Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

Рентгенологически выявляется расширение тени средостения, чаще бо­ лее выраженное с одной стороны; контуры тени полициклические, что ука­ зывает на увеличение лимфатических узлов. Важную роль в уточнении ди­ агноза играют компьютерная томография, медиастиноскопия с биопсией и ангиографическое исследование.

2. М и л и а р н а я ф о р м а характеризуется отсутствием выявляемого первичного очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине напоминает милиарный туберкулез легких. Диагноз может быть по­ ставлен при цитологическом исследовании мокроты, при торакоскопии с биопсией ткани легкого.

Дифференциальная диагностика. Различные формы рака легких следует дифференцировать от воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей и кист легких, а также от метастазов опухолей другой локали­ зации.

Центральный рак легкого отличается от хронической пневмонии повтор­ ными и частыми обострениями, легко поддающимися терапии, наличием инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружением в мокроте атипических клеток, признаками опухолевого поражения бронхов, выявляемыми при бронхоскопии. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка измененной стенки бронха или скарификата его слизистой оболочки.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при био­ псии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доб­ рокачественную центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами лег­ кого.

При т у б е р к у л е м е до ее распада и прорыва содержимого в бронх, ко­ гда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть про­ веден только на основании пункционной биопсии образования в легком. Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная лока­ лизация образования в кортикальных отделах легкого, неоднородность те­ ни, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Последнее объяс­ няется наличием различных полиморфологических компонентов в туберку­ леме (от экссудативной пневмонии до обезызвествленного казеоза).

Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е опухоли легких отличаются очень медлен­ ным ростом и четкими контурами тени на рентгенограммах. Окончатель­ ный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.

Б р о н х о г е н н ы е к и с т ы имеют округлую форму, гомогенную струк­ туру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и про­ рыве содержимого кисты в бронх образуется полость, содержащая воздух и жидкость с горизонтальным уровнем, как при абсцессе легкого.

Э х и н о к о к к о в ы е к и с т ы дифференцируют от периферической кар­ циномы на основании данных анамнеза, особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных теней в легком с ров­ ными контурами, наличие симптома отслоения, феномена субкапсулярного контрастирования), положительной реакции — латекс-агглютинации или иммуноферментного анализа.

При л и мфо гра нул е м атозе у з л о в с р е д о с т е н и я нередко уве­ личены и другие группы лимфатических узлов. Пункция узла и обнаруже­ ние клеток Березовского—Штернберга подтверждают диагноз лимфограну-

1 7 Л

лематоза и помогают дифференцировать от него перибронхиально расту­ щий узловой рак корня легкого. Диагноз может быть уточнен также при медиастиноскопии с биопсией одного из пораженных лимфатических узлов. Иногда возникает необходимость провести дифференциальный диагноз ме­ жду раком легких и опухолью средостения. Для этого применяют компью­ терную томографию (см. "Средостение") и биопсию.

При м е т а с т а з а х в л е г к и е рака других органов дифференциаль­ ная диагностика затруднена. Метастатические опухоли в легких имеют ок­ руглую форму. Они могут быть одиночными и множественными. Диагноз подтверждается при обнаружении первичной опухоли и получении резуль­ татов биопсии.

Лечение. Основным наиболее надежным методом лечения рака легких яв­ ляется хирургический. В зависимости от стадии и обширности поражения' легкого удаляют, произведя торакотомию, одну или две доли (лобэктомия, билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют все легкое (пульмонэктомия) вместе с регионарными лимфатическими узлами. В последние годы при ранней стадии рака различные операции на легких, включая лобэктомию и билобэктомию, проводят без торакотомии с помо­ щью видеоторакоскопической техники. Преимущество этих операций за­ ключается в меньшей травматичное™, сокращении периода реабилитации и числа осложнений.

Показаниями к операции являются хорошо отграниченные опухоли I— III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При опреде­ лении показаний к операции следует учитывать общее состояние больных, удовлетворительную функцию легких и сердечно-сосудистой системы, воз­ раст пациента, его возможность перенести тяжелое вмешательство. Хирур­ гическое лечение дает хорошие результаты при I—II стадии, когда патоло­ гический процесс не вышел за пределы доли легкого и регионарные лимфа­ тические узлы могут быть удалены. Пятилетняя выживаемость при опера­ тивном лечении в I стадии достигает 85—90 %, во II стадии около 60 %

Среди больных раком легких, направляемых в клинику для оперативного лечения, только 30—40 % являются операбельными. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I—II стадии заболевания.

