диссертации / 94

12

ГЛАВА I. ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НЕФРЭКТОМИИ.

(обзор литературы)

1.1 Лапароскопическая нефрэктомия

Достаточный опыт выполнения видеоэндоскопических операций показал приемущества данного метода, а также доступность и безопасность по сравнению другими методами [De Canniere L. et al.. 1997; Hsu T.H. et al 1999; Anderberg M. et al.. 2010].

Лапароскопическая хирургия в урологии начала широко внедряться,

начиная с 90-х годов ХХ века [Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001; Кадыров З.А., 1997; 2012; Темиров Н.Х., 2006: Biquet P. et al., 1994; Susuki К., Fujita К., 1997; Barrett P.H. et al., 1998].

В 1989 г. L.R. Kavoussi и соавт. предложили методику и технику извлечения крупных органов и измельчения тканей, что способствовало разработке герметичных хирургических "сачков" и электрических измельчителей тканей

[цитата по Темирову Н.Х., 2006]. Лапароскопическая нефрэктомия стала реальностью после опубликования работы Clayman R.V., вышедшей в 1991 г. В

последующем появились сообщения об успешном применении лапароскопической нефрэктомии [цитата по Темиров Н.Х., 2006]. R.V. Clayman и

соавт. в 1991 г успешно произвели первую лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным способом выполнили по поводу почечной онкоцистомы, а

год спустя M.J.Coptcoat и соав. лапароскопическую нефрэктомию больному с почечно-клеточным раком [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

Эффективность и безопасность видеоэндохирургии в урологии доказана многими авторами [Dunn M.D., 2000; Gill I.S., 1996; Terai A., 2000 Кадыров З.А.,

Степанов В.Н., 2001; Темиров Н.Х., 2006]. При внедрении метода видеоэндоскопической нефрэктомии основные сообщения касались трансперитонеального доступа.

K. Кеrbl и соавт. (1993) провели сравнительное исследование 20 случаев лапароскопической нефрэктомии и 23 случаев традиционной открытой операции.

13

У всех больных были доброкачественные заболевания. Средняя продолжительность лапароскопической нефрэктомии была значительно больше

(355 мин), чем открытой операции (165 мин). В то же время после лапароскопических операций требовалось меньшее количество анальгетиков (54 и 123 мг), срок пребывания в стационаре после операции был также меньше (3,7 и 7,4 дня), а трудовая реабилитация наступала быстрее (1,8 и 9,9 нед.) [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

I.Eraky и соавт. (1994), выполнив 60 операций, пришли к выводу о том, что трансперитонеальная лапароскопическая нефрэктомия является ценной альтернативой традиционной открытой нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек. Интраоперационные осложнения зафиксированы в 10%

случаев. По мере накопления опыта продолжительность операции сократилась с

420 до 90 минут. Средняя длительность госпитализации составила 5 дней[цитата по Темирову Н.Х., 2006]. Сравнивая результаты анализа 185

трансперитонеальных лапароскопических нефрэктомий, выполненных в 5

клиниках США, выявлено преимущество данного метода перед открытой операцией. Осложнения были у 16% пациентов, что сопоставимо с частотой осложнений после открытых операций. Переход к открытой операции осуществлен в 5% случаев, длительность операции составила 355 минут,

пребывание в стационаре 3-7 дней [Inderbir S.G. et al., 1995]. По мнению авторов,

при тщательном отборе пациентов лапароскопическая нефрэктомия может быть методом выбора.

T. Henkel и соавт. (1995) указали низкий уровень осложнений и короткие сроки воччтановления после выполнения лапароскопических операции на почке и мочеточнике как из трансперитонеального, так и из забрюшинного доступов.

