а средняя кровопотеря - 200 мл. У 4 больных выполнена конверсия: в 1 случае из-за кровотечения и в 3 – из-за технических трудностей, связанных с паранефритом.

Большинство пациентов (39) были выписаны из больницы через 2 дня, 4 из них были задержаны в стационаре еще на 3 дня из-за осложнений операционной раны.

Авторы считают, что ретроперитонеоскопический доступ является безопасным и эффективным при нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек [Quintela R.S. et al., 2006]. Р. Modi и соавт. (2006) также описали успешную ретроперитонеоскопическую нефрэктомию у больного с пионефротической нефункционирующей подковообразной почкой [Modi P. et al., 2006].

A. Bachmann и соавт. (2006) проанализировали выраженность раннего

26

послеоперационного болевого синдрома и его устранение после стандартной открытой (ОДН), ручной-ассоциированной лапароскопической (РЛДН) и

ретроперитонеоскопической (РДН) донорской нефрэктомий. Данные визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) определялись 2 раза в день у 203 доноров в течение первых 5 дней после нефрэктомии. Среднее значение цифр ВАШ на 2-е сутки после операции было значительно ниже при РДН и РЛДН, чем после ОДН (р = 0,004) на 3-5-й день (р<0,001). После ОДН боль была интенсивнее и длительнее,

чем после РДН (ВАШ=0). Независимо от используемой техники и обезболивания,

у всех доноров зафиксировали высокие баллы ВАШ в первой половине дня. Дозы обезболивающих препаратов были достоверно ниже после РДН, чем после ОДН

(р=0,005). Суммарная доза используемых наркотиков была выше после ОДН, чем после РДН (р=0,001). Среднее значение ВАШ после РЛДН и РДН было аналогичным. Таким образом, после РДН и РЛДН боль была меньше, чем после ОДН, независимо от используемых болеутоляющих средств.

B. Challacombe и соавт. (2007), выполнив ретроперитонеоскопическую нефрэктомию (РН) 11 больным с выраженным гидронефрозом, зафиксировали,

что среднее время операции было 126 мин, а объем кровопотери – 101 мл. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови и среднее время пребывания в стационаре составило 2,9 дня. При выполнении РН в группе сопостовимых больных с малыми нефункционирующими почеками среднее время операции составил 116 мин, объем кровопотери – 46 мл, а средняя продолжительность пребывания в стационаре – 2,8 дня. В группе больных с большим гидронефрозом кровопотеря была достоверно выше (p=0,042), а время продолжительнее, хотя это различие не было статистически значимым

[Challacombe B. et al., 2007].

T. Taweemonkongsap и соавт. (2008) проанализировали результаты ретроперитонеоскопической нефрэктомии или нефроуретерэктомии по сравнению с открытой нефрэктомией у 14 пациентов, находящихся на гемоили перитонеальном диализе. Из 14 пациентов 7 выполнена ретроперитонеоскопическая нефрэктомия и 7 – открытая. Средний объем

27

кровопотери, потребность в обезболивающих и время до перехода на энтеральное питание были меньше в ретроперитонеоскопической группе (141,4±95 и 292,8±226 мл, 5,0±4,5 и 7,6±1,9 мг и 14,5±16,1 и 23,1±23,3 часов соответственно).

Средняя продолжительность операции была больше в ретроперитонеоскопической группе, чем в группе с открытой нефрэктомией, но существенно не различалась (177,14±51 и 160,71±84 мин, р=0,521). В группе с открытой нефрэктомией пациентам потребовалось интраоперационное переливание крови. Авторы считают, что ретроперитонеоскопическую нефрэктомию следует рассматривать как процедуру выбора для пациентов с гемо-

или перитонеальным диализом [Taweemonkongsap T. et al., 2008].

R. Fukumoto и соавт. (2009) сообщили об успешной ретроперитонеоскопической нефрэктомии нефункционирующего фрагмента подковообразной почки у 30-летней женщины вследствие гигантского гидронефроза. Авторы считают, что лапароскопическая нефрэктомия на подковообразной почке является сложной операцией, учитывая отклонение сосудов и перешейки, поэтому такого рода операции стараются не делать по соображениям безопасности. Тем не менее, если провести тщательным образом соответствующую предоперационную визуализацию, то можно выполнить безопасную миниинвазивную операцию.

A.K. Hemal и соавт. (2010) проанализировали результаты ретроперитонеоскопической нефрэктомии (РРН) пионефротической нефункционирующей почки у 52 больных. РРН была успешно выполнена у 46

больных (88,5%), 6 пациентам потребовалась конверсия в открытую операцию (1

срочно из-за травмы толстой кишки и 5 в связи с техническими трудностями), а 6 - субкапсулярная нефрэктомия. Среднее время операции составило 110 мин.).

