диссертации / 94

42

Рентгенографию органов мочевой системы проводили в специально оборудованном рентгеновском кабинете для урологических исследований с обычным рентгеновским столом на аппарате «SIEMENS». Рентгенографию выполняли в горизонтальном положении больного на спине, при вентродорсальном ходе луча. При таком положении почки и верхние мочевые пути находятся ближе всего к рентгеновской пленке [цитата по Темирову Н.Х.,

2006].

Все рентгенологические исследования начинали с обзорного снимка мочевого тракта. Далее больным выполняли экскреторную (внутривенную)

урографию для определения функционального состояния почек, лоханки,

мочеточников и их морфологического состояния.

Компьютерное исследование проводили на спиральном компьютерном томографе "SOMATOM AR.STAR" фирмы «SIEMENS» (Германия) в положении больного на спине со скрещенными за головой руками. Вначале выполняли томограммы, по которым планировали исследование. Томографирование производили от правого купола диафрагмы до уровня нижних полюсов почек.

Исследования выполняли на вдохе при задержке дыхания. Толщина среза и шаг спирали составляли 10 мм. Скорость вращения трубки – 7 мм/сек, время томографирования - 1,5 сек, напряжение - 130 kV, величина тока - 300 mAs.

Для проведения методики "усиления" внутривенно струйно вводили 50,0мл омнипака с содержанием йода 300 мг/мл. Затем сразу выполняли серию томограмм в спиральном режиме с толщиной среза и шагом 5 мм в зоне интереса

[Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998].

Мультиспиральную компьютерную томографию проводили на мультиспиральном компьютерном томографе "AQUILION MULTI" фирмы

TOSHIBA, который мог выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки

(0,5 сек). Для оптимальной визуализации верхних и нижних мочевых путей применяли пероральную гидратацию почек, состоящую в том, что за 30-40 мин.

до исследования больной выпивал около 500 мл негазированной питьевой воды.

43

Исследование выполняли в положении больного на спине с поднятыми руками

[Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998].

Исследование осуществляли без (нативное исследование) и с внутривенным контрастированием. Болюсное контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене, используя только контрастные неионные препараты с содержанием йода 300 -370 мг/мл

(омнипак, ультравист). Контрастный препарат вводили в объеме 100 мл.

автоматическим инжектором со скоростью 3 мл/сек [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998].

Протокол исследования включал несколько фаз [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998]:

1. Нативное исследование. Томографию выполняли с толщиной среза 2

мм., Volume Pitch=5,5 от купола диафрагмы до дна мочевого пузыря. Скорость вращения трубки 0,5 мм/сек, напряжение 120 kV, величина тока 150-300 mAs.

2. Артериальная фаза. После введения контрастного препарата время начала томографирования определяли автоматически с помощью системы "Sure Start" (как только плотность в брюшной аорте достигает 120

ед.НU.,аппарат автоматически начинает томографирование). Толщина среза 1

мм., Volume Pitch=5,5. Нижнюю границу зоны томографирования при типичном расположении почек обычно ограничивали гребнями подвздошных костей

[Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998].

3. Паренхиматозная фаза. Томографирование выполняли через 100-160

сек. от начала введения контрастного препарата. При этом параметры и зона томографирования соответствовали условиям нативного исследования.

4. Выделительная фаза (экскреторная). Томографирование выполняли через 6-7 мин. после паренхиматозной фазы. Параметры и зона томографирования были идентичны нативному исследованию.

Достоинства МСКТ:

объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов от движений;

44

лучшая выявляемость очаговых изменений в органах движущихся при

дыхании;

оптимальная визуализация болюса контраста в различные фазы, что ведет к более полной визуализации сосудистой и выделительной систем;

возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьирующим шагом после окончания исследования;

уменьшение лучевой нагрузки вследствие широких возможностей ретроспективных реконструкций;

уменьшение времени исследования [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998].

Радиоизотопные методы. Оценка функционально-структурного состояния почечной паренхимы и уродинамики верхних мочевыводящих путей проводили с помощью динамической нефросцинтиграфии с 99mTc=ДМСА и радиоизотопной ренографии с 131I =гиппураном. Исследование проводили на гамма-камере фирмы

“Picker” (США), а компьютерную обработку результатов исследования на компьютере PCS той же фирмы. Доза вводимого радиофармпрепарата составляла

5 мк Си на 1 кг массы тела человека.

Для оценки результатов проведенных исследований пользовались классификацией Пугачева и соавт. [1996]: I стадия - отсутствие нарушения функции или дефицит очищения не более 25%; II стадия - 26-50%; III - 51-75%; IV - от 76% вплоть до афункциональной кривой. Согласно мнению авторов, такая группировка помогает определить наличие в катамнезе компенсаторных процессов и назначить патогенетическое лечение. Определение функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей является важной частью предоперационного обследования, так как эти факторы в значительной мере определяют прогноз эффективности лечения.