K. Kijvikai и соавт. (2005) провели простую лапароскопическую нефрэктомию при доброкачественных почечных заболеваниях 15 пациентам. 3

больным мануально-ассистированнаую лапароскопическую радикальную нефрэктомию, резекцию почки – 1 больному. В группе с лапароскопической простой нефрэктомией средняя продолжительность операции составила 126 38,3

14

мин, средний объем кровопотери - 100 (50-500) мл, у 1 пациенту потребовалась конверсия из-за повреждения почечной вены. При ручной ассистированной лапароскопической радикальной нефрэктомии у 3 больных среднее время операции составило 315, 325 и 150 мин, а кровопотеря составила 500, 1000 и 200

мл соответственно. При ручной ассистированной лапароскопической резекции почки время операции и объем кровопотери были 220 мин и 350

мл,соответственно. В 1 случае тяжелого паранефрита при ручном подходе продолжительность операции составила 250 минут и кровопотеря 250 мл [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

J.P. Lam и соавт. (2006) оценив эффективность эндоскопической нефрэктомии у детей ретроперитонеоскопическим и лапароскопическим методами, выпонили 32 эндоскопические нефрэктомии (22 лапароскопические с

5 конверсиями и 10 ретроперитонеоскопических). Средняя продолжительность операции при ретроперитонеоскопической нефрэктомии составила 65 мин, а при лапароскопии 95 мин. Потребность в наркотических анальгетиках после ретроперитонеоскопической операции составила 110 мкг/кг по сравнению с 280

мкг/кг в лапароскопической группе. Большинство пациентов были выписаны в течение 2 дней после операции. Авторы считают, что ретроперитонеоскопическая нефрэктомия являясь безопасной для детей, имеет приемущества по сравнению с лапароскопическим методом [Lam J.P. et al., 2006].

Результаты 100 лапароскопических нефрэктомий у детей, проведенных с помощью трансперитонеального (ТМ) и ретроперитонеального методов (РМ),

подтвердили эффективность методов с минимальным количеством конверсии (2).

Среднее время операции составило 112 мин для ТМ и 96 мин - для РМ (P = 0,002).

Процент осложнений и продолжительность пребывания в стационаре были одинаковыми. Авторы считают, что 2 метода в равной мере применимы у детей.

Ретроперитонеоскопический подход более эффективен у детей, находившихся в перитонеальном диализе [Gundeti M.S. et al., 2007].

T.S. Malavade и J.M. Bargman (2013) проанализировали результаты лапароскопической нефрэктомии у 8 больных, находящихся на перитонеальном

15

диализе (4 больных начали перитонеальный диализ после нефрэктомии, а 4 –

находились на диализе до операции). Из них 5 больным выполнив лапароскопическую нефрэктомию, 3 – ретроперитонеоскопическую, авторы зафиксировали высокий процент послеоперационных грыж – у 4 (50%) у этих больных [Malavade T.S., Bargman J.M., 2013].

K.Winalkosol и др (2013) проанализировали лапароскопическую и ретроперитонеоскопическую нефрэктомии у 78 больных нефункционирующей почкой, обусловленной доброкачественными поражениями. Средняя продолжительность операции составила 118,37 мин. Зафиксировано 13 (16.7%)

интраоперационных осложнений: кровотечений -10, повреждения диафрагмы - 2

иповреждение поджелудочной железы - 1. Всего выполнено 6 (10,3%)

конверсий: в связи с массивным спаечным процессом - 5 и с кровотечением у 1

больного. Средний объем кровопотери составил 170,99 мл. Послеоперационные осложнения включали 8 случаев пареза кишечника и 5 раневых инфекций.

Средняя послеоперационная доза наркотических анальгетиков (морфин)

составила 14,0 мг, средний балл послеоперационного болевого синдрома - 16,20.

Для ретроперитонеоскопического доступа характерны меньшая продолжительность операции (103,83 против 133,68 мин, p = 0.008), меньшая частота развития послеоперационного пареза кишечника (1 против 7, p = 0.021) и

меньшее время до начала приема жидкости после операции, чем для трансперитонеального (1,20 против 1,79 дня, p = 0.004). К.Winalkosol и соавт считают, что минимальные болевые ощущения, быстрое выздоровление и лучший косметический эффект в руках опытного хирурга сделает более эффективным ретроперитонеоскопический доступ при доброкачественных заболеваниях почек.

