Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

личение частоты дыханий свыше 20 в 1 мин или снижение РаС02 менее 32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз свыше 12 • 103 в 1 мм3, или снижение количества лейкоцитов ниже 4 • 103 в 1 мм3, или палочкоядерный сдвиг более чем на

10%

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков наруше­

ния функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вы­ шеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) сте­ пени тяжести, при трех признаках — как средней степени тяжести, при че­ тырех — как тяжелый. При выявлении трех и четырех признаков синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития полиорганной недостаточности, требующей специальных мероприятий для коррекции, резко возрастает.

Микроорганизмы, эндотоксины и локальные медиаторы асептического воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции или очагов асептического воспаления.

При отсутствии первичного очага инфекции микроорганизмы и эндоток­ сины могут поступать в кровоток из кишечника за счет т р а н с л о к а ц и и через стенку кишки в кровь или из первично-стерильных очагов некроза при остром панкреатите. Обычно это наблюдается при выраженной дина­ мической или механической кишечной непроходимости, обусловленной острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Легкий синдром системного ответа на воспаление — это в первую оче­ редь сигнал об избыточной продукции цитокинов чрезмерно активирован­ ными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками

Если вовремя не будут предприняты меры профилактики и лечения ос­ новного заболевания, синдром системной реакции на воспаление будет не­ прерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная дисфункция мо­ жет перейти в полиорганную недостаточность, которая, как правило, явля­ ется проявлением генерализованной инфекции — сепсиса.

Таким образом, синдром системной реакции на воспаление — это начало непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отра­ жением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие наруше­ ния межклеточных взаимоотношений в ответ на тяжелые антигенные сти­ мулы как бактериальной, так и небактериальной природы.

Синдром системной реакции на воспаление, возникающий вследствие тяжелой инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асеп­ тическое воспаление при массивной травме, остром панкреатите, травма­ тичных хирургических вмешательствах, трансплантации органов, обширных ожогах. Это обусловлено тем, что в развитии данного синдрома участвуют одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления.

Диагностика и лечение. Определение и оценка степени тяжести синдрома системной реакции на воспаление доступны любому лечебному медицин­ скому учреждению. Этот термин принят международным сообществом вра­ чей разных специальностей в большинстве стран мира.

Знание патогенеза синдрома системной реакции на воспаление позволя­ ет разрабатывать антицитокиновую терапию, профилактику и лечение ос­ ложнений. Для этих целей применяют моноклональные антитела против цитокинов, антитела против наиболее активных провоспалительных цито­ кинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли). Имеются сообщения о хо­ рошей эффективности плазмофильтрации через специальные колонки, по­ зволяющие удалять избыток цитокинов из крови. Для угнетения цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов и снижения концентрации цито-

20

кинов в крови применяют (правда, не всегда успешно) большие дозы сте­ роидных гормонов. Важнейшая роль в лечении больных принадлежит свое­ временному и адекватному лечению основного заболевания, комплексной профилактике и лечению дисфункции жизненно важных органов.

Ч а с т о т а с и н д р о м а с и с т е м н о г о о т в е т а на в о с п а л е н и е у пациентов отделений интенсивной терапии в хирургических клиниках дос­ тигает 50 %. При этом у больных с высокой температурой тела (это один из признаков синдрома), находящихся в отделении интенсивной терапии, син­ дром системного ответа на воспаление наблюдается у 95 % больных. Коопе­ ративное исследование, охватывающее несколько медицинских центров в США, показало, что из общего числа больных с синдромом системной ре­ акции на воспаление только у 26 % развился сепсис и у 4 % — септический шок. Летальность возрастала в зависимости от степени тяжести синдрома. При тяжелом синдроме системного ответа на воспаление она составляла 7 %, при сепсисе — 16 %, при септическом шоке — 46 %.

Синдром системной реакции на воспаление может длиться всего не­ сколько дней, но он может существовать и в течение более длительного вре­ мени, до уменьшения содержания цитокинов и монооксида азота (N0) в крови, до восстановления баланса между провоспалительными и антивос­ палительными цитокинами, восстановления функции иммунной системы контролировать продукцию цитокинов.