Контрольное обследование проводили, оценивая субъективные данные – наличие головной боли, а также объективные параметры на основании ультразвукового исследования и радиоизотопной ренографии у всех пациентов.

Показателями, позволяющими считать отдаленные результаты положительными,

45

являлись отсутствие рецидива заболевания, улучшение или стабилизация почечной функции и снижение артериального давления.

В отдаленные сроки после вмешательства наблюдение за больными заключалось в их активной диспансеризации в сроки 3, 6 и 12 месяцев. Таким образом, был обеспечен контроль за результатами лечения в отдаленном периоде.

видеоэндоскопической нефрэктомии

Необходимым условием для выполнения видеоэндоскопической операции является наличие в клинике специально подготовленной операционной,

достаточной по площади для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного перемещения персонала, участвующего в операции

[Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001].

Видеоэндоскопическое вмешательство выполняли с помощью оборудования для эндоскопических хирургических операций производства «Karl Storz» (Германия) (рис. 1-2).

Рис. 1. Стандартный видеокомплекс

46

Рис. 2. Современный видеокомплекс фирмы «Karl Storz” с

расширенными возможностями

Обязательным является наличие полного комплекта лапароскопического оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автоматизированным управлением, способствующим изменению позиции

пациента с учетом его конституции и объема оперативного вмешательства.

Как правило, в состав бригады входят оперирующий хирург, первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля, операционная сестра, врач-анестезиолог. Перед началом операции оперирующий хирург обязан лично проверить рабочее состояние оборудования и инструментария с целью

предотвращения во время операции осложнений по техническим причинам.

В качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов, кроме традиционной коагуляции, мы использовали ультразвуковой диссектор фирмы

«Jonson Jonson» (США) и фирмы «Olimpus» (Германия) и электрохирургический

аппарат «Liga Sure» фирмы «Тайка» (США).

При видеоэндоскопической нефрэктомии мы применяли стандартный набор

инструментов для осуществления лапароскопических и

47

ретроперитонеоскопических вмешательств [Темиров Н.Х., 2006; Торосьянц А.С.,

2012]:

баллондиссектор, резиновый катетер, баллон или «перчатки» для создания рабочего пространства;

троакары с фиксаторами и переходниками;

манипуляторы: диссекторы, ножницы, зажимы;

ретракторы;

приборы для отсоса, ирригации, коагуляции;

аппараты для лигирования сосудов и протоков (клипперы);

шовные материалы и инструменты для эндоскопического шва;

коагуляторы типа «Liga Sure»

гармонический скальпель или ультразвуковой диссектор;

мешок для удаления почки или 20 –миллимитровый троакар.

2.4. Статистическая обработка материала исследований

Статистические методы исследования проводили стандартными методами,

описанные во многих работах. Как правило, определяли среднюю величину (М)

каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку (m), а также среднее квадратическое отклонение (σ).

Основываясь на полученных данных, для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями сопоставляли разность средних значений изучаемых характеристик с величиной квадратного корня суммы квадратов средних ошибок по формуле:

t M1 M 2 ,

m12 m22

где t - критерий достоверности Стьюдента, M1, M2 - средние значения выборки, m1, m2 - средние ошибки средних значений.

Различия считали достоверными при р < 0,05.

48

Достоверность полученных результатов оценивали с помощью критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.

Показатели определяли по формулам компьютерной программы “Statistica”.

НЕФРУРЕТЕРЭКТОМИЙ

3.1. Методика выполнения традиционных операций Традиционные операции выполняли межмышечным разрезом у 18 (66,7%)

и люмботомическим по Федорову - у 14 (33,3%) больных. Межмышечный разрез использовали у больных со сморщенной почкой, а разрез по Федорову - в

основном при гидронефротически больших размерах почки, а также при наличии в анамнезе неоднократных операций на органах забрюшинного пространства.

Размеры разрезов варьировали от 8 до 16 см [Торосьянц А.С., 2012].

У больных уретерогидронефрозом одной почки или одной из половин удвоенной почки, учитывая расширение мочеточника до мочевого пузыря нефроуретерэктомии и геминефроуретерэктомии выполняли из двух доступов.

Размеры разрезов варьировали от 5 до 16 см, в среднем – 10 см, а за 2 разреза - 15

см. Для мобилизации почки у 4 больных использовали разрез по Федорову и для нижней трети мочеточника – Пироговский или Федоровский. Из разреза Федорова забрюшинно максимально мобилизовали мочеточник, чтобы уменьшить повздошный разрез. Пироговский косой разрез, авполняемый в подвздошно-паховой области, начинается на 2-3 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости и идет книзу параллельно пупартовой связке по направлению к лобковому бугорку [Ахмедов А.А., 1985; Торосьянц А.С., 2012].

