диссертации / 94

92

примерно 350 мл). При выполнении лапароскопической нефрэктомии у 2 больных возникло кровотечение, которое остановлено клипированием и коагуляцией с помощью аппарата «Лигашу». У 1 больного в анамнезе были неоднократные операции на почке и при мобилизации почки на последнем этапе выявлено выраженное рубцово-спаечное сращение почки с аортой и НПВ. В связи с этим данный этап мобилизации почки выполнен конверсией, чтобы не повредить крупные сосуды. В 1 случае кровотечение возникло из сосудов почечной ножки и в другом – из паранефральных сосудов. В обоих случаях возникали трудности при мобилизации почки и сосудов из-за выраженного рубцового процесса, вследствие перенесенных операций в анамнезе. При двусторонней нефрэктомии только в 1

случае при удалении одной из аномальной почки с выраженным расширением полостной системы почки и множественными аномальными сосудами и полостями с перегородками возникали технические трудности. При этом объем кровопотери составил примерно 600 мл. У больной диагностирована ХПН и она находилась на гемодиализеВ связи с чем исходный уровень гемоглобина до операции был 90 г/л, поэтому в послеоперационном периоде потребовалось переливание крови. Чаще всего лапароскопические нефрэктомии выполняли при наличии в анамнезе традиционной операции на почке, поэтому не всегда оправдан ретроперитонеоскопический доступ.

Во время РПН у 2 больных возникло кровотечение из поясничных сосудов,

которое остановлено коагуляцией и клипированием (объем кровопотеря около

250 мл). У 1 больной при РПН по поводу нефункционирующей почки с коралловидным камнем выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс, что затрудняло мобилизацию почки и при выделении верхнего сегмента сзади обнаружено рубцовое сращение с НПВ, в связи с чем выполнена конверсия.

Несмотря на конверсию, повреждение НПВ избежать не удалось и возникло массивное кровотечение (кровопотеря около 2000 мл). НПВ ушита. У больной образовался незаживающий свищ, что потребовало повторной операции

(иссечение свищевого хода), и оказалась, что свищевой ход идет в нижнюю треть

93

мочеточника, где выявлен ранее не диагностированный «рентгеннегативный» большой камень с выраженным инфильтратом по ходу мочеточника.

Во всех случаях после видеоэндоскопической нефрэктомии кровопотеря была минимальной, поэтому не требовалось переливания кровезаменителей. В

большинстве случаев видеоэндоскопическая и традиционная нефрэктомия при сморщенной почки легко выполнима. Технические трудности возникли у 1

больного при РПН, связанные с перенесенными ранее неоднократными операциями и спаечным процессом в забрюшинном пространстве с вовлечением брюшины. При мобилизации почки не удалось создать адекватной полости в забрюшинном пространстве и операцию пришлось продолжить после вскрытия брюшины. Кроме того, у 2 (5%) больных при традиционной нефрэктомии возникли технические трудности, связанные с неоднократными операциями,

выраженным периуретеритом и рубцовым процессом забрюшинного пространства из-за перенесенного паранефрита, а ткже длительного стояния камня в мочеточнике или лоханке, вызывающие нарушения уродинамики.

Следует подчеркнуть также, что многие технические трудности, возникшие в ходе ретроперитонеоскопической нефрэктомии, были преодолены благодаря прямому выходу к сосудистой ножке, так как этот доступ в отличие от лапароскопического позволяет в первую очередь мобилизовать почечную артерию, а затем вену. Вследствие топографо-анатомических особенностей на поиск, выделение и клипирование сосудистой ножки почек уходило от 15 до 50

минут от начала операции. В ходе операции количество интраоперационно выявленных почечных сосудов соответствовало ангиографическим данным МСКТ томографии.