При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшает­ ся, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление.

При тяжелой форме синдрома имеется прямая корреляция между содер­ жанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и анти­ воспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Именно при этих условиях медиаторы воспаления начинают оказывать повреждающее действие на клетки и ткани организма.

Сложное комплексное взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрализующих молекул, вероятно, определяет клинические проявления и течение сепсиса. Даже тяжелый синдром системного ответа на воспаление нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением бактерий из крови при многократных посевах.

Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Со­ гласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму синдрома системной реакции на воспаление у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недоста­ точности.

Не следует забывать о возможности развития сепсиса при отсутствии первичного очага инфекции. В таких случаях микроорганизмы и эндоток­ сины могут появляться в крови вследствие т р а н с л о к а ц и и кишечных бактерий и эндотоксинов в кровь.

Тогда кишечник становится источником инфекции, который не был уч­ тен при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотокси­ нов из кишечника в кровеносное русло становится возможной при наруше­ нии барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией стенок его при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и дру­ гих факторах. В этих условиях кишечник становится похожим на "недренированную гнойную полость".

21

Гл а ва 2 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВХИРУРГИИ

Последние три десятилетия двадцатого столетия ознаменовались стреми­ тельным внедрением достижений фундаментальных и прикладных наук в различные отрасли медицины. В настоящее время трудно представить пол­ ноценную диагностику заболеваний внутренних органов без применения высокотехнологичных методов инструментальных исследований, таких как эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резо­ нансная томография, ангиография. С их помощью можно осуществлять не только различные диагностические процедуры, но и малоинвазивные лечеб­ ные мероприятия без вскрытия грудной или брюшной полости. По эффек­ тивности лечебного воздействия эти вмешательства нисколько не уступают традиционным ("открытым") оперативным вмешательствам, а некоторые из них просто невозможно выполнить "открытым" хирургическим путем. Это

новое направление получило название малоинвазивной хирургии. Малоинва­ зивные оперативные вмешательства в настоящее время продолжают интен­ сивно развиваться, совершенствоваться и внедряться в клиническую прак­ тику.

С внедрением оперативной эндоскопии многие эндоскопические опера­ ции практически полностью вытеснили традиционные хирургические вме­ шательства. К ним относятся удаление инородных тел, небольших доброка­ чественных и злокачественных опухолей из бронхов, пищевода, желудка, толстой кишки, папиллотомия и удаление камней из общего желчного про­ тока при желчнокаменной болезни, установка эндопротезов (стентов) при протяженных стриктурах общего желчного протока, расправление заворота сигмовидной кишки при острой кишечной непроходимости.

В последние годы малоинвазивная хирургия развивается по двум основ­ ным направлениям — видеоэндоскопическая хирургия и интервенционная ра­ диология — оперативные вмешательства под контролем компьютерной то­ мографии и ангиографии. В настоящее время вместо компьютерной томо­ графии в большинстве случаев используют ультразвуковое исследование, которое является более дешевым, исключает лучевую нагрузку и может быть многократно использовано в процессе лечения.

2.1.Видеоэндоскопическая хирургия

2.1.1.Видеолапароскопическая хирургия

До 90-х годов лапароскопия использовалась исключительно в диагности­ ческих целях при закрытой травме живота, определении стадии онкологи­ ческих заболеваний органов брюшной полости, неясном диагнозе или для взятия биопсии (из печени или абдоминальных лимфатических узлов).

