диссертации / 94

102

Рис. 65. Количество койко-дней в зависимости от вида операции.

Условные обозначения: ТРНУ– традиционная нефроуретерэктомия; РПНУ– ретроперитонеоскопическая нефроуретероэктомия; ТРН - традиционная нефрэктомия;

ЛПНУ – лапароскопическая нефроуретерэктомия; РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия.

Возвращение к обычной жизни также важный послеоперационный показатель у больных после нефрэктомии. Наши данные подтвердили (рис. 65),

что период реабилитации и возвращение к обычной жизни меньше после РПН (от

15 до 25 дней, в среднем 20), чем после открытых операций (от 25 до 40 дней, в

среднем 30 дней). Мы выявили достоверную разницу в сроках возвращения больных к активной жизни после традиционных и ретроперитонеоскопических операций. Данная разница между группами была статистически достоверна

(р<0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.

Период полной реабилитации у неработающих оценивали субъективно,

критерием служили жалобы пациентов, их способность к ведению той жизни,

которую они вели до операции, статистические данные недостоверны, однако все пациенты после люмботомии ограничивали физическую нагрузку до 3-5

104

В единичных случаях в послеоперационном периоде в первые несколько дней развивался парез кишечника, что, несомненно, утяжеляло состояние пациента. Это связано как с самой операционной травмой, так и с гиподинамией в связи с болью. Больные предъявляли жалобы на вздутие живота и задержку стула и газов на 1-й и 2-й день после операции. После стандартной стимуляции кишечника эти явления были купированы.

За весь период наблюдений у больных после ЛПН и РПН ни разу не возникло нагноения раны, которые ушивали в основном викрилом, а кожные швы снимали редко. Иногда, при необходимости, мы рекомендовали больным снять швы амбулаторно.

Таким образом, несомненное преимущество ЛПН и РПН заключается в том,

что выздоровление пациента наступает значительно быстрее и легче после операций этим способом, чем после традиционной.

Это можно объяснить тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода после люмботомии связаны с тяжелой интраоперационной травмой,

наносимой пациенту при хирургическом доступе рассечением мышц поясничной области и обширной травмой забрюшинного пространства с нарушением его кровотока, лимфодинамики и иннервации. При лапароскопическом методе эта травматизация минимальна [Темиров Н.Х., 2006; Торосьянц А.С., 2012].

При ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде у 2

больных после ЛПН и у 1 после РПН и у 2 после ТРН была диагностирована паранефральная гематома (см ниже) и у остальных больных картина послеоперационной раны забрюшинного пространства нормальная, без признаков жидкостных структур.

При видеоэндоскопических и традиционных операциях, а также при ЛПН и РПН осложнений от эндотрахеального наркоза и связанных с введением троакаров и манипуляцией, мы не наблюдали. Некоторые результаты операций и осложнения, возникшие при выполнении 144 видеэндоскопических и традиционных и операций, представлены в табл. 10.

105

На сегодняшний день в литературе описано множество различных осложнений после видеоэндоскопических методов удаления почки, особенно при лапароскопическом доступе на этапе внедрения метода. После ретроперитонеоскопического удаления почки осложнения фиксируют значительно реже. Как правило, при наличии опыта и навыков проведения этих операций осложнения встречаются очень редко [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Таблица 10. Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения традиционных и видеоэндоскопических нефрэктомий и нефроуретерэктомий

Примечание:*- переход из ретроперитонеоскопического доступа к лапароскопическому Условные обозначения: ЛРН – лапароскопическая нефрэктомия; ЛПНУ –

лапароскопическая нефроуретерэктомия; РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; РПНУ – ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия ТРН – традиционная нефрэктомия; ТРНУ – традиционная нефроуретерэктомия.

При выполнении лапароскопических операций у 2 больных возникло кровотечение, которое остановлено лапароскопическим доступом. В 1 случае

была повреждена почечная вена, кровопотеря составила примерно 400 мл. Вена

была пережата зажимами и клипирована. В другом случае кровотечение возникло

106

из расширенной яичковой вены, которая была следствием онкогинекологического процесса (рак шейки матки с лучевым лечением).

У 2 (3,1%) больных во время РПН также зафиксировано кровотечение,

которое остановлено клипированием и коагуляцией. Все возникшие кровотечения не потребовали переливания крови.