Объем кровопотери (рис. 59) после ЛПН составил 120,4±12,8 мл (40-600 ) и

после ЛПНУ – 180,6±14,6 мл (100-340); (р< 0,05), после РПН без учета больной с повреждением НПВ - 100,5±10,8 мл (20-300) и после РПНУ – 150,4±15,2 мм (50250); (р< 0,05), а после ТРН – 260,4±16,2 мл (100-400) и после ТРНУ - 350,8±25,4

мл (150-550). Переливание крови потребовалось только 1 больному. При выполнении традиционных вмешательств необходимость пересечения

94

значительных массивов тканей предопределяла большую потерю крови.

Интраоперационная кровопотеря при эндохирургической операции в среднем не превысила 200 мл, и необходимости в гемотрансфузии не возникло, а при нефрэктомии из люмботомического доступа кровопотеря достигала 550 мл. Таким образом, объем кровопотери был достоверно выше после ТРН, чем после видеоэндоскопических операций (t=3,1; р< 0,05).

Рис. 59. Объем кровопотери в зависимости от применяемого доступа

удаления почки.

Условные обозначения: ТРНУ– традиционная нефроуретерэктомия; РПНУ– ретроперитонеоскопическая нефроуретероэктомия; ТРН - традиционная нефрэктомия; ЛПНУ – лапароскопическая нефроуретерэктомия; РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия;

ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия.

Средние размеры удаленных макропрепаратов почки в зависимости от заболевания составили от 4,5 до 14 см, во всех случаях они были извлечены через расширение 10-миллиметрового порта. У 14 больных в анамнезе аппендэктомии и грыжесечения почки удалены через разрез по ходу старого рубца.

Интраоперационных осложнений, связанных с травмой внутренних органов, не отмечено. При морфологическом исследовании удаленных почек в 2 случаях (в 1

мочекаменная болезнь и 1 пионефроз), кроме признаков основного заболевания,

зафиксировано наличие почечно-клеточного рака как случайная находка. Во всех

95

остальных случаях морфологическая картина соответствовала основным заболеваниям.

После видеоэндоскопической нефрэктомии 48 (46,2%) пациенты переведены в реанимацию, а остальные 56 (53,8%) из них в 1-е сутки в палату. Только 3 больные с почечной недостаточностью находились в реанимации в течение 2-3 сут. Среднее время пребывания больных в реанимации после ВЭН составило 11,5±2,7 час (0,47 сут).

После ТРН 32 (80%) пациента переведены в реанимацию, из них 3 (7,5%)

пребывали в течение 2-3 суток. В результате статистического подсчета выявлено, что на 1 больного после ТРН приходилось 21,2±4,4 час пребывания в реанимации (0,87

сут).

Таким образом, время нахождения в реанимации у больных достоверно меньше после ВЭН, чем после ТРН (p< 0,05).

Как после традиционных, так и после видеоэндоскопических операции в 1-

е сутки после операции большинство пациентов указывали на слабость, тошноту,

тахикардию, лихорадку, боль в области операции. Все эти явления на фоне проводимой стандартной терапии обычно проходили ко 2-м суткам. Прием жидкости пациентам после ЛПН разрешали через 12-15 часов после экстубации,

после ТРН - через 8-10 часов, а через 16-48 часов больные самостоятельно принимали пищу. После видеоэндоскопической нефрэктомии через 4-6 часов больные пили минеральную воду, а через 20-24 часа самостоятельно принимали пищу. Субфебрилитет у пациентов, перенесших ВЭН, зафиксирован у 22 (21,1%)

больных только в 1-2-е сутки после операции, тогда как после люмботомии температура тела оставалась повышенной у 32 (80%) в течение 2-5 дней. Все больные, перенесшие эндохирургическую операцию, на 1-е и 2-е сутки самостоятельно вставали и сами доходили до перевязочной, тогда как после открытых операций – лишь на 2-4-е сутки после операции.