Разрез Федорова отличается тем, что, не доходя до 4-5 см до лобкового бугорка, он поворачивает почти под прямым углом к средней линии живота. Этот доступ удобен для выделения предпузырного отдела мочеточника. Пользуясь этими разрезами, можно не пересекать мышцы брюшной стенки, а их раздвигать.

Париетальную брюшину тупо отслаивают медиально для того, чтобы попасть в забрюшинную жировую клетчатку. При разрезе Федорова, встречаясь с а.epigastrica, не следует ее пересекать, а необходимо отодвинуть крючками,

обложенными марлевыми салфетками, мочеточник следует выделить до его перекреста с подвздошными сосудами, а затем брать на держалку. Мобилизация тазового отдела мочеточника и его выделение из спаек очень сложны. Следует

50

проявлять осторожность по отношению к соседним органам (подвздошная артерия, вена, семявыносящий проток, семенная и яичковая вены). При повреждении париетальной брюшины ее необходимо тут же ушить [Торосьянц А.С., 2012].

3.2. Подготовка больных перед видеоэндоскопическими операциями

Подготовка больных перед видеоэндоскопической операцией

неоднократно описаны [Степанов В.Н. и др. 2001; Темиров Н.Х., 2006; Торосьнц А.С., 2012].

Для успешного выполнения как традиционных, так и видеоэндоскопических операций и предотвращения осложнений у больных старшего и пожилого возраста, с сердечно-легочной патологией и c сопутствующими заболеваниями,

необходимы дополнительные исследования, например исследование уровня газов артериальной крови и дыхательной функции при наличии хронических обструктивных легочных болезней или гематологические исследования при геморрагическом диатезе. Как правило, предоперационное лабораторное исследование включает перечень анализов, необходимых для проведения общей анестезии. Обычно выполняют полный анализ крови, определяя уровень сывороточных электролитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы,

протромбина и анализ мочи. Электрокардиограмма необходима для оценки сердечной деятельности и возможных гемодинамических изменений.

Рентгенограмму грудной клетки проводят у всех больных, но особое внимание нужно обратить на больных с легочными заболеваниями [Торосьнц А.С., 2012]..

Обязательным условием при видеоэндоскопических операциях является подробное объяснение больным о характере и особенностях этих вмешательств.

Обсуждение должно касаться не только возможных осложнений видеоэндоскопических операций, их преимуществ и недостатков, но и возможного выполнения открытой операции. Целесообразно хорошо подготовить кишечник, чтобы максимально уменьшить его вздутие и распирание через брюшину. Фортранс или очистительная клизма обеспечивает хорошую подготовку кишечника. При заболеваниях ЖКТ перед видеоэндоскопической

51

операцией на несколько дней рекомендуют соблюдать диету [Степанов В.Н. и др. 2001; Темиров Н.Х., 2006; Торосьнц А.С., 2012].

С целью профилактики гнойно-воспалительных процессов перед операцией однократно вводили пролонгированную форму ципрофлоксацина в дозе 500 мг.

При необходимости продолжают антибактериальную терапию.

3.3. Основные этапы лапароскопической нефрэктомии

Основные этапы лапароскопической нефрэктомии раннее описаны в монографии и диссертациях [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011] и

практически мало отличаются, так как работа выполнялась на данной кафедре.

Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении больного на спине или на боку, как при открытых операциях. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. Иглу Вереша вводят горизонтально у латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка. Эту точку чаще всего затем используют для введения телескопа. Длина иглы зависит от степени упитанности больного, чаще всего используют длинную иглу. Далее проводят инфузионную и капельную пробу. После создания пневмоперитонеума иглу извлекают. Разрез кожи на месте извлеченной иглы расширяют и вводят троакар

10:11 мм для видеолапароскопа. Углекислый газ соединяется с выходом троакара с целью поддержания пневмоперитонеума [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А.,

2011].

Осматривают органы брюшной полости, при этом обращают особое внимание на места, в которые предполагают ввести остальные троакары, т.е.

выбирают бессосудистые зоны и под визуальным контролем вводят их в брюшную полость. Операцию следует начинать в положении больного на спине,

так как в этом положении можно создать пневмоперитонеум, ввести троакары,

затем перевести больного в латеральное положение. Количество вводимых троакаров зависит от хода операции и варьирует от 3 до 5. Дополнительные троакары, устанавливаемые по переднеподмышечной линии рядом с XII ребром,

или несколько выше гребня подвздошной кости, по средней аксиллярной линии в