Первая лапароскопическая операция — аппендэктомия — была выпол­ нена немецким гинекологом Куртом Семмом (Semm) в 1983 г. Однако в то время она не получила распространения ввиду того, что все манипуляции с помощью специальных лапароскопических инструментов осуществлялись под контролем обычного лапароскопа, что было связано с значительными неудобствами. Настоящий бум в развитии эндоскопической хирургии на­ чался после того как лапароскоп был оснащен миниатюрной видеокамерой,

22

позволявшей наблюдать операционное поле на экране видеомонитора. Пер­ вая видеоэндоскопическая операция —лапароскопическая холецистэктомия — выполнена французским хирургом F. Mouret в 1987 г. В последую­ щие несколько лет лапароскопическая холецистэктомия стала широко при­ меняться в различных клиниках на всех континентах. В 1993 г. в США было выполнено около полумиллиона операций. Именно технические успехи и блестящие непосредственные результаты явились еще одним мощным сти­ мулом в развитии других видеолапароскопических вмешательств. Так, по­ давляющее большинство абдоминальных операций (включая и столь слож­ ные, как резекция желудка, гастрэктомия, селективная проксимальная ваготомия (СПВ), резекция поджелудочной железы, колэктомия и др.) могут быть выполнены с помощью видеолапароскопической техники, о чем сви­ детельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе.

Эндоскопическая хирургия является технологически зависимым направ­ лением, так как клиническое применение метода напрямую связано с осна­ щением операционной, использованием специальных миниатюрных хирур­ гических инструментов.

Оборудование. Принципиальный набор аппаратуры и инструментов, не­ обходимый для выполнения любой видеолапароскопической операции, можно разделить на 3 основные группы.

1.Оптическое оборудование. В этот набор входит 10-миллиметровый ла­ пароскоп, присоединяемая к нему миниатюрная видеокамера, источник света (аналогичный используемому при рутинной диагностической эндо­ скопии), присоединенный к лапароскопу, один или два видеомонитора, на которые с помощью видеокамеры передается изображение операционного поля. Все хирургические манипуляции оператор и его ассистенты выполня­ ют, ориентируясь на экранное изображение на мониторах. Кроме того, обычно используют видеомагнитофон для записи с монитора хода всей опе­ рации.

2.Оборудование для обеспечения доступа в брюшную полость. К нему отно­ сятся инсуффлятор газа в брюшную полость, присоединенный к баллону с газом, и троакары различного диаметра, через которые вводят инструменты. Пневмоперитонеум накладывают с помощью специальной атравматической иглы (игла Вереша). Инсуффлятор обеспечивает автоматическую подачу га­ за в брюшную полость в зависимости от величины внутрибрюшного давле­ ния. Если оно превышает определенный показатель, введение газа прекра­ щается. После наложения пневмоперитонеума, для чего используется угле­ кислый газ, в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают органы брюшной полости. Только после этого под контролем зрения вводят троа­ кары. В просвете троакара имеется специальный шариковый клапан, позво­ ляющий беспрепятственно вводить через его просвет различные инструмен­ ты, но препятствующий выхождению газа из брюшной полости.

3.Набор лапароскопических хирургических инструментов. Обычно в него входят миниатюрные зажимы, диссектор, крючок для рассечения и коагу­ ляции тканей, ножницы, атравматические иглы и иглодержатель, инстру­ мент для наложения на кровеносные сосуды металлических клипс, эндоско­ пические сшивающие аппараты, пластиковый мешок для помещения в него удаленного органа, наконечник электроотсоса. В зависимости от типа опе­ рации количество инструментов в наборе можно расширять или, наоборот, сокращать.

Обезболивание. Лапароскопические операции выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Общая анестезия в отли-

23

чие от других способов обезболивания (местного, перидурального) позволя­ ет полностью контролировать адекватную легочную вентиляцию, что осо­ бенно важно в условиях всасывания углекислого газа в кровь из брюшной полости и высокого стояния диафрагмы, дыхательные экскурсии которой ограничены.

Противопоказания к выполнению лапароскопических операций по мере совершенствования техники их выполнения и разработки новых инстру­ ментов постепенно суживаются. В основном это касается относительных противопоказаний.

К абсолютным противопоказаниям относят различные виды некорригируемых коагулопатий, геморрагический шок, заболевания сердца, сопрово­ ждающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, бронхообструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распро­ страненный гнойный перитонит, беременность, многочисленные оператив­ ные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишеч­ ную непроходимость с резким вздутием кишечных петель, спаечную бо­ лезнь, сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.