Одиночные и даже множественные метастазы рака толстой кишки в лег­ кие в настоящее время успешно оперируют (энуклеация метастаза, сегмен­ тарная резекция легкого, лобэктомия), если удален первичный очаг в ки­ шечнике. Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов составляет 10-30 %.

Противопоказаниями к операции на легких являются тяжелое общее со­ стояние больного, грубые нарушения функции легких и сердечно-сосуди­ стой системы, невозможность радикального удаления опухоли, наличие от­ даленных метастазов и карциноматоза плевры, возраст старше 75 лет (отно­ сительное противопоказание), не поддающиеся коррекции сопутствующие и фоновые заболевания (сердечная недостаточность, выраженные измене­ ния функции печени и почек).

При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличивается выброс раковых клеток в сосудистое русло и лимфатические пути, что не­ редко приводит к их гематогенной и лимфогенной диссеминации. Для про­ филактики метастазирования целесообразно в самом начале операции пере­ вязывать вены, несущие кровь от пораженных отделов легкого, а также во время и после операции вводить цитостатические средства, снижающие биологическую активность раковых клеток.

171

Профилактика имплантационного метастазирования заключается в тща­ тельной санации бронхиального дерева во время операции через интубационную трубку, тщательном удалении регионарных увеличенных лимфатиче­ ских узлов, а также в промывании (в конце операции) плевральной полости раствором цитостатика.

При лечении неоперабельных больных и в послеоперационном периоде используют лучевую терапию. Рекомендуемая суммарная доза лучевого воз­ действия на очаг составляет 60—70 Гр (6000—7000 рад). Нередко применяют комбинированное лечение по схеме: операция — лучевая терапия — химио­ терапия. Последние два вида лечения используют при неоперабельных фор­ мах рака. Следует учитывать, что плоскоклеточные раки малочувствительны к лучевой терапии.

Ф о т о д и н а м и ч е с к а я т е р а п и я находится в стадии клинических испытаний. Сущность метода заключается в способности раковых клеток накапливать фотосенсибилизатор (фотофрин и его аналоги, изготовленные на основе гематопорфирина, фотосенс, аласенс и др.). При облучении опу­ холи, накопившей фотосенсибилизатор, лучом лазера определенной длины волны в клетках появляются активные радикалы, разрушающие раковые клетки. Параллельно с этим возникает тромбоз мелких сосудов, питающих опухоль, ограниченный глубиной проникновения луча лазера, что приводит к некрозу ткани опухоли. Предварительные данные показывают, что при ра­ ке I стадии можно добиться полного исчезновения опухоли. При II—III ста­ дии наступает некроз поверхностных слоев опухоли. При повторных облу­ чениях происходит частичное разрушение опухолевой ткани в бронхе, что способствует восстановлению проходимости бронха, уменьшению воспали­ тельных изменений в невентилируемых участках легкого. Эту методику це­ лесообразно использовать как для предоперационной подготовки, так и для паллиативного лечения.

Послеоперационная летальность при лобэктомии составляет 3—5 %, при пульмонэктомии — до 10 %.

Прогноз. После установления диагноза больные без последующего ле­ чения живут примерно 1 год. После радикальной операции прогноз опре­ деляется стадией заболевания и гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты хирургического лечения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным раком. При дифференциро­ ванных формах рака после операций, произведенных в I стадии заболева­ ния, пятилетняя выживаемость достигает 85—90 %, при II — 60 %. По от­ ношению ко всем диагностированным (а не только оперированным) опухолям этого вида пятилетняя выживаемость составляет около 8 %. Та­ ким образом, прогноз при раке легкого неблагоприятный.

Профилактика. Предупреждение развития рака легких требует более энергичной борьбы с курением, в том числе пассивным, когда некурящие вдыхают дым от сигарет в накуренных помещениях (некурящие жены муж­ чин, злоупотребляющих курением табака, заболевают раком легкого в 2 раза чаще, чем жены некурящих мужей). Большое значение имеют мероприятия по поддержанию чистоты воздуха в городских районах с оживленным авто­ мобильным движением, установка фильтров, улавливающих дым промыш­ ленных предприятий, устранение запыленности воздуха и улучшение вен­ тиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих ас­ бест, лаки, горюче-смазочные материалы. Большое значение в предупреж­ дении развития рака легких придается профилактической работе с лицами, относящимися к группам риска (больные хроническими пневмониями, ку­ рящие старше 45 лет, лица, работающие на вредных для здоровья предпри-

172

ятиях, и т. д.). Они должны находиться под постоянным врачебным наблю­ дением (рентгенологическое исследование, цитологическое исследование мокроты).

