диссертации / 94
.pdf
52
зависимости от конституции больного [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011],
внутренних ориентиров и др. (рис. 3.а). Расположение рабочих троакаров можно изменять в зависимости от операционной ситуации, после определения топографии (рис. 3.б).
Рис. 3а. Расположение троакаров при положении больного на спине
(схема): а) 1 троакар введен на 1,5 см выше пупка и 2 троакара по средней ключичной линии у ребер ного угла и на 3-4 см ниже уровня пупка;
Рис. 3б. Дополнительные троакары вводятся в положении больного на боку по передней аксиллярной линии ниже реберного угла и чуть ниже пупка.
53
Брюшину вскрывают на 1—2 см латерально в боковом канале, параллельно восходящему или нисходящему отделу толстой кишки, от печеночной или селезеночной флексуры до верхнего края входа в таз (рис. 4).
Латеральная позиция дает возможность легко сместить кишечник в медиальную сторону. Нередко при вскрытии брюшины возникают кровотечения из мелких сосудов, поэтому желательна коагуляция.
Рис. 4. Рассечение брюшины по правой боковой линии.
Рис. 5. Идентификация и мобилизация мочеточника.
Наиболее сложным участком является область почечной ножки из-за близости справа двенадцатиперстной кишки, надпочечника и желчного пузыря, а
слева – селезеночного угла, так как здесь располагается большое количество связок и сосудов, идущих от селезенки к толстой кишке и почке. После обнажения забрюшинного пространства приступают к поиску мочеточника,
который начинается с выделения забрюшинной клетчатки в проекции нижнего полюса почки. Затем осуществляют идентификацию, клипирование или
54
лигирование (рис. 5) и пересечение мочеточника. Культю можно обработать электрокоагуляцией. Наиболее удобным местом для обнаружения мочеточника является область его пересечения с подвздошными сосудами. Иногда перед операцией в мочеточник устанавливают катетер для быстрой идентификации. При гидронефрозе до операции часто выполняют ЧПНС или делают пункцию содержимого лоханки во время вмешательства. Если операцию выполняют слева,
то по мере препарирования мочеточника кверху обнаруживают и перевязывают яичковую, или яичниковую, вену. Следующим этапом являлось выделение нижнего сегмента почки, которое осуществляется по ходу мочеточника в проксимальном направлении до сосудистой ножки. При тракции мочеточника последовательно выделяли из окружающих тканей переднюю медиальную по верхность почки. При гидронефрозе подходу к воротам почки могут препятствовать не только размеры лоханки, но и иногда добавочные сосуды,
которые являются его причиной. В этих случаях возникала необходимость выделения, клипирования и пересечения добавочных сосудов. Далее, осуществляя тракцию почки кверху и латерально, выделяли область ворот почки и тупым путем выполняют мобилизацию сосудистой ножки. Почечную ножку необходимо тщательно выделить, чтобы создать условия для надежного наложения клипс
(рис. 6). Число клипс, наложенных на почечную ножку, зависело от количества сосудов и их диаметра. Обычно 2 клипсы накладывают на дистальный конец и три клипсы на проксимальный конец сосудов [Кадыров З.А., 2011].
Рис.6. Мобилизация почечной ножки.
55
Рис.7. Клипирование почечных сосудов.
Если накладывали клипсы «Абсолок», 1 накладывали на дистальный и 2 –
на проксимальный конец или только на проксимальный конец, а дистальный пересекали с помощью аппарата Лигашу. Сначала клипировали артерию, затем – вену (рис. 7). Нередко необходимо мобилизовать, клипировать и пересекать добавочные сосуды.
После пересечения сосудов почечной ножки выделяли оставшуюся часть почки (рис. 8). Выделение верхнего сегмента правой почки всегда труднее, чем левой, из-за нависающего края печени. Печень смещают с помощью ретрактора.
Важным этапом операции является манипуляция на надпочечнике и в области селезенки. Здесь возможны повреждения органа или их сосудов, что создаст дополнительные трудности.
Рис.8. Мобилизация почки.
После выделения почки в брюшную полость вводили специальный эндомешок и разворачивали с помощью грасперов. Раскрыв горловину мешка и
56
зафиксировав инструментами, почку погружали в мешок и затягивали нить на горловине мешка. Почку отводили в сторону, затем проводили тщательную ревизию раны и почечной ножки. Мелкие кровотечения останавливали коагуляцией. Затем нитку и мешок вытягивали через отверстие, предназначенное для установки самого широкого троакара, и извлекали до тех пор, пока горловина мешка не выступала над поверхностью кожи. Если размеры почки не позволяли извлечь ее, тогда рану расширяли пальцем или дополнительно рассекали на 1-2
см. На дефект брюшины накладывали швы или клипсы. Некоторые авторы рекомендуют оставлять дефект брюшины открытым. Через 1 из троакаров малого диаметра в ложе почки на сутки устанавливали дренажную трубку. Раны в местах установки троакаров ушивали.
С помощью эндомешка и морцеллятора удаляли почку без дополнительной травмы брюшной стенки, что гарантировало отсутствие микробного обсеменения брюшной полости. Однако от использования морцеллятора многие авторы отказались. Послеоперационный период независимо от длительности и особенностей выполнения операции протекал гладко. Больные быстро возвращались к обычной жизни.
