диссертации / 94

72

Рис. 35. Сосудистая фаза МСКТ Тазовая дистопия левой почки.

Основные этапы операции:

I - создание доступа в забрюшинное пространство; вход в малый таз, основными ориентирами являются поясничная мышца и боковая стенка живота, где четко определяется брюшина. Расширение рабочего пространства в сторону малого таза

(рис.3637);

II - расширение рабочей полости и выход к почке и сосудам почечной ножки.

Мобилизация сосудов почечной ножки и их поэтапное клипирование и пересечение (рис. 38–39);

III - мобилизация, клипирование и пересечение мочеточника (рис. 40); IV - мобилизация медиальной части почки и дополнительных сосудов;

V – мобилизация пузырной части почки (рис. 41);

VI - удаление почки, троакаров и дренирование забрюшинного пространства

(рис.42-43)

73

Рис. 36. Создание доступа в забрюшинное пространство, вход в малый таз: а – поясничная мышца; б – брюшина.

Рис. 37. Начало мобилизации верхнего сегмента почки через поясничный доступ сзади и выход к сосудам: а, б – почка; в – паранефральная жировая клетчатка.

Рис. 38. Мобилизация сосудов почечной ножки: а, б – почечные артерии; в – почечная вена; г – почка.

74

Рис. 39. Эндоскопический вид после клипирования и пересечения сосудов.

Рис. 40. Мобилизация мочеточника: а – мочеточник; б – почка; в – паранефральная клетчатка.

Рис. 41. Мобилизованная почка в паравезикальном пространстве.

75

Рис. 42. Удаление почки через 2,5 сантиметровый поясничный доступ.

Рис. 43. Культя клипированных сосудов почечной ножки и ложа удаленной почки

(а).

Продолжительность операции 90 мин. Объем кровопотери - 100 мл.

Страховой дренаж удален на 2-е сутки. Больной выписан на 4-е сутки после операции.

Таким образом, данный пример подтверждает, что при тазовой дистопии почки ретроперитонеоскопический доступ дает прекрасный выход и обзор в первую очередь к сосудам почечной ножки и ее мобилизация проходит без технических трудностей.

76

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

4.1.Результаты собственных исследований

Подавляющее большинство больных – 116 (80,5%) поступали в плановом порядке и только 28 (19,5%) были доставлены экстренно. Повышение температуры тела свыше 37,5° зафиксировано у 28 (19,5%) больных. С целью дренирования почки 8 больным пионефрозом и 8 – с гидронефрозом до операции установлен ЧПНС. У 42 (29,2%) больных выявлены изменения в анализах крови воспалительного характера. При исследовании анализа крови у 29 (20,1%)

пациентов мы диагностировали гипохромную анемию, обусловленную ХПН и интоксикацией, у 46 (31,9%) больных - лейкоцитоз, у 54 (39,4%) -увеличение СОЭ

(от 15 до 60) и у 24 (17,4%) - нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови.

У всех больных исследована моча на предмет выявления лейкоцит-,

эритроцит- и протеинурии. Результаты общего анализа мочи подтвердили протеинурию - у 54 (37,5%) больных, лейкоцитурию - у 46 (31,9%) больных,

микрогематурию - у 26 (18,1%) и бактериурию в осадке мочи - у 19 (13,2%).

Распределение больных по выделенному виду микрофлоры мочи в зависимости от групп представлено в табл. 7. Анализ показал, что во всех группах больных чаще всего диагностировали смешанную флору и Escherichia coli.

Достоверных различий между группами по выявленной микрофлоре не обнаружено.

Результаты анализа посева мочи показали следующие:

у обследованных больных чаще всего (80,5%) отсутствовала бактериальная флора и титры микробных тел были низкими;

во всех группах чаще всего фиксировали смешанную флору.

77

Таблица 7 Распределение пациентов по виду выделенной микрофлоры в обследуемых группах

Функциональное состояние почек в плане азотвыделительной функции определяли биохимическим исследованием крови. Значимость этих методов особенно велика для оценки суммарной функции почек. В биохимических анализах у 29 (16,6%) больных выявлены признаки терминальной стадии почечной недостаточности и эти больные находились на гемодиализе. Уровень мочевины и креатинина оставался в норме у 99 (68,7%) пациентов. У остальных

16 (11,1%) пациентов уровень азотистых оснований (мочевина от 9 до 34,

креатинин от 1,2 до 3,8) был повышен.

Клиническая симптоматика показала в основном головную боль и головокружение, а также боль в поясничной области в основном ноющего характера (табл. 8).

78

Таблица 8 Характеристика клинических признаков по группам

Как видно из данных табл. 8, в исследованных группах чаще всего регистрировали такие симптомы как головная боль и головокружение – у 22 (15,3%) больных I группы, у 38 (26,4%) больных II группы, у 24 (16,7%) больных

III группы, боль в пояснице - у 23 (16,0%), 26 (18,1%) и 21 (14,9%), сочетанные симптомы – у 38 (26,4%), 60 (41,2%) и у 3 (23,6%), слабость, недомогание – у 8 (5,6%), 18 (12,5) и у 14 (9,8%), реже зафиксированы - повышение температуры тела, пальпируемая «опухоль», макрогематурия и бессимптомное течение.

При комплексном обследовании у 16 (11,2%) больных I группы, у 25 (17,4%) II группы и у 12 (10,6%) III группы зафиксирована артериальная гипертензия, обусловленная пиелонефритически сморщенной почкой и стенозом почечной артерии.