6.5.Плевра

6.5.1Травматические повреждения

Плевра повреждается как при закрытой травме грудной клетки, так и при проникающих ранениях. Травма может сопровождаться одновременным повреждением грудной стенки, легкого и других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс), накоплением транссудата (гидроторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс).

6.5.1.1. Пневмоторакс

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (венти­ лируемой) поверхности. В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадает­ ся не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют за­ крытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пнев­ моторакс.

1. Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмо­ сферой.

2. Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообща­ ется с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь). Давление в плев­ ральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое па­ радоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При вы­ дохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, не­ сколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшее­ ся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает при дыхании движения, об­ ратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недос­ таточность, респираторная гипоксия, шок. Нередко возникает "флотация" средостения, т. е. смещение его то в больную, то в здоровую сторону при ка­ ждом вдохе и выдохе. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.

173

Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огне­ стрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются вы­ сокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезнове­ ние дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие ле­ гочного рисунка на периферии.

Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддер­ жанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболива­ ние, восстановление кровопотери введением различных средств.

В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапли­ вающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновре­ менном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здо­ ровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.

При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцес­ са, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с по­ стоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцераль­ ная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может сра­ стись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для изле­ чения основного заболевания легкого используют принятые как консерва­ тивные, так и оперативные методы.

Наиболее тяжелой и трудной формой пневмоторакса для диагностики и лечения является клапанный пневмоторакс. К л а п а н н ы й п н е в м о т о ­ р а к с является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выхо­ дит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каж­ дом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.

В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через "клапан" накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давле­ ние (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид кла­ панного пневмоторакса называют н а п р я ж е н н ы м (рис. 6.15). Когда дав­ ление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.

174

Рис. 6.15. Механизм развития напряженного пневмоторакса при прорыве кисты или абс­ цесса легкого в плевральную полость.

а — фаза вдоха; б — фаза выдоха.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межре­ берных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, арит­ мия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхатель­ ных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом ис­ следовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижаю­ щей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для рас­ правления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличе­ ния вентилируемой поверхности.

Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответ­ ствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вме­ шательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способ­ ствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.

Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. Спон­ танный пневмоторакс обычно является закрытым. Однако в случае образо­ вания клапанного механизма при разорвавшейся кисте или булле он стано­ вится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстрой-

175

ства дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.

Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают ка- ких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15 % ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса как по данным физикального исследования, так и по рентгенологической картине.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции.

При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой ре­ зекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры про­ изводят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.

Гемоторакс. Причинами возникновения гемоторакса могут быть травма, ятрогенные повреждения после пункции подключичной вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист (при буллезной эмфиземе) или аневризмы аорты.

Лечение. При травматическом и ятрогенном гемотораксе проводят пункцию с последующим дренированием плевральной полости и постоян­ ной аспирацией содержимого. При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия для окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков, чтобы предупредить образование мас­ сивных шварт. При наличии видеоторакоскопической техники диагности­ ка характера повреждения легкого и оперативное вмешательство могут быть выполнены через торакоскоп.

Хилоторакс. При повреждениях и заболеваниях грудного протока воз­ никает хилоторакс. Проток может быть ранен при переломе позвоночни­ ка, открытой или закрытой травме живота и груди, поврежден во время операции. Возможен спонтанный разрыв грудного протока при наруше­ нии оттока лимфы вследствие обтурации протока опухолью, туберкулез­ ным процессом, тромбозом вены у места впадения протока в венозный угол на шее.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы хилоторакса аналогичны тем, которые наблюдаются при скоплении жидкости в плевральной полос­ ти. При пункции плевральной полости обнаруживают молочно-белую жид­ кость, типичную для хилоторакса, в которой содержится много жира, лим­ фоцитов (до 40 000 в 1 мл). Для подтверждения характера взятой из плев­ ральной полости жидкости проводят пробу с судановыми красителями — положительная проба подтверждает наличие хилезной жидкости.