У 3 (7,5%) больных во время ТРН появилось кровотечение из поясничных сосудов и почечной ножки до 400 мл, которое остановлено прошиванием и лигированием. У 1 (2,5%) больного на 2-е сутки возникло кровотечение через рану, которое потребовало ревизию. Причиной кровотечения оказался поясничный сосуд, который был прошит. Объем кровопотери составил примерно

400 мл и больному переливание крови не потребовалось.

Конверсия потребовалась 1 больной при ЛПН и 1 больной при РПН в связи с интимным сращением почки с НПВ (более подробно смотри выше).

Переход из ретроперитонеоскопического доступа к лапароскопическому был связан с выраженным рубцово-спаечным процессом и интимным сращением почки с брюшиной. Вскрытие брюшины чаще всего возникает после повторных операций или перенесенного паранефрита с рубцовым сращением паранефральной клетчатки с брюшиной, а при традиционных и ретроперитонеоскопических операциях – редко. При РПН иногда активное поступление углекислого газа в брюшную полость затрудняет проведение вмешательства, поэтому приходится принимать дополнительные меры. В нашем наблюдении вскрытие брюшины у 2 больных не помешало завершить операцию.

Следует отметить, что вскрытие брюшины не является осложнением, а скорее всего этапом операции при определенных ситуациях.

Воспалительные осложнения, зафиксированные у 2 (5,0%) после ЛПН, у 1 (3,1%) после РПН и у 2 (3,1%) после ТРН, были связаны с развитием паранефральной гематомы и местным воспалительным процессом. Возможно,

имело место также реакция на всасывание углекислого газа после ЛПН и РПН.

Парез кишечника зафиксирован больше всего после ЛПН – у 7 больных (17,5%),

после РПН - у 1 (1,6%) после ТРН – у 4 (6,2%) больных. Причиной пареза

108

Оценивая послеоперационные осложнения согласно классификации

Clavien-Dindo в зависимости от вида операции, нами зафиксировано, что осложнения I степени (парез кишечника, боли в области плеча, подкожные кровоизлияния) наблюдали у 20% больных после ЛПН, у 4,8% – после РПН и у

10% – после ТРН. Осложнения II степени зафиксированы у 5% больных после ЛПН, у 1,6% – после РПН и у 12,5% – после ТРН, а осложнения III степени - у

5% больных после ЛПН, у 1,6% – после РПН и у 2,5% – после ТРН.

Таким образом, анализ осложнений свидетельствует о том, что при выполнении ВЭН в наших наблюдениях серьезных осложнений, за исключением

1 случая, не наблюдали. Эти осложнения в основном исчезали самостоятельно или были ликвидированы консервативно и в повторном вмешательстве не нуждались. Следует отметить, что в большинстве случаев осложнения выявляли на этапе освоения метода. При точном определении показаний и противопоказаний к проведению вмешательства, полноценном предоперационном обследовании, а также при строгом соблюдении соответствующих мер профилактики и правильной технике выполнения операции практически можно избежать всех осложнений при этом эффективном методе лечения.

При выполнении традиционных вмешательств необходимость пересечения значительных массивов тканей предопределяла большую потерю крови.

Интраоперационная кровопотеря при эндохирургической операции в среднем не превышала 100-340 мл, и необходимости в гемотрансфузии не возникало, а при нефрэктомии из люмботомического доступа кровопотеря составила 160-550 мл.

4.3. Отдаленные результаты

Отдаленные результаты проанализированы у 36 (90%) пациентов после ЛПН, у 52 (78,5%) - после РПН до 5 лет и у 35 (88%) пациентов, перенесших операцию традиционным способом (табл. 11).

У 1 пациента после ТНУ через 6 мес была диагностирована эмпиема культи нижней трети мочеточника, которая потребовала хиургического лечения.

109

У пациентов, перенесших ВЭН, отмечали небольшие послеоперационные рубцы на коже живота поясничной области, которые у 4 (4,5%) вызывали периодическую ноющую боль при физической нагрузке и у 4 (4,5%) нарушение кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Эти нарушения,

которые были выявлены при осмотре и определении кожной, болевой и тактильной чувствительности, не доставляли страдания пациентам и не вызывали

уних жалоб.