M.B. Quddus и S.M. Mahmud (2014) проанализировали результаты 28

лапароскопических операций, в том числе 19 нефрэктомии. Средняя продолжительность операции составила 216 ± 100 мин, а пребывание в стационаре 2.7 ± 1.04 дней. Зафиксировано 10 осложнений, среди них 2 случая кровотечения, которое потребовало проведение гемотрансфузии (II степень по классификации Клавиена) [Quddus M.B., Mahmud S.M., 2014].

16

O. Rodriguez-Faba и соавт (2014) проанализировали результаты различных методов нефрэктомии и трансплантаций у больных поликистозом почек на основании данных литературы с 1978 по 2013 г. Авторы установили, что в клиниках с достаточным опытом симультанная лапароскопическая нефрэктомия и почечная трансплантация является эффективной, безопасной и экономичной альтернативой традиционному двух-этапному методу [Rodriguez-Faba О., et al, 2014].

1.2. Лапароскопическая ассистированная нефрэктомия

Применение новой методики - лапароскопической ассистированной нефрэктомии (ЛАН) стало возможным благодаря созданию специальных ручных

лапароскопических портов [Темиров Н.Х., 2006].

J.G. Bannenberg и соавт. (1996) лапароскопическую нефрэктомию с помощью руки выполнили у свиньи. По данным авторов, время выполнения лапароскопической нефрэктомии с помощью руки значительно короче, чем при

нефрэктомии с помошью руки и авторами был внедрен метод "hand-assist",

позволяющий облегчить лапароскопические процедуры. Авторы для ручного пособия применяли устройства первого поколения PneumoSleeve, Handport,

Intromit [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

В другой работе R. Patel и соавт. (2004) на основании анализа показали приемушества и недостатки приборы I (Handport, Intromit, PneumoSleeve) и II (Gelport, Omniport, LapDisc) поколений. Результаты анализа свидетельствовали о том, что Gelport превосходит Omniport и LapDisc по своим функциональным возможностям. Omniport и LapDisc не имеют преимущества по сравнению с устройствами I поколения, которые превосходили Omniport и LapDisc по способности поддержания Pneumoperitoneum и надежности фиксации [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

17

Использование лапароскопического доступа с помощью руки позволяет хирургу использовать элементы традиционной хирургии и видеоэндоскопического метода, что существенно упрощает выполнения операции у начинающих специалистов методидикой видеоэндохирургии

[Темиров Н.Х., 2006]..

Применение лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) существенно расширило показания к эндохирургическому лечению почечно-клеточного рака [Li C.C. et al., 2000; Busby E., 2003].

1.3. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия

Результаты многочисленных работ показали, что трансперитонеальный доступ является наиболее распространеннм как среди хирургов, так и урологов,

однако внебрюшинный доступ к почке предпочтителен для урологов, так как риск повреждения органов брюшной полости отсутствует или минимизирован [De Canniere L. et al., 1997; Hsu T.H. et al., 1999; Anderberg M. et al., 2010; Ou C.H. et al., 2011]. Кроме того, лапароскопический доступ нецелесообразен при наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости, которые могут быть причиной выраженного спаечного процесса.

Нужно отметить, что с помощью ретроперитонеального доступа урологи выполняют уретеролитотомию, пиелопластику и нефрэктомию. С другой стороны, первоначальный опыт показал, что многие авторы отказались от использования данного доступа из-за трудности визуализации и сложности манипулирования в забрюшинном пространстве и соответственно большего количества осложнений по сравнению с трансперитонеальным доступом

[Никольский В.И., 1997; Himpens J., Cadiere G. et. al., 1994; Clayman R.V. et al., 1991; Coptcoat M.J., 1996;].

Как выяснилось основным препятствием на этапе внедрения ретроперитонеоскопического метода было создание адекватной рабочей полости,

что было успешно решено благодаря внедрению баллон-диссектора Gaur (1991).