Лечение. Для удаления скапливающейся в плевральной полости хилезной жидкости проводят пункцию и дренирование плевральной полости в наде-

176

жде на склеивание и заживление дефекта в грудном протоке. С целью уменьшения лимфообразования, происходящего при приеме пищи, показа­ но парентеральное питание. При неэффективности этого вида лечения в те­ чение 1—2 нед производят торакотомию и перевязку грудного протока.

6.5.2. Воспалительные заболевания плевры

Воспаление париетальной и висцеральной плевры, сопровождающееся накоплением серозного или гнойного экссудата в плевральной полости принято называть экссудативным плевритом. Плевриты могут быть асепти­ ческими или инфекционными, т. е. гнойными. Строго говоря, плеврит не является самостоятельным заболеванием. Его следует рассматривать как па­ тологическое состояние плевры, осложняющее процессы в легком (инфаркт легкого, пневмония, кровоизлияние в плевральную полость в результате травмы, карциноматоз плевры при раке легких, мезотелиомы плевры, мета­ стазов из других органов) и в поддиафрагмальном пространстве (при остром панкреатите в результате проникновения в плевральную полость агрессив­ ных ферментов поджелудочной железы, а также при гнойных процессах в поддиафрагмальном пространстве).

Плеврит может быть также проявлением общих (системных) заболева­ ний, протекающих без поражения тканей, соприкасающихся с плеврой. Он часто определяет особенность течения и тяжесть основного заболевания, требует принятия специальных лечебных мер, поэтому заслуживает специ­ ального рассмотрения

6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит

Накопление экссудата в плевральной полости, как правило, является следствием повышения проницаемости кровеносных и лимфатических ка­ пилляров в ответ на воспаление в поверхностных слоях паренхимы легкого различной природы, а также в ответ на острые патологические процессы в брюшной полости (острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс). Экссудативная реакция плевры наблюдается также при инфекционно-аллерги- ческих заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит), коллагенозах (сис­ темная красная волчанка, узелковый периартериит), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), недос­ таточности кровообращения, уремии, карциноматозе.

В зависимости от характера патологического процесса, вызвавшего плев­ рит, и темпа его развития выделяют сухой (фибринозный) плеврит, когда между листками плевры выпота еще нет; экссудативный (асептический) и гнойный плеврит (эмпиема плевральной полости).

Накоплению экссудата в плевральной полости способствует гиперемия плевральных листков, значительное повышение проницаемости капилляров в сочетании со снижением резорбции жидкости вследствие отека плевры, блокады лимфатических путей оттока. В начале заболевания экссудат обыч­ но не содержит микроорганизмов, при асептическом плеврите бывает се­ розным (гидроторакс) или серозно-фибринозным. При скоплении неболь­ шого количества жидкости в плевральной полости она располагается пре­ имущественно над диафрагмой в плеврокостальном синусе. Если количест­ во экссудата достаточно велико, то он располагается по линии Дамуазо, от­ тесняя нижнюю долю легкого к средостению. Если экссудат заполняет всю

плевральную полость, то он плащевидно окутывает все легкое, оттесняя его к средостению.

Плевра при асептическом экссудативном плеврите гиперемирована, отечна, местами покрыта фибрином. Иногда наступает сращение плевраль­ ных листков по границе экссудата, в результате возникает осумкованный плеврит, локализующийся в нижних отделах плевральной полости.

Асептические экссудативные плевриты могут превращаться в инфекци­ онные (гнойные). Инфекция проникает в плевральную полость преимуще­ ственно по лимфатическим путям при воспалительных процессах в легких (пневмония, абсцесс или гангрена легких) или в брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, перитонит, панкреатит). Асептический плеврит ста­ новится гнойным. Название "гнойный плеврит" по существу не отличается от принятого в хирургической практике термина "эмпиема плевры" и будет рассмотрен отдельно.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы плеврита: боли в боку, нарушение дыхания (диспноэ), кашель, повышение температуры, слабость.

Жалобы на боль в боку наиболее выражены при сухом плеврите. Трение воспаленных плевральных листков отчетливо слышно при аускультации. Шум трения плевры напоминает скрип снега. При глубоком дыхании боли и шум трения плевры усиливаются. Иногда боль иррадиирует по ходу во­ влеченных в процесс нервов (например, боль в надплечье при раздражении диафрагмального нерва или боль в животе и даже некоторое напряжение мышц живота при поражении диафрагмы воспалительным процессом). По мере накопления экссудата боль ослабевает; на первый план выходят уме­ ренная боль в боку, одышка, кашель, слабость.