У10 (28,5%) пациентов, перенесших операцию традиционным способом,

кроме отчетливого рубца в поясничной и подвздошной областях, имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности ниже рубца и у 8 (22,8%) боль, которая вызывала чувство дискомфорта у этих групп больных.

Это можно объяснить тем, что во время доступа пересекаются мелкие чувствительные нервные ветви. При обследовании пациентов нарушения кожной чувствительности и боль были незначительные после ретроперитонеоскопических операций, им после традиционной операции [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Таблица 11. Отдаленные послеоперационные осложнения традиционных и

видеоэндоскопических нефрэктомии и нефроуретерэктомии

У 4 (11,0%) больных после традиционной нефрэктомии диагностирована

послеоперационная вентральная грыжа, которая потребовала постоянного

110

ношения бандажа, так как больные пока воздерживаются от операции. Кроме того, у 3 (7,8%) больных выявлена деформация живота на стороне операции.

При люмботомии можно не только нанести непосредственную травму мышцам тела, но и пересечь мышечные нервы, что приводит к слабости и атрофии мышц. Это является причиной деформации живота в послеоперационном периоде и как крайняя степень - образование послеоперационных вентральных грыж. Ретроперитонеоскопический доступ лишен этого недостатка [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Таким образом, по нашим данным, проведение нефрэктомии ретроперитонеоскопическим способом значительно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных по сравнению с традиционной люмботомией.

4.4. Обсуждение

Лапароскопические операции в связи с широким применением в хирургии,

гинекологии и урологии оттеснили многие операции, которые ранее выполняли традиционным доступом. Однако для урологов более удобным и физиологичным является ретроперитонеоскопический метод (РМ), который более безопасен с минимальным риском повреждения органов брюшной полости [Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Впервые ретроперитонеальную лапароскопию, используя лапароскоп и инсуффляцию газа в забрюшинное пространство, применял в 1979 г. Y. Wickham

для удаления камней мочеточника. Однако дальнейшие попытки ретроперитонеальной лапароскопии Y. Wickhamи и N. Miller (1983) не увенчались успехом из-за неспособности создания ими адекватного рабочего пространства.

Прорыв в применении РМ был достигнут после реализации идеи о создании рабочего пространства в забрюшинном пространстве. Ретроперитонеальную лапароскопию стали широко применять после сообщении D. Gaur в 1992 г. о

баллонной диссекции тканей забрюшинного пространства и создании рабочего пространства до инсуффляции газа. Решение проблемы создания рабочего

111

пространства сыграло решающую роль в широком применении ретроперитонеоскопии. Благодаря этому методу на сегодняшний день десятки тысяч больных избавились от больших, травматичных разрезов. В настоящее время РМ во многих урологических клиниках применяют широко и на сегодняшний день трудно не перечислить урологических операций, которые не выполняли бы этим методом [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

В настоящее время показаниями к видеоэндоскопической нефрэктомии являются все доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта,

реноваскулярная гипертензия, хроническая обструкция с болевым симптомом,

хронический пиелонефрит с исходом сморщивания почки, диспластическая почка, поликистоз почек и др. [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011].

Несмотря на широкое применение видеоэндоскопических методов для удаления почки, некоторые вопросы, показания и противопоказания, техника выполнения лапароскопических и ретроперитонеоскопических операции остаются дискутабельными. Во многих клиниках видеоэндоскопические операции выполняли традиционно трансабдоминальным доступом. По мнению авторов, лапароскопический доступ дает лучший обзор и частота послеоперационных осложнений и результаты оперативных вмешательств сопоставимы с таковыми после забрюшинного метода. Однако некоторые урологи из-за возможного осложнения органов брюшной полости предпочитают забрюшинный доступ [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С.,

2012].

Очевидно, что при наличии в анамнезе операции на органах брюшной полости и спаечной болезни лапароскопический доступ нецелесообразен или,

наоборот, при неоднократных операциях на органах забрюшинного пространства ретроперитонеоскопический метод нежелателен. У больных с ХПН, находящихся на перитонеальном диализе, оптимальным доступом является ретроперитонеоскопический. Дискуссионным остается выполнение нефроуретерэктомии ретроперитонеоскопическим доступом, так как некоторые