3.4. Создание ретроперитонеоскопического доступа
Основными этапами ретроперитонеоскопических операций являются создание ретропневмоперитонеума и введение троакаров. Именно успешное выполнение этого начального этапа во многом предопределяет успех оперативного вмешательства. Особенности и важности данного этапа заключаются в том, что нередко осложнения, которые возникают, способствуют прекращению дальнейшего оперативного процесса. В связи с этим правильное выполнение ретроперитонеоскопических входов и выходов имеет большое значение. Основные этапы операции раннее описаны в монографии Кадырова З.А. (2011). Поскольку работа выходит из данной кафедры многие этапы операции совпадают, так как диссертация выполнена одним коллективом.
Если при лапароскопических операциях введение иглы и создание пневмоперитонеума являются первым залогом успешного выполнения операций,
57
то при ретроперитонеоскопических иглы используют редко.
Ретроперитонеальный доступ к почке выполняют в положении больного на боку в косом заднебоковом положении с подложенным под здоровую сторону валиком,
создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20°, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. Создание доступа и рабочего пространства к забрюшинным органам возможно 5 способами [Кадыров З.А.,
2011]:
пункцией забрюшинного пространства иглой Вереша;
рассечением кожи и апоневроза и пальцевым созданием рабочего пространства;
созданием рабочего пространства из мини-доступа;
-созданием рабочего пространства оптикой;
-созданием рабочего пространства баллон диссектором;
В первом случае выполняют пункцию забрюшинного пространства иглой Вериша и в околопочечное пространство вводят углекислый газ (СО2) в объеме
2,5-3 л. Иглу удаляют и в забрюшинное пространство вводят троакар (10 мм),
через тубус которого проводят эндоскоп. В сформированную введенным газом околопочечную полость под визуальным контролем вводят 2 дополнительных троакара (10 и 5 мм) для манипуляционных инструментов. При этом способе не всегда точно удается попасть в необходимый слой, что затрудняет создание рабочего пространства.
Создание доступа с помощью указательного пальца мы использовали у 8 (13,3%) больных с наличием в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства. С помощью указательного пальца, во-первых, можно сразу определить степень спаечного процесса в забрюшинном пространстве и во-
вторьих, безопасно создать полость, которая с помощью инсуффляции СО2,
расширяется (рис. 9 а-г). Однако при этом способе разрез кожи будет примерно
1,5 см и, несмотря на наложение дополнительного шва на апоневроз и кожу,
иногда происходит утеря углекислого газа, что затрудняет ход операции.
58
а |
б |
в г
Рис. 9 а-г. Создание рабочей полости с помощью указательного пальца и установка троакаров.
Создание рабочего пространства лапароскопом мы использовали у 32 (50%)
больных. Доступ создавали следующим образом: разрезом 1 см рассекали кожу и апоневроз, в забрюшинное пространство вводили инструмент (корнцанг) и легким движением формировали ход. Затем через этот доступ вводили троакар 10-
миллиметровый с оптикой и инсуффляцией СО2 и движением торцевого конца троакара с оптикой расширяли рабочее пространство (рис. 10, а-б).
а б
Рис. 10, а,б. Создание рабочей полости с помощью лапароскопа.
Одним из способов создания рабочего пространства забрюшинно является использование специальных троакаров типа баллон-диссектор, который бывает фирменный и самодельный (рис 11-12). Данный способ мы использовали у 28 (36,7%) пациентов.
Рис.11. Самодельные баллон-диссекторы.
Рис. 12. Spacemaker баллон-диссектор.
60
Баллон-диссектор вводли в забрюшинное пространство с помощью специального 10-миллиметрового троакара, затем грушей накачивали воздух, при этом по тубусу троакара проводили лапароскоп, что позволяло хорошо рассмотреть все окружающие ткани и при необходимости провести корректировку расположения баллона. Баллон-диссектор в забрюшинное пространство вводили с помощью специального 10 мм троакара, затем грушей накачивали воздух, при этом по тубусу тоакара проводили лапароскоп, что позволяло хорошо рассмотреть все окружающие ткани и при необходимости провести корректировку расположения баллона (рис. 13 а-г, 14 а-б и 15 а-б). Его недостатками являются стоимость баллон-диссектора и его одноразовое использование.
а б Рис. 13 а, б. Создание рабочего пространства баллон-диссектором.
Необходимо осторожно применять этот метод у больных со слабо развитой паранефральной клетчаткой и рубцовым процессом в паранефрии, так как чрезмерное растяжение баллона может повредить брюшину, при повышенном уровне жировой клетчатки этот метод оптимален. Баллон можно создать самим,
используя резиновую перчатку, которую надевают на торцевую часть троакара и герметично приматывают ниткой, пальцы перчатки отрезают и отверстие завязывают с помощью нитки. Однако такой баллон может порваться в процессе
61
раздувания, кроме того. сквозь перчатку хуже видны окружающие ткани
[Кадыров З.А., 2011].
а б
Рис. 14 а,б. Создание рабочего пространства введением жидкости
а |
б |
Рис. 15 а,б. Баллонная диссекция забрюшинного пространства (баллон помещен глубоко в фасцию Герота, где аккуратно и атравматично мобилизована почка. Почка в процессе диссекции ротирована на 90 .