Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

ния брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположен­ ных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропнев­ мония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гной­ никах в забрюшинном пространстве.

Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины.

При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга: для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При на­ давливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

240

Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен­ ные заболеваниям органов брюшной полости).

Общие рекомендации к диагностике заболеваний органов живота

При расспросе больного необходимо детализировать характеристику ка­ ждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомокомплексы.

На основании анализа субъективных и объективных данных обследова­ ния следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагно­ стическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.

Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного форму­ лируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основ­ ного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не сле­ дует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются в развернутый клинический диагноз.

Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информа­ тивных методов инструментального и лабораторного исследования, уточне­ ния клинического диагноза и выбора оптимального лечения.

9.2. Острый живот

Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, уг­ рожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых тре­ буется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при за­ болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз явля­ ется временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­ лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной меди­ цинской помощи.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимо­ сти срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­ нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рво­ та, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса

идыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.

1.Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неот­ ложной операции (рис. 9.2):

— аппендицит и его осложнения;

— механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;

— острый деструктивный холецистит;

—перфорация язвы, дивертикула тол­ стой кишки и других полых органов;

—острый геморрагический панкреатит;

—эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов;

—перитонит и абсцессы брюшной по­ лости (абсцедирующий сальпингит).

2. Острые желудочно-кишечные крово­ течения:

—кровоточащая язва желудка или две­ надцатиперстной кишки;

—варикозное расширение вен пище­ вода и кардии;

—синдром Мэллори—Вейса;

—геморрагический гастрит;

—злокачественные и доброкачествен­ ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;

рит, пенетрирующая язва, острый холеци­ стит и печеночная колика, гепатит, острая

печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);

—гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­ редине менструального цикла);

—почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­ рит, острый гидронефроз).

5.Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:

—сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);

—плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);

—урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);

-— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);

—поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­ лит, травма), истерия;

—повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);

—прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейкемические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).

В первичное обследование больного входят следующие методы. Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное),

локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура,

242

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­ струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­ покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­ лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показа­ тель шока — 1,5.

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ ровочно уменьшен на 30 %; при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­ толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень­ шается на 70 %.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­ мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму­ лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу­ дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­ болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­ мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­ гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­ птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено­ скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­ мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным

введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­ нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­ шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через неболь­ шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине рас­ стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени­ ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со­ держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю­ чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмото­ ракс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем вы­ брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг­ ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе­ вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.

Предоперационная подготовка

Взависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­ товка варьирует по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­ женные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нару­ шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на вос­ паление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений. Больной может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме.

Вприемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­ док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­ пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД

244

достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ ного венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имею­ щихся нарушений. Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ ным лабораторным контролем.

Введение антибиотиков для больных с перфорацией органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30—40 мин до начала оператив­ ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­ пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­ том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции и восполнение крови производят одновременно при оператив­ ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

9.3. Травмы живота

Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапаро­ скопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопиче­ ской аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточне­ нием диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, напри­ мер удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, ос­ тановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешатель­ ства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей­ ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблю­ дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­ сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­ рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу­ дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито­ нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­ рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло-

245

кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­ шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево­ го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска­ ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют­ ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­ воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гематокрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­ даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос­ ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внутрибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично­ сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре­ ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап­ паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага­ лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе­ реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще­ нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю­ шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза "перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги­ поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиографическое исследование.

246

9.4. Заболевания брюшной стенки

Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ­ ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незаращении желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли- зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При н е з а р а щ е н и и м о ч е в о г о п р о т о к а в области пупка образу­ ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточного и моче­ вого протоков, так как отде­ ляющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отторжения пуповины.

247

9.5. Опухоли брюшной стенки

Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные.

В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, при которых нередко образуются грыжи белой линии жи­ вота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюш­ ной стенки. Чтобы отличать опухоль, исходящую из тканей брюшной стен­ ки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо пальпиро­ вать живот при напряженной брюшной стенке. Для этого больному предла­ гают приподнять голову и плечи — мышцы брюшной стенки напрягаются, опухоль, расположенная внутрибрюшинно, перестает пальпироваться, а опухоль брюшной стенки, наоборот, определяется более отчетливо.

Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными (мета­ стазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.).

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и про­ изводят послойное зашивание раны.

Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от­ верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюши­ ны; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости (рис. 10.1).

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной

248

полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор­ ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со­ держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Осо­ бенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущем­ ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те­ чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

10.1. Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3—4 % всего населения. По про­ исхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотро­ фии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожи­ лых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи пахо­ вые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, про­ межностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз­ расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз­ раста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максиму­ ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели­ чения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75 %), бедренные (8 %), пу­ почные (4 %), а также послеоперационные (12 %). Все прочие виды грыж составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен­ щин — бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред­ располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследствен­ ность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз­ ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова­ ние пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное сни­ жение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пе­ ресечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способ­ ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми­ ческого отверстия, появлению грыжевого выпячивания.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного дав­ ления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, за­ труднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, спо­ собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един­ ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка­ шель, запоры).

249