Относительные противопоказания столь четко не определены и зависят от опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной. Среди них наиболее часто называют местный диффузный перитонит, запу­ щенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние степени ожирения, диафрагмальные грыжи, а также противопоказания для проведения общего обезболивания.

Современное состояние лапароскопической хирургии. В настоящее время лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседнев­ ную практику большинства лечебных учреждений. На основании комплекс­ ных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических операций по отношению к "открытым" способам выполнения аналогичных вмешательств. К ним относятся:

•меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции,

•снижение расхода обезболивающих средств,

•более короткий срок пребывания в стационаре после операции,

•быстрое возвращение к привычной жизни и труду,

•хороший косметический эффект,

•низкая частота послеоперационных грыж.

Как уже отмечалось, круг оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопически, довольно широк. Их можно разделить на 2 основные группы.

К первой группе относятся общепринятые операции, используемые чаще, чем "открытые".

Холецистэктомия. В большинстве крупных лечебных учреждений лапаро­ скопическая холецистэктомия вытеснила "традиционную". Ее выполняют не только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и дест­ руктивном. Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до не­ скольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается лапаротомией приблизительно в 3 % случаев (в связи с техническими трудно­ стями). При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.

По сводным данным мировой статистики, в начале 90-х годов частота повреждений внепеченочных желчных путей составила около 0,6 %, что в 3—7 раз выше, чем при открытой "традиционной" операции; в конце 90-х годов этот показатель стал практически одинаковым при обоих способах оперативного вмешательства.

24

Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохолитиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специ­ альной канюли. Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндо­ скопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различ­ ных инструментов. Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широ­ кую клиническую практику.

Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией и поэтому она обычно используется для обучения начинающих эндоско­ пических хирургов. Ее применение допустимо при местном диффузном перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязатель­ ным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По сравнению с "открытой" методикой лапароскопическая аппендэктомия сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны. Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вме­ шательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности лапаротомным доступом.

Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отлича­ ется от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиаль­ ной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой. Учитывая относи­ тельно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, су­ дить о частоте рецидивов грыж довольно сложно. По предварительным дан­ ным, при использовании лапароскопической имплантации синтетической сетки рецидивы возникают не более чем в 2 % случаев.

Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выражен­ ным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще ис­ пользуют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам "от­ крытой" операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопиче­ ской операции являются укорочение пищевода и предшествующие вмеша­ тельства на желудке.

Ваготомия. Из различных вариантов ваготомии (стволовая, селективная проксимальная, задняя стволовая в сочетании с передней серомиотомией и др.) лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия является наиболее сложной, в связи с чем риск неполного пересечения ветвей блуж­ дающего нерва и рецидива язвы весьма высок. Поэтому обычно используют заднюю стволовую ваготомию либо в комбинации с передней селективной проксимальной ваготомией (избирательное пересечение секреторных вет­ вей переднего блуждающего нерва, идущих к секреторной зоне желудка), либо с передней серомиотомией. По предварительным данным, частота ре­ цидивов язвы после различных вариантов лапароскопической ваготомии не превышает 5 %. Однако окончательное суждение об эффективности метода может быть вынесено при накоплении значительного числа наблюдений за больными в отдаленные (более 5 лет) сроки после оперативного вмешатель­ ства, так как у некоторых больных рецидивы язвенной болезни возникают в поздние сроки.

Спленэктомия используется в качестве радикального или паллиативного лечения ряда заболеваний, преимущественно гематологических. Основны­ ми противопоказаниями являются значительное увеличение и выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению расстройства свертывающей системы крови. Селезенку извлекают из брюшной полости, произведя ми- ни-лапаротомию с разрезом длиной около 5—6 см, либо с помощью специ-

25

ального устройства, позволяющего измельчить орган до гомогенной массы, а затем поместить в пластиковый мешок.

Адреналэктомия выполняется обычно в специализированных хирургиче­ ских эндокринологических центрах. Начиная с середины 90-х годов опера­ ция прочно вошла в хирургическую практику данных клиник: доступ — трансабдоминальный либо ретроперитонеальный с использованием пласти­ кового мешка-эспандера (расширителя) для создания пространства для вве­ дения газа.