Скопление экссудата в плевральной полости обнаруживается при пер­ куссии — укорочение перкуторного звука над областью скопления жидко­ сти по линии Дамуазо, при аускультации — ослабление дыхательных шу­ мов, ослаблено голосовое дрожание. Рентгенологически и особенно при КТ выявляют затемнение в зоне скопления жидкости.

Для выяснения характера экссудата необходима плевральная пункция. Жидкость, полученная во время пункции, может быть расценена как экссу­ дат, если содержание белка в ней выше 30 г/л, а рН менее 7,3. Если содер­ жание белка в полученной жидкости ниже 30 г/л, а рН более 7,3, тогда жид­ кость представляет собой транссудат, характерный для сердечной недоста­ точности и ряда других заболеваний. Обнаружение в экссудате бактерий свидетельствует о переходе асептического плеврита в гнойный, в эмпиему.

При тщательном исследовании органов грудной и брюшной полости можно выявить патологический процесс, послуживший причиной возник­ новения экссудативного плеврита. Наиболее информативным методом яв­ ляется компьютерная томография и полипозиционное рентгенологическое исследование, включая снимки в положении на больном боку. При свобод­ ном смещении жидкости вдоль всего края грудной стенки осумкование плеврального экссудата можно исключить.

Лечение. Основным принципом лечения является удаление скопившейся жидкости из плевральной полости и расправление поджатого экссудатом легкого, а также лечение основного патологического процесса, вызвавшего экссудативную реакцию плевры. Решающее значение имеет пункция плев­ ральной полости, преследующая две цели: 1) выяснение характера экссудата (серозная жидкость или гной); 2) удаление экссудата (уменьшение давления в плевральной полости), для того чтобы расправить легкое и улучшить ды­ хание.

178

Полученный экссудат подвергают бактериологическому и цитологиче­ скому исследованию. Плевральные пункции периодически повторяют, со­ четая их с антибиотикотерапией (при инфекционной природе выпота). Дальнейшие лечебные мероприятия проводят в соответствии с выявленным основным заболеванием, вызвавшим плеврит.

6.5.2.2. Острая эмпиема плевры

Со времен Гиппократа скопление гнойного экссудата в анатомически предуготованной полости называют эмпиемой (например, эмпиема желчно­ го пузыря, эмпиема полости сустава). Эмпиему плевры иногда называют гнойным плевритом, так как причины их возникновения и механизм разви­ тия практически идентичные. Тот и другой термин не совсем точно отража­ ют сущность заболевания, так как эмпиема плевры и различные формы экссудативных плевритов фактически являются осложнением других заболева­ ний (гнойные заболевания легких и органов брюшной полости). Почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными про­ цессами в легких (на фоне острой пневмонии 5 %, абсцесса легкого 9— 11 %, при гангрене легкого 80—95 %). Бурное развитие эмпиемы наблюда­ ется при прорыве в плевральную полость абсцесса или гангрены легкого.

Вначальной стадии формирования эмпиемы значительная часть экссу­ дата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупо­ риваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной по­ лости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Воспалительный процесс свя­ зан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофа­ ги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. При этом значительно увеличивается концентрация этих ме­ диаторов воспаления в крови. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. Из факторов защиты организма интерлейкины и другие медиаторы воспаления превращаются в факторы агрессии, фактор дальней­ шего разрушения тканей воспалительным процессом. В связи с этим воспа­ лительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закон­ читься полиорганной недостаточностью и сепсисом. Задача врача заключа­ ется в том, чтобы адекватными лечебными мероприятиями не допустить ги­ перактивацию клеток, выделяющих интерлейкины, активные радикалы, фактор агрегации тромбоцитов и другие медиаторы воспаления. Это позво­ лит предотвратить переход обычной, контролируемой реакции организма на воспаление в неконтролируемую системную реакцию, чреватую развитием сепсиса.

Втех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки, происхо­ дит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина. Экссудативная фаза со временем переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, которые превращаются в соединительную ткань и образуют плотные швар­ ты (спайки). Образование спаек в известной мере благоприятный признак, так как спайки способствуют отграничению воспалительного процесса и да­ же облитерации плевральной полости.

Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление посте-