Использование баллон-диссектора позволило широкого применения ретроперитонеального лапароскопического доступа при нефрэктомии в

18

положении больного на боку [Mazo E.B. et al., 1989; Gaur D.D.; Agarwal D.K., Purohit K.C., 1993; Ono Y. et al., 1995]. Балонная дилатация решила проблему созания рабочего пространства, что значительно облегчает условия для манипуляции в забрюшинной области [McDougall E.M., 1996; Gill I.S., Clayman P.V., 1998].

Использование баллон-диссектора позволило широкого применения ретроперитонеоскопического метода и соответственно появление множества сообщений о выполнении нефрэктомии, нефропексии, иссечению кист почек и др. [Gaur D.D., et al 1993; Gill I.S., et al, 1994; Rassweiler J.J. et al, 1994]

Обобщив опыт выполнения указанных операций Е.М. McDougall и соавт.

(1994, указывали, что данная техника позволяет получить быстрый доступ к забрюшинному пространству, сводя к минимуму возможную травматизацию органов брюшной полости [McDougall Е.М. et al., 1994].

К. Kerbl и соавт. (1993) на примере ретроперитонескопической нефрэктомии нефункционирующего органа у 48-летнего мужчины, отметил трудности операции, связанные с близким расположением троакаров и увеличением риска развития пневмоторакса.

Следует отметить, что появились противники метода баллонной диссекции.

В частности, A. Mandressi и соавт. (1993) при выполнении нефрэктомий,

нефропексии и и адреналэктомии ретропневмоперитонеум создавали без баллона.

Частота перехода на открытый доступ составила 10% (нефро- и адреналэктомия).

Средняя продолжительность операций составила 4.1 часа, что в основном совпадает с данными других авторов [Mandressi A. et al., 1993].

D. A. Diamond и соавт. (1995) выполнили ретроперитонеоскопическую нефрэктомию у детей также без использования баллонной диссекции.

Другим способом создания рабочего пространства забрюшинно является пальцевой. Shiozawa H. и соавт. (1995) данный способ использовали в эксперименте. Авторы ниже ребра сделали 1,5 сантиметровый разрез и указательным пальцем забрюшинно создали небольшое рабочее пространство с последующим введением в него презерватива, фиксированного к троакару.

19

Презерватив раздували под лапароскопическим контролем, нагнетая в его полость

изотонический раствор натрия хлорида..

ретроперитонеоскопических операций.

По данным одним из пионеров ретроперитонеоскопии среди 69

ретроперитонеальных эндоскопических операциях на почке, мочеточнике и надпочечнике переход на открытую операцию потребовался у 9 пациентов и

(адреналэктомия при гиперальдостеронизме и изолированном метастазе аденокарциномы легких, нефрэктомии при терминальной стадии инфицированного гидронефроза, резекции почки и эндоскопическая резекция простой кисты почки), лапароскопическим доступом у 2 и

ретроперитонеоскопическим у 5, отмечали успешное завершение операции у всех пациентов. Авторы зафиксировали, что ретроперитонеоскопический подход является безопасным и органы брюшной полости не препятствуют выполнению операции. Хотя наблюдается некоторое ограничение рабочего пространства,

однако доступ к почечной ножке прямой и идеальный. При ретроперитонеоскопическом доступе при затруднении во время манипуляции авторы иногда использовали комбинированный коэлиоскопический и ретроперитонеоскопический подход.

Сравнительный анализ, а также преимущества и недостатки различных вариантов доступов проанализированы разными авторами [Naito S. еt al., 1995;

Moore R.G. et al., 1995; Fernandez-Cruz L. et al., 1996; Takeda M. et al., 1997;]. В

частности, сравнительный анализ между трансабдоминальным и ретроперитонеальным доступами при нефрэктомии, проведенный Y.Ono и соавт. (1995), показал, что средняя кровопотеря при лапароскопическом доступе

20

составила 350 и при ретроперитонеоскопическом -92 мл, а продолжительность операции 4.4 и 2.7 часа соотвественно.