После ТРН и ТРНУ на 1-е сутки 20 (50%) больных активизированы, на 2-е сутки

- 14 (45%) и на 3-е сутки - 4 (10%). Поздняя активизация большинства больных связана,

с одной стороны, с травмой от перенесенной операции, особенно после ТРНУ из двух разрезов, а с другой, - с терминальной стадией ХПН. Активизация больных после ТРН

96

в основном ограничивалась пределами палаты. После ВЭН и ВЭНУ 92 (88,5%)

пациента активизированы на 1-е сутки и остальные – на 2-е сутки. Активизация на 2-е

сутки была зафиксировна при терминальной стадии ХПН (рис. 60).

Рис. 60. Активизация больных в зависимости от вида операции в

процентном соотношении.

В послеоперационном периоде обезболивание проводили

наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Больным после традиционной и видеоэндоскопической операции назначали наркотические и ненаркотические (кетонал или баралгин) анальгетики. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков

(промедол) от 1 до 3 раз. Из 64 больных после ретроперитонеоскопического метода 34 (53,1%) больным потребовалось одноили двукратное введение наркотических анальгетиков.

Всем больным после традиционного метода назначали от 2 до 10 раз (в

среднем 5 раз) ненаркотические анальгетики (баралгин и кетонал). После ВЭН 42

больным обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1-4 раза (в

среднем 2 раза). Результаты анализа свидетельствуют о том, что после ТРН обезболивание потребовалось всем больным, а после ВЭН - только 55% (рис. 61).

При этом обезболивание после ВЭН потребовалось в первые 2 суток, а после ТРН

– до 5 суток.

97

Рис. 61 Процент использования наркотических и ненаркотических анальгетиков в зависимости от применяемого доступа.

Условные обозначения: ТРН - традиционная нефрэктомия; РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия.

Таким образом, количество использованных наркотических обезболивающих препаратов больше, после традиционных операций, чем после видеоэндоскопических.

Качество жизни больных (уровень болевых ощущений) оценивали визуально с помощью аналоговой шкалы (рис. 62). Визуальная аналоговая шкала

(ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная,

сильная, конечная, невыносимая боль - 10. От пациента требуется отметить уровень боли точкой на этой прямой 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. Врач отмечает боль в истории болезни или в анкете в сантиметрах [Торосьянц А.С., 2012].

Интенсивность боли была выше у больных после традиционной нефрэктомии. Болевые ощущения были более выраженными у больных после нефроуретерэктомии, чем нефрэктомии, особенно после традиционной операции. Больные в покое особых болевых ощущений не отмечали, а усиление болей было связано с переменой положения тела в течение первых 2-5 сут после операции.

Как видно из рис 62, после ЛПН 12 (30%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или сильную боль в области послеоперационной раны, после

98

ретроперитонеоскопической операции 18 (25,4%) - на умеренную боль и только 1

больной - на сильную, причем эта боль была связана с выполнением нефроуретерэктомии с выраженным спаечном процессом в забрюшинном пространстве. После традиционной операции 34 (85%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или сильную боль в области послеоперационной раны.

Подавляющее большинство больны [28 и 46 (70 и 65,6%)] после ЛПН и РПН отмечали только дискомфорт (слабая боль) в 1-е сутки после операции.

Условные обозначения: ТРН - традиционная нефрэктомия; РПН –

ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия

Рис. 62. Степень болевых ощущений по ВАШ в зависимости от применяемого доступа в процентном соотношении.

.

Одним из объективных методов оценки качества жизни является оценка

интенсивности боли по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов -

боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.

После ЛПН 1-е сутки интенсивность послеоперациооной боли составила

2,8±0,16 балла, на 2-е - 2,2±0,18, на 3-е - 1,6±0,14; после РПН - 2,6±0,12, 1,8±0,16 и 1,2±0,14 балла соответственно; после ТРН - 4,2±0,18, 3,8±0,20 и 2,5±0,14

99

видеоэндоскопической и традиционной операции статистически достоверно (p<

0,05).

Рис. 63. Интенсивность боли по 4-х балльной шкале вербальных оценок в зависимости от применяемого доступа.