Средняя кровопотеря составила 95 мл, а средняя потребность в обезболивающих

– 150 мг трамадола. По Clavien-Dindo I степень имели 5 пациентов, II степень –

7, III степень осложнений – 2. Переливание крови потребовалось 1 пациенту.

Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3,6 дня (диапазон

28

2-8), а среднее время возвращения к нормальной деятельности – 14,2 дня

(диапазон 11-21).

R. Kumar и A.K. Hemal (2010) обобщили опыт ретроперитонеоскопических операцией на почках, начатых в 1990-х годах, и разработали ряд изменений для существующих методов, позволяющих делать эти операции технически проще и экономически эффективнее. В своем обзоре они рассматривают эволюцию почечной хирургии, показания, методы и результаты всех видов ретроперитонеоскопической почечной хирургии. Авторы считают, что забрюшинная лапароскопия почки – это миниинвазивный доступ, который имитирует открытые хирургические методы почечной хирургии. Это позволяет проводить почечную операцию, не нарушая целостность брюшной полости с сопутствующими осложнениями (повреждение кишечника и кишечная непроходимость). За последние 2 десятилетия все почечные операции стали возможными благодаря этой технике, которая включает сложные процедуры

(удаление почки донора и радикальная нефроуретерэктомия у онкоурологических больных) [Kumar R., Hemal A.K., 2010].

В последние годы большой интерес урологов привлекает нефрэктомия живого донора ретроперитонеоскопическим доступом (РПНЖД). Так, L.Ma и

соавт. (2010) провели 3-портные ретроперитонеоскопические нефрэктомии живого донора (РНМД). 121 операция выполнена сначала стандартно с мобилизацией сосудов, почки, и клипированием сосудов с помощью клипсов

Hем-о-Lok, и затем удаление почки из 6-8-сантиметрового разреза кожи.

Трансплантат был получен внедрением руки через продольный поясничный разрез. Средняя продолжительность операции и время теплой ишемии составили

126,1 и 3,6 мин, соответственно. Предоперационный и послеоперационный средний уровень креатинина доноров был 1,00 и 1,29 мг/дл, соответственно, а

средний уровень креатинина реципиентов после операции в 1-й день и через месяц 1 – 5,48 и 1,60 мг/дл, соответственно [Ma L. et al., 2010].

N. Kohei и соавт. (2010) проанализировали 425 случаев РПНЖД. Средняя продолжительность наблюдения составила 53 месяца. Нефрэктомия донора была

29

успешно выполнена всем пациентам. Процент осложнений составил 4,9.

Осложнения анастомоза возникли у пациентов, которые были успешно устранены с помощью ретроградного стентирования мочеточника. Среднее время тепловой ишемии составило 4,8 минут. Уровень креатинина нормализовался у всех пациентов, и долгосрочная функция аллотрансплантата была хорошей.

Ухудшение функции трансплантата было зафиксировано в 4 (1,1%) наблюдениях,

но достигла нормального уровня в течение 2 недель после операции. 1-летняя выживаемость доноров составила 99%, а 1-летняя выживаемость трансплантата –

98,2% [N. Kohei et al., 2010].

L.F. Dols и соавт. (2010) на основании анализа ассистированной ретроперитонеоскопии, сравнив ее со стандартной лапароскопической нефрэктомией донора, установили, что методика ручной ретроперитонеоскопии может стать альтернативой полному лапароскопическому и трансперитонеальному подходам. Брюшина остается интактной и риск травмы внутренних органов снижается. Мануальное ассистирование способствует ускорению процедуры и значительно сокращает длительность тепловой ишемии и время оперативного вмешательства в целом. При этом частота осложнений достоверно не отличается от таковой при стандартной лапароскопической нефрэктомии [Dols L.F. et al., 2010].

Оценены результаты лапароскопической геминефрэктомии, выполненной

142 больным с удвоенной почкой в 4 медицинских учреждениях.

Ретроперитонеоскопический доступ использован у всех больных: 82 (57,7%)

пациентам операции выполняли в положении лежа на животе, а 60 (42,3%) – в

латеральном ретроперитонеальном. Среднее времени операции составило 120

мин. У 11 (7,7%) больных потребовалась конверсия, в основном на этапе внедрения метода. Среднее время пребывания в стационаре составило 2 дня, у 7 (4,9%) пациентов развилась уринома, а 1 больному пришлось выполнить уретерэктомию из-за развития инфекции мочевых путей. Через 4,5 по данным нефросцинтиграфии у 7 (4,9%) детей зафиксирована значительная потеря

30

функции оставшейся почки, 3 из них проведена нефрэктомия [Jayram G. et al., 2011].

