Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

жет стать причиной флегмо­ ны шеи, медиастинита, сеп­ сиса. Регургитация и аспи­ рация содержимого дивер­ тикула приводят к хрониче­ ским бронхитам, повтор­ ным пневмониям, абсцес­ сам легких.

Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружаю­ щих тканей мешка диверти­ кула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus (рис. 7.6). Перед операцией в пищевод вводят толстый

зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивер­ тикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшиваю­ щего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предвари­ тельно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При диверти­ кулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и на­ кладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертику­ ла дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyn­ geus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В по­ следние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию че­ рез эндоскоп.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве слу­ чаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентге­ нологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводнотрахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эро­ зия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пище­ вода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъеди­ нения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давле­ ния в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном от­ деле пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повы­ шением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пи-

210

щеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетают­ ся с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бес­ симптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пище­ водного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, реф- люкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом ис­ следовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левосторон­ него торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить при­ чины повышения давления в пищеводе. Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула произво­ дят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.

7.9.Опухоли пищевода

7.9.1.Доброкачественные опухоли и кисты

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко.

Патологоанатомическая картина. Опухоли по отношению к стенке пи­ щевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные — в нижних двух третях его.

По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Наиболее часто встречается лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон. Второе по частоте место занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостен­ ные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты со­ стоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана мерцательным эпителием при бронхогенной кисте и цилиндрическим или плоскоклеточным — при энтерогенной. Ретенционные кисты располагаются в подслизистой основе пи­ щевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли и кис­ ты пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и об­ наруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия.

Рис. 7.7. Доброкачественные опухоли пищевода. Рентгено­ грамма.

При интрамуральных опухолях, циркулярно ох­ ватывающих пищевод, дисфагия может носить по­ стоянный характер, иногда больные отмечают бо­ ли, ощущение давления или переполнения за гру­ диной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизи­ стой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать ка­ шель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в об­ ласти сердца, аритмия и другие расстройства. Воз­ можно злокачественное перерождение доброкаче­ ственных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищево­ да ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологиче­ ского исследования и эзофагоскопии. Для добро­ качественных опухолей пищевода характерны сле­ дующие рентгенологические признаки (рис. 7.7): четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эла­ стичности стенок в области дефекта, четкий угол

между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачествен­ ными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения ха­ рактера образования, его локализации и протяженности, состояния слизи­ стой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизи­ стой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей явля­ ется хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструмен­ тов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамуральные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без по­ вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

7.9.2. Злокачественные опухоли

7.9.2.1. Рак

Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др.) приходится около 1 %.

212

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в нашей стране — шестое по частоте заболевание, встречающееся в большинстве случаев у мужчин в возрасте 50—60 лет. Смертность от рака пищевода составляет 6,4 на 100 000 жителей.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира, что объясняется своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления), геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез. В развитии рака большую роль играет хрониче­ ское воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механическо­ го, термического или химического раздражения. Риск развития рака суще­ ственно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами.

Предраковым заболеванием считают синдром Пламмера—Винсона (сидеропенический синдром), который развивается преимущественно у жен­ щин старше 40 лет, страдающих железодефицитной анемией. Возникает ат­ рофия слизистых оболочек ротовой полости, глоссит, ногти становятся лом­ кими, ложкообразными. Причиной дисфагии обычно является перемычка в шейном отделе пищевода, хотя нельзя исключить нарушение сократитель­ ной способности мышц. Для лечения применяют дилатацию пищевода бу­ жами и коррекцию питания с учетом выявленных дефицитов.

Патологоанатомическая картина. Рак пищевода развивается чаще в мес­ тах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации тра­ хеи, над нижним пищеводным сфинктером. Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %), шейный и верхнегрудной (10 %).

Различают три основные формы рака пищевода: экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма). Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60 %, имеют экзофитный рост, пред­ ставлены разрастаниями, похожими на цветную капусту. Опухоль легко травмируется, распадается и кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

Язвенные (эндофитные) формы рака пищевода в начальной стадии пред­ ставляют узелки в толще слизистой оболочки, быстро изъязвляющиеся. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Местному распро­ странению рака благоприятствует отсутствие у пищевода серозной оболоч­ ки. В стенке пищевода на протяжении 5—6 см от края опухоли часто разви­ вается раковый лимфангит.

Инфильтративные (склерозирующие) формы рака пищевода составляют около 10—15 %. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, она захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, возникает перифокальное воспаление.