Резекция толстой кишки при доброкачественных заболеваниях (диффуз­ ный семейный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона) выполняется в двух вариантах: полностью лапароскопически с наложением межкишечного ана­ стомоза с помощью сшивающего аппарата, введенного через анальное от­ верстие, либо с формированием межкишечного анастомоза через неболь­ шой (3—7 см) разрез на передней брюшной стенке по обычной методике.

У больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки во­ прос о целесообразности применения лапароскопической методики до сих пор не получил своего разрешения. При прорастании опухоли за пределы серозного покрова кишки, по-видимому, такая методика нецелесообразна, так как весьма высок риск диссеминации опухоли по брюшине, а также имплантационное метастазирование в месте введения троакаров. При ранних стадиях рака лапароскопическое удаление толстой кишки вполне допус­ тимо.

Адгезиолизис — рассечение спаек при острой спаечной кишечной непро­ ходимости. Операцию выполняют при отсутствии выраженного вздутия пе­ тель тонкой и толстой кишки. Протовопоказанием является также спаечная болезнь, т. е. та ситуация, когда больной перенес ряд "открытых" оператив­ ных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спа­ ечной кишечной непроходимости. При этом риск повреждения кишечника во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюш­ ную полость многократно возрастает.

Кроме того, при неоперабельных злокачественных новообразованиях пи­ щевода и кардиального отдела желудка довольно широкое распространение получила лапароскопическая гастростомия и еюностомия.

Ко второй группе относится довольно широкий круг лапароскопических вмешательств.

Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, выполнение которого наиболее целесообразно у больных молодого возрас­ та, с "бессимптомными" язвами, а также у пациентов с длительным язвен­ ным анамнезом, при распространенном перитоните, когда риск ваготомии или резекции желудка многократно возрастает. Адекватное дренирование брюшной полости выполняют аналогично дренированию при "открытой" методике.

Дистальную резекцию поджелудочной железы производят при доброкаче­ ственных новообразованиях (наиболее часто при нейроэндокринных опухо­ лях, реже — при начальных стадиях рака).

Резекция желудка при язвенной болезни и раннем раке желудка произво­ дится, как и при "открытой" методике, с удалением всех регионарных лим­ фатических узлов. Гастроеюнальный анастомоз формируют эндокорпорально с помощью сшивающих аппаратов. Для извлечения резецированного же­ лудка используют мини-лапаротомию.

Эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии производится по обычной методике. Для фундопликации наиболее часто используют способ Ниссена (предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса).

26

Экстирпация прямой кишки при раке. Лапароскопический способ обеспе­ чивает даже более полный обзор органов таза, чем при традиционной мето­ дике. Удаляют прямую кишку через промежностный доступ. Колостому формируют, производя мини-лапаротомию.

Данный список можно увеличить, упомянув и о других, более сложных хирургических вмешательствах, таких как резекция печени, обширная ре­ зекция поджелудочной железы при раке и т. д. Однако в ближайшее время, по мере накопления хирургического опыта и развития эндоскопической техники, лишь некоторые операции могут быть использованы в широкой клинической практике.

К специфическим о с л о ж н е н и я м лапароскопических операций отно­ сятся повреждения внутренних органов, обусловленные дефектами в техни­ ке введения троакаров, а также газовая эмболия, гиперкапния, дыхательный ацидоз, подкожная эмфизема, связанные с инсуффляцией углекислого газа в брюшную полость. Вторая группа осложнений может быть предотвращена при использовании так называемой безгазовой методики лапароскопиче­ ских вмешательств. При этом адекватное воздушное пространство в брюш­ ной полости, обеспечивающее различные манипуляции на органах брюш­ ной полости, создают, применяя специальные подъемники брюшной стен­ ки (методика в настоящее время используется редко).

Недостатки лапароскопической хирургии заключаются в дороговизне оборудования, а также в большой экономической проблеме, связанной с обучением хирургов.