Терминальную стадию гидронефроза, обусловленную стриктурой или облитерацией ЛМС и разных отделов мочеточника, диагностировали у 21(32,8%)

больного I группы, у 9 (22,5%) II группы и у 10 (25%) III группы. Потеря функции

79

почек в результате камней почек и мочеточника выявлена у 10 (15,6%) больных I

группы и у 5 (1,5%) II группы. Хронический гломерулонефрит установлен у 8 (12,5%) больных I группы, у 5 (12,5%) II группы и у 5 (12,5%) III группы.

Пионефроз диагностирован в каждой группе по 3-4 пациента (4,7 и 7,5%

соответственно) и у 10 пациентов II и III группы проведен забор донорской почки.

Таким образом, анализ данных табл.8 свидетельствует о том, что частота встречаемости заболеваний по группам существенно не различается, что делает выборку однородной для дальнейшей статистической обработки.

Ультразвуковое исследование органов верхних мочевых путей выполнено всем 144 пациентам. Основной задачей УЗИ было определение размеров почек, степени дилатации, состояния паренхимы почек и паранефральной клетчатки, наличия объемных образований и др. Анализ УЗИ подтвердил, что для каждого конкретного заболевания характерны определенные изменения. При хронических воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрит,

гломерулонефрит) с исходом сморщиванияв в основном фиксируют уменьшение размеров почек и истончение паренхимы, при гидронефрозе - наряду с расширением полостной системы отсутствие паренхимы и увеличение размеров почек, а при пионефрозе – наряду с увеличением почки неоднородная эхогенность в полостной системе почки (табл. 9). Продольные и поперечные размеры почек до 6 см были у 22 (55,0%) пациентов I группы, у 35 (54,7%)

пациентов II группы и у 24 (60%) пациентов III группы, 7-10 см – у 10 (25,0%), у 13 (20,1%) и у 8 (20%); 11 см и выше – у 8 20,0), у 16 (25%) и у 8 (20%)

соответственно; поперечные размеры до 4 см – у 18 (45,0%) пациентов I группы, у 30 (46,8%) пациентов II группы и у 22 (55,0%) больных III группы, 4-6 см – у 16 (40,0), у 16 (25%) и у 12 (30%), 46,8%) и свыше 7 см – у 6 (15,0), у 18 (26,8%) и у 6

(15,3%) пациентов соответственно. ЧЛС или мочеточник расширен у 22 (45,0%)

пациентов I группы, у 34 (53,2%) пациентов II группы и у 16 (40%) III группы;

расширение отсутствует у 18 (55,0%) пациентов I группы, у 30 (46,8%) пациентов

II группы и у 24 (60,6%) III группы, а у 10 (25,0%) пациентов I группы, у 24 (37,5%) пациентов II группы и у 11 (27,5%) III - отсутствует паренхима.

80

Паренхима истончена у 19 (47,5%) пациентов I группы, у 32 (50%) пациентов II

группы и у 18 (45,0%) III группы; нормальная паренхима у 11 (27,5%), у 8 (12,5%)

и у 11 (27,5%) пациентов соответственно.

При ультразвуковой оценке контралатеральной почки у 115 больных функциональных и анатомических изменений противоположной почки не отмечено.

Таблица 9 Результаты ультразвукового исследования больных по группам

В большинстве случаев обзорный снимок органов мочевыводящей системы

позволил установить диагноз камня почки и мочеточника. Рентгенонегативные

81

камни, исключающие такую возможность, зафиксированы у 2 пациентов, а

слабоконтрастные камни диагностированы у 8 больных (4,4%).

Экскреторная урография была выполнена 102 (70,8%) больным, за исключением больных с ХПН и непереносимости контрастного вещества, а также после МСКТ. У 21 (14,6%) пациента на внутривенных урограммах отмечались нарушения анатомической структуры чашечно-лоханочной системы (ЧЛС)

почки. У остальных больных структурных и функциональных изменений ЧЛС почки не выявлено. Кроме того, во всех случаях видимых нарушений уродинамики контралатеральной почки не зафиксировано.

Методически правильно выполненное исследование давало ценную информацию о состоянии не только ЧЛС почки, но и состоянии уродинимики верхних мочевых путейБ а также о степени выраженности ретенционных изменений. При этом у 4

больных, по данным экскреторной урографии, нам не удалось получить изображения ЧЛС. Ретроградная пиелография была выполнена 4 пациентам перед операцией.

Основными методами, определяющими функциональное состояние почек,

явились внутривенная и радиоизотопная ренография, где оценивали функции пораженной и контралатеральной почек. У больных с почечной недостаточностью функциональное состояние почек определяли только по уровню мочевины и креатинина. Следует отметить, что выполнение радиоизотопной ренографии у больных с нарушением уродинамики представляет значительные трудности чаще всего из-за того, что нередко при наличии обтурации страдает как секреторная, так и экскреторная функция почки, поэтому их состояние не всегда можно было достоверно оценить до операции. В связи с этим мы до операции у 16 больных со стриктурой ЛМС и пионефрозом выполняли ЧПНС с целью исследования функциональной способности почек. По состоянию функции почки результаты обследования до оперативного вмешательства свидетельствовали о том, что (рис.44) дефицит функции почек

(дефицит очищения) более 80% выявлен у подавляющего большинства больных – у 116 (78,6%) и только у 10 (6,9%) донорских лиц функция почки была в норме.