Супрастенотическое расширение пищевода при раке редко бывает зна­ чительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного

213

прорастания в окружающие ткани лимфогенного и гематогенного метастазирования. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опу­ холи в соседние органы с образованием свища между пищеводом и трахеей или бронхом, развитием нагноительных процессов в легких и плевре. При прорастании опухоли в аорту может возникать смертельное кровотечение.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пи­ щевода может распространяться на 10—15 см от видимой границы опухоли. В связи с этим при резекции пищевода ткань его по линии разреза должна подвергаться срочному гистологическому исследованию. Раковый лимфан­ гит чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.

Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфа­ тические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы по ходу чревного ствола и его ветвей. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать и в лимфатические узлы в области кардии, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной по­ лости и забрюшинного пространства для того, чтобы произвести лимфаденэктомию узлов вокруг чревного ствола и кардии, определить операбельность. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других органах.

Гематогенное распространение рака происходит в поздней стадии забо­ левания, когда рак из местного заболевания превращается в системное.

В подавляющем большинстве случаев рак пищевода бывает плоскокле­ точным. Реже (8—10 %) встречаются аденокарциномы, преимущественно при пищеводе Баррета. Аденокарциномы растут также из эктопированной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имею­ щихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак.

Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистой основы. Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции. Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­ лов.

214

Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его про­ света опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пи­ щевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при прогла­ тывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощуща­ ют как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В даль­ нейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода, связанное с распадом опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, появляющиеся при проглатывании твердой пищи.

Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружаю­ щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23 % больных) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. При раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии, развивается усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, про­ грессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и инток­ сикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера. При прорастании опухоли в трахею и бронхи возникают пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищи, проявляющиеся кашлем при приеме жидкости, аспирационной пневмонией, абсцессом или гангреной легкого. Вследствие перехода инфекционного процесса с пище­ вода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, пе­ рикардит.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода. Рак в е р х н е г р у д н о г о и ш е й н о г о о т д е л о в пищевода протека­

ет особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симпто­ мы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дис­ фагия, приступы асфиксии.

При р а к е с р е д н е г р у д н о г о отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опу­ холи в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­ ческий нервы, позвоночник и др.).

Р а к н и ж н е г р у д н о г о отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое ис­ следование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения.

216

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взве­ сью бария выявляет опухоль, ее лока­ лизацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в лег­ ких и плевральных полостях. Харак­ терные симптомы рака — дефект на­ полнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престенотическое расширение пищевода (рис. 7.8).

Для определения границ распро­ странения опухоли на соседние орга­ ны применяют компьютерную томо­ графию.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии или боли при прохождении пищи не по­ зволяет исключить рак пищевода. Диагноз уточняют с помощью эндо­ скопического исследования с при­ цельной биопсией и последующим морфологическим исследованием по­ лученного материала. Очень ценную информацию при раннем раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не толь­

ко выявить опухоль, но и определить глубину проникновения ее в стенку пищевода. Эзофагоскопия показана во всех случаях при подозрении на рак пищевода. Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесова­ тый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригид­ ность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзо­ фагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугри­ стая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кро­ воточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одно­ стороннее сужение просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при эк­ зофитных опухолях, труднее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В сомнительных случаях биопсию сле­ дует повторить.

Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые су­ жения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­ фатическими узлами, заполненным большим дивертикулом. Рентгенологи­ ческим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже зна­ чительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дис­ фагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика.

217

Сдавление и нарушение проходимости пищевода могут быть обусловле­ ны фиброзным медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средосте­ ния), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфати­ ческих узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест опухоли повышает точность диагностики до 90 %.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищево­ да, эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при возможности провести инструмент через суженный участок пищевода, ком­ пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис­ следование печени, по показаниям — медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наи­ более радикальным из имеющихся методов лечения рака.

П о к а з а н и я к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­ на при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­ холи в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­ кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оператив­ ные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли.

ство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возмож­ ность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­ ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желуд­ ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводножелудочным анастомозом (рис. 7.9).

При л о к а л и з а ц и и рака в с р е д н е г р у д н о м отделе произ­ водят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно тора­ кальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­ можность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и регио­ нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позво­ ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным же­ лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis) (рис. 7.10)

Недостатком чресплевральных доступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне ана­ стомоза, рефлюкс-эзофагит.

В течение последних 20 лет предпочитают производить трансгиатальную резекцию пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии (рис. 7.11). Независимо от уровня поражения пищевод удаляют полностью. Для пластики пищевода используют трубку, выкроенную из большой кри­ визны мобилизованного желудка, или весь желудок, который выводится на шею через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся ча­ стью шейного отдела пищевода. Разрезы делают на шее, кпереди от m.ster-

218

Рис. 7.9. Одномоментная резекция нижней трети пищевода и кардии с эзофагопластикой.

а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода и желудка; в — наложение эзофагогастроанастомоза.