2.1.2. Торакоскопическая хирургия

В настоящее время этот вид вмешательства находится в стадии становле­ ния. Наибольшее распространение получила диагностическая торакоскопия с прицельной биопсией для морфологической верификации диагноза при том или ином заболевании органов грудной полости или средостения, на­ пример при субплевральных новообразованиях легких, мезотелиоме плев­ ры, поражении медиастинальных лимфатических узлов и т. п. Следующие оперативные торакоскопические вмешательства применяются наиболее часто.

Атипическая резекция легкого при доброкачественных новообразованиях. Удаление сегмента легочной ткани производят с помощью миниатюрных сшивающих аппаратов, обеспечивающих надежный гемо- и аэростаз. Уда­ ленный препарат извлекают через мини-торакотомный разрез длиной около 2—4 см.

Лобэктомию выполняют как при периферическом раке легкого, так и при доброкачественных заболеваниях. Обработка сосудов корня доли и бронха производится с помощью сшивающих аппаратов. Лимфатические узлы удаляют, как при "открытой" методике.

Операции на небольших опухолях средостения производят при новообразо­ ваниях заднего средостения (невриномы, энтерогенные кисты).

Ткань легкого при спонтанном пневмотораксе ушивают с помощью эндокорпоральных швов, используя миниатюрный иглодержатель и мягкие за­ жимы, либо с помощью сшивающего аппарата.

Резекция пищевода, обычно производимая при раке нижнегрудного отде­ ла пищевода (при данной локализации отсутствует связь опухоли с трахеей и главными бронхами), заключается в мобилизации грудного отдела пище­ вода и внутригрудных лимфатических узлов с пересечением непарной вены

27

с помощью сшивающих аппаратов. Пищевод пересекают в его верхнем от­ деле (также с помощью сшивающего аппарата) и извлекают через лапаротомный доступ. В последующем производят эзофагопластику "трубкой", вы­ кроенной из большой кривизны желудка, формируют эзофагогастроанастомоз на шее.

В отличие от л а п а р о с к о п и ч е с к о й методики при выполнении т о - р а к о с к о п и ч е с к и х операций газ в плевральную полость не нагнетают. Для обеспечения адекватного обзора и манипуляций на органах грудной клетки достаточно отключения легкого на стороне проводимого вмешатель­ ства. С этой целью интубируют трахею двухпросветной трубкой и подают газовую смесь в контралатеральное легкое.

Преимущества торакоскопической хирургии те же, что и при лапароско­ пической методике. Недостатки обусловлены в основном неправильной техникой введения троакаров в плевральную полость (повреждение легкого и крупных сосудов).

2.2. Интервенционная радиология

Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям — эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей пе­ чени).

Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенцион­ ной радиологии, можно разделить на следующие группы:

—восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, жел­ чевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);

—дренирование полостных образований во внутренних органах;

—окклюзия просвета сосудов.

Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала раз­ виваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С. Dotter и М. Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коак­ сиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение опе­ рация получила после изобретения A. Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического ис­ следования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.

Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пора­ женного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообраз­ ность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполня­ ют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1—3 см, и хоро­ шей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер (рис. 2.1) в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5—2,3 мм). После этого с помощью специ­ альных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10—15 атм. При этом происходит равномерное

2S

Рис. 2.1. Баллонный катетер. а — спавшийся; б — раздутый.

давление на стенки суженного сосуда по всей его ок­ ружности. У большинства больных удается добиться значительного расширения и даже полного восстанов­ ления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возмож­ но повторное применение баллонной ангиопластики. П р е и м у щ е с т в а м и данной малоинвазивной опера­ ции являются атравматичность, редкие послеопераци­ онные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмеша­ тельствам, непродолжительное время пребывания боль­ ного в стационаре.

В настоящее время для улучшения отдаленных ре­ зультатов баллонной ангиопластики, особенно у боль­ ных с протяженными стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) по­ раженного отдела сосудистого русла. Металлический стент (рис. 2.2) в спавшемся состоянии с помощью ме­ таллического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический

ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Су­ ществуют два вида стентов: саморас­ ширяющиеся после удаления металли­ ческого проводника и стенты, расправ­ ляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона (рис. 2.3).

Наиболее часто баллонную ангио-

29