В детской практике наряду с лапароскопическим доступом стали успешно применять ретроперитонеоскопическую нефрэктомию [Diamond D.A. et al., 1995; Yamamoto H., Yoshida M., Sera Y., 1996; Harrel W.B. et al., 2005; Valla J.S., 2007; Gupta A.R. et al., 2009; Szymanski K.M. et al., 2010].

P.A. Borzi (2001) проанализировал результаты ретроперитонеоскопической нефроуретерэктомии у 55 детей в возрасте от 4 месяцев до 14 лет с массой тела

5.7-82 кг. Рабочее пространство было создано баллонной диссекцией и поддерживалось инсуффляцией углекислого газа. Продолжительность операции составила 60 мин и в 2 случаях выполнена конверсия [Borzi P.A., 2001].

Анализ ретроперитонеоскопической геминефрэктомии у 3-месячного, 6-

месячного и 6-летнего ребенка с использованием 1- сантиметрового порта для оптики и 2 0,5 - сантиметрвых порта для инструментов подтвердил эффективность метода. Дренажи не потребовались и все дети были выписаны в течение первых 48 послеоперационных часов [Alvarez Zapico J.A. et al. 2005].

В. Tadini и соавт. (2006) оценили результаты ретроперитонеоскопической нефрэктомии у 31 ребенка раннего возраста. Все процедуры были завершены лапароскопически. У 6 детей, случайное открытие брюшины не потребовало перехода в открытую операцию. Интраоперационная кровопотеря была минимальной. Одному из пациентов потребовалось переливание крови. После односторонней забрюшинной нефрэктомии были выписаны после 2 дней 24

пациента из 27. Средний период наблюдения составил 30 месяцев. Косметические результаты были превосходными у всех пациентов и никаких отдаленных послеоперационных долгосрочных осложнений не наблюдали [Tadini В. et al., 2006].

L.P. Msezane и соавт. (2009) проанализировали опыт ретроперитонеоскопической нефрэктомии, используя единственный порт у 54

детей в возрасте 4.5 года (0.25-14). Средняя продолжительность операции составила 52 мин (35-96). Кровопотеря была минимальной и не было конверсии.

31

Большинство детей (51) были выписаны на следующий день после операции, и

косметический результат был отличный во всех случаях. По сравнению с традиционным подходом моно-порт при лапароскопической нефрэктомии позволяет избежать скопления инструментов в области доступа и увеличивает забрюшинное рабочее пространство [Msezane L.P. et al., 2009].

1.4. Осложнения видеоэндоскопических нефрэктомии

Наряду с преимуществами видеоэндоскопических операций описаны и осложнения.

I.S.Gil и соавт. (1995) проанализировав результаты лапароскопических нефрэктомии в 5 центрах, зафиксировали 34 (16%) осложнения у 185 пациентов.

Интраоперационные осложнения включали сосудистые поврежденияь – 5,

пневмоторакс – 1 и повреждение селезенки – 1. Кроме того, у 1 больного выявлено повреждение гидронефротической почки троакаром [Gil I.S. et al., 1995].

A.Nadu и соавт. (2005), оценив результаты 110 нефрэктомий, зафиксировали

7,3% интраоперационных (повреждение почечной артерии у 2 пациентов,

повреждение почечной вены, полой вены, правой надпочечниковой вены и кишечника по 1 случаю) и 6,4% послеоперационных (2 пневмоторакса и 5

послеоперационных грыж) осложнений. У 1 больного зафиксировано сильное кровотечение из-за технической неполадки аппарата endoGIA. Авторы выполнили

8 конверсий (8,2%) [A.Nadu et al., 2005].

A. Bachmann и соавт. (2008), анализируя осложнения РНЖПД у 164

пациентов, зафиксировали среднее время операции 146±44 мин (55-270) и, время тепловой ишемии – 131±45 сек (50-280). Конверсия выполнена 2 пациентам, в 17,7% случаев выявлены незначительные осложнения. Уровень серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде составил 4,3%. У 3 пациентов

(1,8%) проведена ревизия раны из-за разрыва наружной подвздошной артерии, у 1

и хилоретроперитонеума – у 2 пациентов. Средний уровень креатинина донора составил 113,1±26,6 мг/дл (63-201) в 1-й день после операции и 102,0±22,2 мг/дл

(68-159) – на 5-й день после операции. Авторы считают, что ретроперитонеоскопическая нефрэктомия живой почки донора может быть