Исследование H.J. Chung и соавт. (1996) показали наименьшие послеоперационные легочные нарушения после ретроперитонеоскопических операций, чем после открытой. Авторы изменения функционального состояния легких объясняют минимальным разрезом.

По данным J.J. Rassweiler и соавт. (1996) первые 100

ретроперитонеоскопических операций позволили приобрести неоценимый профессиональный навык, что позволило в дальнейшем сделать эти операции рутинными для опытного уролога.

По мере накопления опыта процент осложнений почти сравнивается с традиционной операцией, что подтвержден в работе J.J. Rassweiler и соавт. (1998), где анализ 200 ретроперитонеоскопических операций у 197 пациентов показал, что в последних 50 случаях уровень осложнения, конверсии и повторного вмешательства был сопоставим с открытой хирургией (2, 4 и 2%).

S.C. Chueh и соавт. (1996) сравнив простую ретроперитонеоскопическую нефрэктомию у 10 и традиционную у 2 пациентов с нефункционирующей почкой,

зафиксировали, что ретроперитонеоскопическая нефрэктомия является минимально инвазивной и альтернативой традиционной.

I.S. Gill и соавт. (1996) обошив опыт первых 37 ретроперитонеоскопических операций, отметили, что доступ при ретроперитонеоскопии требует усоверешенствования и отличается от лапароскопического доступа местом и техникой размещения первого троакара, оптимальной позицией баллон-

диссектора и безопасным размещением вторичных портов. Техническое выполнение всех указанных пунктов гарантирует успех операции.

В другой работе, J. Rassweiler и соавт. (1998) сообщили о результатах экспериментальных и клинических исследований специальных мешков для удаления почки после эндоскопической нефрэктомии. Одним из первых таких мешков был LapSacs, специально предназначенным для лапароскопической нефрэктомии.

21

Другие авторы, S.K. Li и соавт. (2000) для удаления почки использовали специальную технику Endocatch через 15 миллиметровый порт в 4 случаях ретроперитонеоскопической нефрэктомии.

Одним из фундаментальных работ является анализ анкетного опроса 36

урологических лапароскопических центрах по всему миру, который провели I.S. Gill и соавт. (1998), где оценивали предпочтений разных доступов при видеоэндохирургии с позиции развития международных тенденций.

Проанализирован ответ 24 центра (67%). Зарегистрировано 3988

лапароскопических операций: трансперитонеальный (2945) и забрюшинный или экстраперитонеальный подход (1043). Ретроили экстраперитонеоскопические процедуры включали адреналэктомию (74), нефрэктомию (299), операции на мочеточнике (166), удаление тазовых лимфатических узлов (197), фиксацию шейки мочевого пузыря (210), варикоцелэктомию (91) и поясничную симпатэктомию (6). Среднее количество лапароскопических процедур,

выполненных в 1995 году, составило 41 на центр (в диапазоне от 5 до 86).

Основные осложнения возникли у 49 (4,7%) пациентов, из них у 26 (2,5%)

пациентов были висцеральные, а у 23 (2,2%) - сосудистые. Конверсия выполнена

69 (6,6%) больным, избирательно в 41 случае и экстренно в 28 (висцеральные травмы 16; сосудистые повреждения 12). Авторы считают, что ретро- и

экстраперитонеоскопия находит все большее признание во всем мире: в 1993 году среднее число трансперитонеальной лапароскопии по сравнению с ретро- и

экстраперитонеоскопическими операциями составило 74:26, однако в 1996 году соотношение было 49:51. Ретроперитонеоскопия и тазовая экстраперитонеоскопия являются важными дополнениями к лапароскопическому арсеналу в урологической хирургии [цитата по Темирову Н.Х., 2006].

Видеоэндоскопическая нефрэктомия у больных повышенным индексом массы тела является предметом дискуссии среди урологов. Так, S.Fazeli-Matin и

соавт. (1999) провели сравнительный анализ лапароскопический (лапаро- и

ретроперитонеальный доступы) и традиционной нефрэктомии и адреналэктомии у 42 пациентов с ожирением ( в каждой группе по 21 пациента). По основным