Khirurgicheskie_bolezni_Kuzin_M_I

узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдо­ минальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатиче­ ские узлы. После удаления пищевода, низведенного до пищеводного отвер­ стия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, или толстой кишкой (см. рис. 7.10). Трансплантат через заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза.

При этом типе операции нет необходимости в травматичной торакотомии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень­ шается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой опе­ рации составляет 5 %. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза и достигает у некоторых хирургов 27 %. Следует заметить, что выживае­ мость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток опухо­ ли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величи­ ны кровопотери во время операции.

Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека (рис. 7.13) раньше при­ меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правосто­ роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки.

220

Рис. 7.13. Многоэтапная операция Добромыслова—Торека и создание искусственного пище­ вода из толстой кишки.

а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода; в — выкраивание трансплантата из толстой кишки; г — эзофагопластика.

221

Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.

Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60 % под­ вергаются оперативному вмешательству и только у 30—40 % удается выпол­ нить резекцию пищевода.

Л е т а л ь н о с т ь после операций на пищеводе колеблется в пределах 3— 15 %. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36 %), пневмония (37 %), крово­ течение (9 %), сепсис (6 %) и другие причины (12 %). При удалении пище­ вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла.

Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 %. В среднем продолжительность жизни оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость зависит от стадии рака. При II стадии она составляет 25 %, при III — только 6 %. Оперативное удаление опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дисфагию.

Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за­ ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выжи­ ваемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи­ рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при­ меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу­ чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз­ личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.

П р е д о п е р а ц и о н н о е о б л у ч е н и е проводят с целью уменьшения опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метаста­ зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого числа пациентов это удается. Примерно у 14 % опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3—4 раза, однако, как показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследо­ ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пя­ тилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без пред­ операционного облучения.

Х и м и о т е р а п и я . Для химиотерапии до операции и после нее исполь­ зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности пре­ доперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с резуль­ татами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предо­ перационная химиотерапия дала положительный результат у 47 %, позволи­ ла снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала ни­ какого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте­ рапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных.

Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе­ ред чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые

222

авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотерапевтических препаратов и способов их применения продолжаются. Возмож­ но, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследованиях изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лече­ ния рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме­ тодов пока не получено.

П р е д о п е р а ц и о н н а я х и м и о т е р а п и я в с о ч е т а н и и с облу ­ ч е н и е м не оказалась более эффективной по сравнению с только хирурги­ ческим методом лечения, хотя у 17 % больных к моменту операции опухоль исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резектабельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах больных были практически одинаковыми.

Х и м и о т е р а п и я в с о ч е т а н и и с о б л у ч е н и е м без х и р у р ­ г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а (см. схему) применяется редко, преиму­ щественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство невозможно. Более чем у 50 % больных удается получить положительный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациен­ ты по критериям TNM переходили в группу ТО. Некоторые из них могли быть оперированы.

Л у ч е в а я т е р а п и я без х и р у р г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80 % больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в раз­ мерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75 % больных. Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Бо­ лее чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходи­ мость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий (тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведе­ ние к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9 %.

Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому вмешательству оправдано, особенно при соответствующем отборе больных, так как к моменту выявления рака пищевода болезнь принимает системный характер, при котором локальное воздействие на опухоль становится мало­ эффективным. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным ме­ тодом улучшения качества жизни больных.

К п а л л и а т и в н ы м о п е р а ц и я м относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы­ ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­ зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль­ ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность которой не превышает 3—4 мес. Недостатком этих операций является вы­ сокая летальность (свыше 30 %) и большое число легочных осложнений.

И н т у б а ц и я ( э н д о п р о т е з и р о в а н и е , с т е н т ) пищевода произ-

223

водится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, ВильсонКук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни­ зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилатации пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи­ мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не­ обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Л а з е р н а я р е к а н а л и з а ц и я обтурированного опухолью пищевода проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба­ вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме­ шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10 %) наблюдалась пер­ форация пищевода.

224

Ф о т о д и н а м и ч е с к а я т е р а п и я — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­ сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз­ рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень­ шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра­ зование пишеводно-трахеальной фистулы.

Д и л а т а ц и я п и щ е в о д а бужами позволяет на некоторое время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе­ рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по­ тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро­ странение и рост опухоли и исходы лечения.

7.9.2.2. Саркома

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1 — 1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин (75 %).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообраз­ ны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево­ да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль­ ных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, ло­ кализующаяся в основном в средней и нижней третях его. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, ин­ фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла­ бость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

8.1. Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагно­ стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­ лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон­ ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено­ логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис­ кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

8.2. Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ­ водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль­ ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95 % случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни­ кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­ стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со­ четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­ птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­ дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемоили пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ ция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов­ ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха­ рактера травмы операцию начинают с лапароили торакотомии.

Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд­ ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполне­ ния желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальти­ ческие шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смеше­ ние тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследо­ вании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жид­ кости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой киш­ ки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и за­ темнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответст­ вующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют лока­ лизацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы­ павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во­ рот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произве­ сти торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определя­ ют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при ле­ восторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыже­ вой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завя­ зывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок вла­ галища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы уши­ вают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакаль­ ный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резе­ цируют. Дефект в диафрагме ушивают.

8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­ щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

Скользящие грыжи (рис. 8.2). При этом виде грыж кардиальный отдел

229