Условные обозначения: ТРН - традиционная нефрэктомия; РПН – ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия

Другим критерием оценки качества жизни явилась шкала физической активности: 1 – нормальная физическая активность; 2 – незначительно снижена,

больной способен самостоятельно посещать врача; 3 – умеренно снижена,

постельный режим менее 50% дневного времени; 4 – значительно снижена,

постельный режим более 50% дневного времени; 5 – минимальная, полный постельный режим и по продолжительности ночного сна [Торосьянц А.С., 2012].

У больных после ЛПН физическая активность (в баллах) после операции в

1-е сутки составила 3,0±0,22 балла; после РПН - 2,8±0,20, а после ТРН - 3,8±0,18 (рис. 64). Различие между группами больных после традиционной операции и видеоэндоскопической было статистически достоверно (t=3,2; p< 0,01).

100

Рис. 64. Оценка качества жизни по шкале физической активности.

Условные обозначения: ТРН - традиционная нефрэктомия; РПН –

ретроперитонеоскопическая нефрэктомия; ЛПН – лапароскопическая нефрэктомия.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных, по данным различных методов оценки, было значительно лучше после мини-инвазивных методов, чем после традиционных.

Известно, что характер болевых ощущений обусловлен прежде всего самими методиками оперативных вмешательств. При открытой операции и большом разрезе через мышечный массив травмируются мышцы передней брюшной стенки при осуществлении доступа к забрюшинному пространству, а в последующем при послойном ушивании раны на них накладывают несколько лигатур. Последствием данных воздействий является миозит, а иногда при вовлечении в процесс нервных окончаний развивается выраженный болевой синдром, который не позволяет пациентам свободно передвигаться в ближайшее время после операции и вынуждает их находиться в постели.

Помимо этого, в процессе операции пересекается апоневроз наружной косой мышцы живота, а образовавшаяся из грануляционной ткани к 8-14-м суткам после оперативного вмешательства грубоволокнистая рубцовая ткань не обладает прочностью неповрежденного апоневроза. Это обстоятельство заставляет врачей ограничивать физические нагрузки с целью профилактики образования послеоперационных грыж в течение последующих 2-3 месяцев

101

(период созревания коллагена в рубцовой ткани) [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Достоверных лабораторных изменений в крови (общий билирубин,

мочевина, креатинин, белок, протромбин, количество тромбоцитов, эритроцитов,

гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы) после операций эндо-

видеохирургическим доступом не отмечено. Контрольные анализы проводили на

3-4-й день после операции.

Страховые дренажи удаляли после прекращения поступления или уменьшение отделяемого из забрюшинного пространства до 10-20 мл в сутки.

После ТРН дренажи, установленные в зоне операции, удаляли на 3-5-е сутки после операции. У 1 больного в связи с развитием паранефральной гематомы до 6

см дренаж удален на 7-е сутки. После ВЭН дренажи удаляли на 1-3-и сутки после операции и у 1 больного - на 6-е сутки из-за появления паранефральной гематомы до 5 см. Раннее удаление дренажей после видеоэндоскопических методов можно объяснить более тщательной и прецизионной техникой с адекватным гемостазом,

характерным при выполнении этих операций.

Троакарные раны и раны места удаления почки заживлялись первичным натяжением у всех пациентов после ЛПН и РПН. У 2 больных после традиционной нефрэктомии зафиксировано нагноение раны, что удлиняло сроки госпитализации на 3-5 суток.

Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после ЛПН составило 6,8±1,2 (4-8 сут), после ЛПНУ - 7,2±1,5 (4-9 сут), после РПН – 6±2,2 (3-

9 сут), после РПНУ 6,2±1,8 (4-10 сут), после ТРН - 9,8±1,6 (6-14 сут) и после ТРНУ – 10,1±1,1 (6-15 сут; рис. 64). Большинство больных (87) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 – через день и 9 – в

день госпитализации. Данная разница между видеоэндоскопическими и традиционными группами была статистически достоверна (р<0,05)(рис. 65).